Tragische scènes van incidenten met massale slachtoffers (MCI’s) en het lijden van patiënten overspoelen momenteel de media en het collectieve geweten van Amerika. Regelmatige beelden van MCI’s, zoals de schietpartijen op Virginia Tech en Sandy Hook Elementary-scholen, de bomaanslagen op de Boston Marathon, aardbevingen, branden, overstromingen en tornado’s, paraderen door ons dagelijks leven.
Deze gebeurtenissen nemen vele vormen aan en zijn het gevolg van een overvloed aan katalysatoren. Ongeacht de aard van het incident, overal waar kogels of brokstukken vliegen, zullen burgers de schadelijke gevolgen van deze krachten dragen. Een rode draad die elke gebeurtenis verbindt waar massa’s mensen gewond of stervend liggen, zijn hulpverleners en paramedici die heldendaden verrichten om levens te redden en het lijden te beperken.
Hulpverleners ter plaatse bij een MCI beginnen plichtsgetrouw aan het schrijnende proces van het sorteren van de gewonden en het bepalen welke patiënten ze kunnen redden, welke patiënten ze moeten laten gaan en welke patiënten de plaats snel moeten verlaten op basis van hoge prioriteit.
Dit proces staat gezamenlijk bekend als triage. In dit artikel zal het meest gebruikelijke triagesysteem, bekend als de START-triagemethode, worden ontleed. Voorvallen waarbij START-triage werd toegepast in recente MCI’s zullen worden geanalyseerd om te bepalen hoe efficiënt, effectief en consistent het wordt uitgevoerd en er zal worden ingegaan op momenten waarop het personeel andere parameters en overwegingen moet gebruiken (zoals beschikbare middelen en ziekenhuismogelijkheden) om triage en patiëntendistributie op een optimale manier uit te voeren.
Elke patiënt op een MCI moet worden gelabeld of gemarkeerd op een opvallende manier die garandeert dat ze worden behandeld, vervoerd en correct worden geregistreerd en verantwoord. Foto met dank aan Laura Bunch/Cabarrus County EMS
MCI gedefinieerd
Een MCI wordt gedefinieerd aan de hand van de impact ervan op de hulpdiensten. Het kan gaan om een ongeluk met drie auto’s en vier patiënten in een landelijk gebied met beperkte middelen, of een ongeluk met een forensentrein in een stedelijk gebied met aanzienlijke noodhulpmiddelen. Het bruto aantal patiënten alleen is niet bepalend voor een MCI – de mate waarin de hulpdiensten overbelast zijn en de toestroom van patiënten moeten opvangen wel.
MCI’s worden verder gecategoriseerd op basis van de gevolgen die zij hebben voor de beschikbare middelen. Incidenten met een geringe impact zijn incidenten die kunnen worden afgehandeld met de beschikbare lokale middelen zonder dat hulp van buitenaf nodig is. Incidenten met een grote impact overweldigen de lokale middelen en vereisen hulp van buiten de onmiddellijke jurisdictie of geografische zone.
De laatste categorie verwijst naar een MCI die zo groot is dat regionale of federale middelen, meerdere commandolagen en een centrum voor noodoperaties nodig zijn en het vaak een langdurige gebeurtenis is. Dit staat bekend als een ramp/catastrofaal incident.1
Over de hele wereld gezien is het een ontmoedigende gedachte. Naar schatting worden jaarlijks 225 miljoen mensen getroffen door rampen.2 Bij elke MCI, ongeacht de mate van impact, zullen veel patiënten onmiddellijke triage en behandeling nodig hebben.
Zwaargewonden die ter plaatse agressief kunnen worden behandeld, kunnen worden getriagd naar prioriteitsniveau 2, zodat patiënten met prioriteit 1 de plaats van het incident eerder kunnen verlaten dan zij. Foto met dank aan Ron Tencati/Cabarrus County EMS
START Triage
Triage is afgeleid van het Franse woord trier, dat “sorteren” betekent. “3 Voortgekomen uit militaire situaties waarin honderden of duizenden soldaten gewond op het slagveld lagen, houdt dit proces in dat hulpverleners systematisch beoordelen en bepalen welke patiënten het meest gewond zijn en welke patiënten het minst gewond zijn.
Om de meeste hulp aan de meeste soldaten te kunnen bieden, begonnen militaire artsen met het vaststellen van methoden om patiënten te prioriteren, in de hoop ervoor te zorgen dat de zwaarst gewonden het eerst worden behandeld en dat degenen die geen hoop op redding hebben, geen kostbare middelen opslorpen in een vergeefse poging.
Het eerste gedocumenteerde gebruik van georganiseerde triage vond plaats tijdens de Napoleontische oorlogen.3 Dit proces is in de loop der eeuwen geëvolueerd, maar blijft een moeilijke handeling.
Om dit brutaal viscerale proces te vereenvoudigen, zijn er meerdere systemen voor het uitvoeren van triage bedacht. In de Verenigde Staten is het systeem dat bekend staat als “Simple Triage and Rapid Treatment,” of START, veruit het meest gebruikte systeem in EMS.1
Het START-systeem is ontworpen om hulpverleners te leiden bij de snelle beoordeling van het vermogen van slachtoffers om te lopen, hun mentale status, hemodynamische status en ademhalingsaandrijving binnen 60 seconden na contact.4
Op basis van de beoordeling die tijdens triage wordt uitgevoerd, worden patiënten vervolgens ingedeeld in een van de vier categorieën. (Zie figuur 1 hieronder.) De zwaarst gewonde patiënten, die de meeste zorg en het snelste vervoer van de plaats van het ongeval zullen krijgen, worden geclassificeerd als “onmiddellijk” en krijgen de kleurcode rood.
De tweede categorie is van toepassing op die patiënten die gewond zijn, maar van wie de toestand stabiel zal blijven zonder behandeld of vervoerd te worden totdat alle ernstiger patiënten behandeld zijn. Deze patiënten krijgen de kleur geel en de titel “Vertraagd.”
De derde categorie betreft de patiënten die lichte verwondingen hebben. Deze patiënten vertegenwoordigen vaak de “walking wounded” en worden geclassificeerd als “Minor” en krijgen de kleur groen. Ten slotte krijgen slachtoffers die tijdens het incident zijn gedood, of die zo ernstig gewond zijn dat ze met de beschikbare middelen onmogelijk kunnen worden gereanimeerd, de kleur zwart en worden ze “Overleden of Verwacht” genoemd.
Om de patiënt te kunnen volgen en opnieuw te beoordelen, krijgt elk slachtoffer dat wordt getrieerd een kleurcode of een ander gestandaardiseerd, identificeerbaar triagehulpmiddel dat fysiek op zijn persoon wordt aangebracht. De kleur van de triagetag of het triageapparaat komt overeen met de triagecategorie en varieert per fabrikant in bewoordingen (bijv. “Onmiddellijk” of “Prioriteit 1”).
Wetenschappelijke beperkingen
De START-methode is populair vanwege een aantal factoren. De methode wordt in de VS al sinds het begin van de jaren tachtig toegepast en wordt door bijna alle instanties gebruikt. Maar, verrassend genoeg, is het gebruik ervan gebaseerd op weinig wetenschappelijk bewijs of academische evaluatie.2,5
Het gebrek aan sluitend wetenschappelijk onderzoek naar een kritisch systeem dat wordt gebruikt in situaties met hoge stress vertegenwoordigt een belangrijke tekortkoming in de spoedeisende geneeskunde. In een recente studie concludeerden de auteurs: “Er is geen bestaande maatstaf om de nauwkeurigheid of geschiktheid van triagebeslissingen voor grootschalige slachtoffers te beoordelen, noch in de traumaliteratuur, noch in de literatuur over rampen. “6 Het is duidelijk dat het moeilijk is om een triagemethode te testen tijdens een werkelijke MCI.
Gepubliceerde literatuur is zeker niet de enige methode om de doeltreffendheid van het systeem te evalueren. Het is natuurlijk een systeem dat thans wordt toegepast en dagelijks ergens in de V.S. wordt gebruikt.
Een van de meest controleerbare methoden om het systeem systematisch te testen is het houden van rampenoefeningen. Het brandweerkorps van New York (FDNY) heeft in 2006 aan een dergelijke oefening deelgenomen. Het vastgestelde scenario voor de oefening betrof een treinbotsing met het vrijkomen van chemicaliën en brand als gevolg. Het FDNY EMS personeel triageerde vervolgens 130 patiënten-actoren waarbij een totale triage nauwkeurigheid van 78% werd bereikt.7 Succesvol bewijs van START triage in de praktijk in een geobserveerde setting lijkt zeker aan te geven dat het systeem een valide proces is.
Daarnaast moet men in overweging nemen dat elk triage systeem slechts zo goed is als de mens die de richtlijnen hanteert. Stress, paniek, slecht zicht, verwarring en onervarenheid zijn allemaal potentiële afleiders voor triagebeoefenaars.
MCI’s zijn vaak eenmalige gebeurtenissen en hulpverleners, paramedici of brandweerlieden hebben misschien nooit voldoende opleiding of ervaring om volledig voorbereid te zijn. In 2001 werd in de Annals of Emergency Medicine een artikel gepubliceerd waarin het vermogen van medici werd bestudeerd om patiënten die niet bij een ramp waren betrokken in een van de vier categorieën in te delen, om zo hun klinische beoordelingsvaardigheden te bestuderen. Uit de studie bleek dat de triagevaardigheden van paramedici niet voldeden aan de gangbare normen en er werd voorgesteld dat duidelijke triagerichtlijnen en -criteria van cruciaal belang zijn voor een succesvol triagesysteem.8
Een tourniquet kan je snel helpen om een patiënt als prioriteit 2 te triageren. Foto met dank aan Ron Tencati/Cabarrus County EMS
Patient Outcome & Transport
Plaatsing van triage labels op patiënten betekent niet het einde van het triage proces. Eenmaal getrieerd, volgt spoedbehandeling en vervoer naar het ziekenhuis in overeenstemming met de toegekende prioriteit. Uit een evaluatie van beschikbare studies blijkt echter: “”Er zijn geen gegevens die aantonen of het correct sorteren van patiënten in categorieën die door een bepaald triagesysteem zijn vastgesteld, leidt tot betere resultaten, hetzij voor een individuele patiënt, hetzij voor een groep patiënten als geheel.”5
Het lijkt moeilijk de verklaring te aanvaarden dat triage de overlevingskansen van patiënten niet lijkt te verbeteren, omdat er een manier moet zijn voor EMS om meerdere patiënten aan te pakken.
Dus de vraag is, kan START numeriek in verband worden gebracht met de verbetering van de resultaten voor patiënten? Het antwoord is “nee”, niet zonder goede communicatie met de ontvangende instelling en optimalisatie van het continuüm van zorg. EMS veld triage moet een continu proces zijn dat naadloos integreert in de grotere gezondheidszorg arena.
Een voorbeeld van deze stelling in actie blijkt uit de treinramp in 2005 in Los Angeles. Tijdens het incident werden 241 passagiers getrieerd. Hiervan waren er 11 met dodelijke afloop, 129 patiënten werden vervoerd, en de rest behoefde geen aandacht.9
EMS-eenheden vervoerden de meerderheid van de kritieke patiënten naar gemeenschapsziekenhuizen zonder volledig gebruik te maken van nabijgelegen traumacentra. In één studie werd verwarring over de START triage nomenclatuur verantwoordelijk gesteld voor de verkeerde verdeling van patiënten. De auteurs concludeerden dat de categorisering van patiënten als “vertraagd”, “onmiddellijk”, enz. tot verwarring leidde die uiteindelijk twijfels deed rijzen over het “nut en de nauwkeurigheid” van het triagesysteem.9
Dit geval zou meer beschrijvend kunnen zijn voor een storing in de communicatie tussen het EMS-systeem en het ziekenhuis dan dat het een inherente zwakte van het START-algoritme impliceert. Uit tegenstrijdig onderzoek, uitgevoerd met medische hulpteams bij rampen (DMAT) tijdens vier afzonderlijke inzetten, bleek dat “”een START-categorie met een hogere urgentie geassocieerd was met een grotere kans op overplaatsing naar een ziekenhuis en in dit opzicht een nuttig instrument kan blijven voor toekomstige DMAT-inzetten. “10 Verder onderzoek naar de interface tussen de hulpdiensten en het ziekenhuis, specifiek voor triageoperaties, is gerechtvaardigd.
Triage is een snelle, uitdagende en meedogenloze dans met leven en dood. Foto met dank aan Ron Tencati/Cabarrus County EMS
START bij MCI’s
Om te kunnen beoordelen of START effectief en consistent is, moeten we kijken naar academische en empirische gegevens in combinatie met persoonlijke verslagen.
In één studie analyseerden onderzoekers gegevens van een treinongeluk waarbij 163 getriageerde patiënten betrokken waren. Interessant is dat het rechtsgebied waar het incident plaatsvond, bezig was met een MCI-oefening toen de eigenlijke noodsituatie zich voordeed.2
Uit de analyse bleek dat “START zorgde voor aanvaardbare niveaus van onder-triage (100% rode gevoeligheid en 89% groene specificiteit), maar een aanzienlijke hoeveelheid over-triage omvatte. “2
In wezen identificeerde START alle kritieke patiënten correct als ten minste “onmiddellijk”; maar sommige van de geïdentificeerde patiënten waren eigenlijk niet zo ernstig. Dit is een probleem omdat de middelen beperkt zullen zijn en over-triage, hoewel vaak aangemoedigd in sommige EMS-systemen, kan leiden tot een tekort aan middelen voor kritieke patiënten.
Over-triage is te verkiezen boven onder-triage, wat uiteindelijk kan leiden tot de dood van de patiënt als gevolg van een gebrek aan aandacht, zorg en vervoer. Het rapport toonde echter een aanvaardbaar niveau van onder-triage aan, terwijl een frequentie van over-triage werd vastgesteld bij 79 van de 148 patiënten (53%).2
De schietpartij op Virginia Tech op 16 april 2007, waarbij een student 49 mensen doodschoot en er 32 doodde, is een voorbeeld van het juiste gebruik van START bij een actief schutter/MCI-incident.11 In een panelverslag over de gebeurtenis werd vastgesteld dat met behulp van START, de eerste tactische medici in staat waren om verwachtingsvolle patiënten correct te identificeren en dat de algehele triage geschikt was.12
Dit is een voorbeeld van hoe, met de juiste training en implementatie, het triagesysteem een basis biedt waarop hulpverleners in staat zijn om slachtoffers nauwkeurig te sorteren en te behandelen, waarbij tijdige zorg wordt geboden aan patiënten die te redden zijn.
Echter werd één probleem met de implementatie bij het incident aangetoond. Uit interviews met hulpverleners blijkt dat sommige patiënten wel een triagetag kregen, maar anderen niet, wat leidde tot verwarring over vervoerde patiënten.11
Het gebruik van triagetags is van vitaal belang voor de succesvolle uitvoering van het systeem en is afhankelijk van first responders om ervoor te zorgen dat ze worden geplaatst om het systeem te optimaliseren. Het onder-triage percentage bij Virginia Tech was 10%, met een overeenkomstig over-triage percentage van 69%. “13 Nogmaals, de ongelijkheid tussen de triage percentages zou gemakkelijk kunnen worden gelijkgesteld aan een ongelijkheid tussen de toewijzing van middelen.
Triage is een onvoorstelbare taak, in een chaotische situatie, maar toch moet iemand het methodische triage proces uitvoeren. Een persoonlijk perspectief voor de inherente moeilijkheid van EMS veld triage kan worden gevonden in de schietpartij op Rep. Gabrielle Giffords op 8 januari 2011, in Tucson, Ariz. In dit geval opende een eenzame schutter het vuur op een menigte die bijeen was gekomen voor een ontmoeting met Giffords.
Het daaropvolgende bloedbad doodde zes (waaronder een jong kind) en verwondde 13 anderen. In een interview verklaarde Tony Compagno, een van de eerste hulpverleners ter plaatse: “Veel mensen lagen op de grond. Ik kon zien dat ze nog leefden. Mensen waren een klein meisje aan het reanimeren. Mijn gedachten gingen weg. Ik begon te tellen en toen dacht ik, wat tel ik, gewonden of doden? “14
Bij dit incident heeft het gebrek aan gebruik en toepassing van triage labels de verwarring ter plaatse en in de ontvangende faciliteiten vergroot. Bovendien werden patiënten die duidelijk dood en niet te redden waren in dit snel verlopende MCI als “Rood” of “Onmiddellijk” getrieerd vanwege menselijke emotionele gehechtheid. Het 9-jarige meisje dat ter plaatse werd gereanimeerd, had als “overleden” moeten worden geclassificeerd. Compagno verklaarde echter: “Het kleine meisje, ik rekende haar als ‘Onmiddellijk’.Het presenteren van deze afwijkingen van de START-richtlijnen is niet bedoeld om de responders te bekritiseren of te veroordelen, maar eerder om te illustreren hoe moeilijk en dynamisch het triageproces kan zijn, en hoe de inherente menselijke elementen een belangrijke rol spelen die niet met onderzoek kan worden gekwantificeerd.14
START-afwijkingen
Het moet worden benadrukt dat de START-triagemethode een hulpmiddel is dat bedoeld is om responders een kader te bieden om een moeilijk proces te beginnen. Bovendien verschillen de algoritmen voor volwassenen van die voor kinderen, met name wat betreft de tolerantie van de ademhalingsfrequentie en de eerste reanimatiepogingen. Daarom moet triage worden beschouwd als een dynamisch proces waarin de categorie van een patiënt kan worden geüpgraded of gedegradeerd naarmate de presentatie en de scène zich ontwikkelen.
Zekere pathofysiologieën veranderen ook het proces. Brandwonden, bijvoorbeeld, passen niet netjes in START-categorieën. Een kritieke brandwond kan aanvankelijk als “vertraagd” worden geclassificeerd als er geen luchtweg bij betrokken is of als de pols en ademhaling niet buiten het juiste bereik liggen.
Massaal geweld/actieve schuttersinstanties kunnen ook een afwijking van de standaardtriageprocessen nodig maken, omdat beperkte patiëntenuitgang en middelen een vroege evacuatie nodig kunnen maken op basis van het vermogen om patiënten van een locatie te verplaatsen in plaats van op basis van hun triagecategorie.
U moet ook rekening houden met patiënten met speciale behoeften of chronische medische aandoeningen die de presentatie van een baseline patiënt kunnen veranderen, bijvoorbeeld dementie of niet-ambulante status.
Best practice analyse geeft aan dat MCI-scènes in eerste instantie kunnen worden beheerd met standaard START-toepassing, met secundaire triage en discretie van de zorgverlener als leidraad voor voortdurende triage en behandeling.
Conclusie
Triage is van nature een dynamisch en ambigu proces. MCI’s en chaotische reddingsscènes lenen zich niet voor het zorgvuldig verzamelen van gegevens. Wetenschappelijk bewijs over triagesystemen en alternatieve strategieën ontbreekt. Verder onderzoek naar triagesystemen zou de praktijk van de rampenbestrijding verrijken.
Gemeenschappelijke kenmerken bij MCI’s bleken relevant te zijn. Bij elke onderzochte gebeurtenis werd het labelen van patiënten die “wandelende gewonden” waren als zeer nauwkeurig en effectief beoordeeld bij het verwijderen van deze slachtoffers uit het triage continuüm. Het EMS personeel identificeerde ook consequent de kritieke patiënten met een aanvaardbaar niveau van over-triage.
De moeilijkheid die werd waargenomen was het met consistentie onderscheiden van “vertraagde” patiënten van “onmiddellijke” patiënten.2 Het niet fysiek aanbrengen van de triage labels was ook een terugkerende complicerende factor.
De kritische aard van een juiste triage in het veld wordt misschien het best geïllustreerd door Nicholas Senn, MD, die verklaarde: “Het lot van de gewonden ligt in de handen van degenen die het eerste verband aanbrengen. “15 Er moet rekening worden gehouden met het feit dat het menselijke element dat inherent is aan dit systeem uiteindelijk feilbaar is.
Triage is een snelle, uitdagende en meedogenloze dans met leven en dood. Zij die de taak hebben, zullen de herinnering aan de beslissingen die zij moesten nemen voor altijd meedragen. START is, in het beste geval, een onvolmaakte oplossing voor een bijna onmogelijk probleem.
1. Bledsoe BE, Porter RS, Shade BR. Paramedic emergency care, 3rd edition. Prentice Hall: Upper Saddle River, N.J., 1997.
2. Kahn CA, Schultz CH, Miller KT, et al. Does START triage work? An outcomes assessment after a disaster. Ann Emerg Med. 2009;54(3):424-430.
3. Owens K. EMS triage: Sorteren door het doolhof. Fire Engineering. 2008;161(3):155-162.
4. Cook L. De aanval op het World Trade Center. De paramedische reactie: An insider’s view. Crit Care. 2001 Dec;5(6):301-303.
5. Cone DC, MacMillan DS. Systemen voor triage bij grootschalige ongevallen: Een vleugje wetenschap. Acad Emerg Med. 2005;12(8):739-741.
6. Lerner EB, Schwartz RB, Coule PL, et al. Mass casualty triage: An evaluation of the data and development of a proposed national guideline. Disaster Med Public Health Prep. 2008;2(Suppl 1):S25-S34.
7. Schenker JD, Goldstein S, Braun J, et al. Triage accuracy at a multiple casualty incident disaster drill: The emergency medical service, Fire Department of New York City experience. J Burn Care Res. 2006;27(5):570-575.
8. Pointer JE, Levitt MA, Young JC, et al. Can paramedics using guidelines accurately triage patients? Ann Emerg Med. 2001;38(3):268—277.
9. Zoraster RM, Chidester C, Koenig W. Field triage and patient wrong distribution in a mass casualty incident. Prehosp Disaster Med. 2007;22(3):224—229.
10. Richards M, Nufer K. Eenvoudige triage en snel transport: Does it predict transportation and referral needs in patients evaluated by Disaster Medical Assistance Teams? Ann Emerg Med. 2004;44(4 Suppl 1): S33-S34.
11. Perkins T. Virginia Tech mass shooting review panel report. EMS Magazine. 2007;36(10):34—36.
12. TriData Division. Massale schietpartijen op Virginia Tech: Addendum bij het verslag van het evaluatiepanel. System Planning Corporation: Arlington, Va., pp. 89-105, 2009.
13. Armstrong JH, Frykberg ER. Lessons learned from the response to the Virginia Tech shootings. Disaster Med Public Health Prep. 2007;1(1 Suppl):S7-S8.
14. Burkhart F. (15 jan. 2011.) From bloody scene to E.R., Lifesaving choices in Tucson. The New York Times. Op 27 januari 2015 ontleend aan www.nytimes.com/2011/01/15/us/15medical.html.