Vaikka torisia silmänsisäisiä linssejä pidetään ”premium-vaihtoehtona”, jolla voi olla suuri vaikutus potilaan näkökykyyn, niihin liittyy paljon vähemmän mahdollisia visuaalisia kompromisseja kuin premium-vaihtoehtoihin, kuten multifokaalisiin IOL-linsseihin. Ne vaativat kuitenkin jonkin verran ylimääräistä vaivannäköä ja satunnaisten sudenkuoppien hallintaa. Tätä silmällä pitäen useat kirurgit, joilla on laaja kokemus toristen IOL:ien istuttamisesta, vastaavat 11 keskeiseen kysymykseen, joiden avulla voit varmistaa, että toristen IOL:ien potilaat ovat tyytyväisiä.
1. Mitä minun pitäisi käyttää torisen voimakkuuden ja orientaation määrittämiseen?
Y. Ralph Chu, MD, Chu Vision Instituten perustaja ja lääketieteellinen johtaja Bloomingtonissa, Minnesotassa, ja Minnesotan yliopiston silmätautien apulaisprofessori sanoo, että kriittisin mittaus torista linssiä istutettaessa on topografia. ”Se ei ainoastaan määrittele sarveiskalvon astigmatismin suuruutta sarveiskalvon etupinnalla, vaan se auttaa myös määrittelemään astigmatismin tyypin – säännöllisen tai epäsäännöllisen”, hän sanoo. ”Torisen IOL:n istuttamista harkitessaan kirurgien on siirryttävä astigmatismin tarkastelemisesta potilaan refraktiossa siihen, mitä topografia paljastaa.”
Tohtori Chu toteaa, että pelkkä keratometria ei riitä. ”Keratometria on klassinen tapa mitata astigmatismia, ja nykyään useimmat meistä laskevat linssin voimakkuuden käyttämällä IOLMasterin tai Lenstarin kaltaisia kehittyneitä välineitä, joissa keratometria otetaan huomioon”, hän sanoo. ”Pelkästään keratometriaan luottaminen ei kuitenkaan ole riittävää. Sarveiskalvon topografia on välttämätön, erityisesti potilailla, joille on tehty aiempi sarveiskalvon taittoleikkaus.”
George Waring IV, MD, FACS, Mount Pleasantissa, Etelä-Carolinassa sijaitsevan Waring Vision Instituten perustaja ja lääketieteellinen johtaja, uskoo, että torisen linssin valinnan on perustuttava vähintään kahteen mittaukseen. ”Suuruuden ja orientaation mittaamiseen”, hän sanoo, ”on käytettävä optista biometriaa ja joko tomografiaa tai placido-topografiaa.”
David F. Chang, MD, kliininen professori Kalifornian yliopistossa San Franciscossa ja yksityispraktiikan harjoittaja Los Altosissa, Kaliforniassa, sanoo, että hänen kokemuksensa mukaan tärkein yksittäinen tekijä torisen korjauksen laskemisessa on Barrettin torisen laskurin käyttäminen. ”Barrettin toric-laskurissa käytetään tutkimuksessa saatuja keratometrialukemia ja tehdään sitten teoreettinen korjaus sarveiskalvon takaosan astigmatismia varten”, hän selittää. ”Barrettin toric-laskuri on saatavilla verkossa American Society of Cataract and Refractive Surgery -yhdistyksen ja Asia Pacific Association of Cataract and Refractive Surgeons -yhdistyksen verkkosivustoilla. Se on myös integroitu IOLMaster 700- ja Lenstar LS 900 -biometriin.”
Tohtori Chu lisää, että useampien kuin kahden mittauksen tekeminen preoperatiivisesti ei yleensä ole tarpeen; hän tekee niin vain yksittäisen potilaan mukaan. ”Käytännössämme meillä on mahdollisuus tehdä useita mittauksia eri laitteilla, jotta voimme kerätä enemmän tietoa potilaan astigmatismista”, hän sanoo. ”Tämä voi olla hyödyllistä määritettäessä, ovatko jotkut potilaat hyviä ehdokkaita toriselle IOL:lle, erityisesti potilaat, joille on aiemmin tehty näönkorjaus laserilla”. Mutta ainakin hyvä sarveiskalvon topografia on olennaisen tärkeää torista IOL:ää hakevien potilaiden preoperatiivisessa arvioinnissa.”
2. Onko manifestaalisessa refraktiossa mitatulla astigmatismilla merkitystä?
”Perinteinen viisaus sanoo, että refraktiivinen astigmatismi on jätettävä huomiotta”, toteaa tohtori Waring. ”Meillä on kuitenkin erilainen filosofia, koska leikkaamme yhä nuorempia potilaita, hoidamme kaihia ja linssin toimintahäiriöoireyhtymää.
”Yksi syy siihen, miksi kirurgit ovat jättäneet huomiotta manifestaalisen refraktion, on se, että linssi, joka saattaa vaikuttaa kokonaisastigmatismiin, tulee esiin”, hän selittää. ”Olemme kuitenkin havainneet, että manifestaalisesta refraktiosta on hyötyä ennustettaessa sarveiskalvon takaosan astigmaattista osuutta. Se voi antaa viitteitä siitä, kuinka aggressiivisesti meidän on puututtava sääntöä vastaan suuntautuvaan tai vinoon astigmatismiin. Jos jollakulla on esimerkiksi rengasta vastaan suuntautuva astigmatismi, ei ole harvinaista havaita sarveiskalvon takaosan
-osuutta taittovirheastigmatismissa. Tämä voi kertoa meille, että meidän on hoidettava sarveiskalvon kokonaisastigmatismia aggressiivisemmin.”
3. Mikä tekee jostakusta huonon ehdokkaan toriselle IOL:lle?
”Vältäisin torisen linssin istuttamista silmään, jossa on huomattavan epäsäännöllinen astigmatismi, jossa ilmeinen refraktio ei pysty neutraloimaan astigmatismia”, sanoo tohtori Waring. ”Epäsäännöllinen astigmatismi voidaan ryhmitellä kahteen tyyppiin: vinoon sädeakseliin ja epäsymmetriseen bowtieen. Silmissä, joissa on jompikumpi näistä, torista linssiä on käytettävä varoen.
”Jos astigmatismi on epäsymmetrinen bowtie, on totta, että torinen IOL voi auttaa sen madaltamisessa”, hän jatkaa. ”Äärimmäisessä esimerkissä, kuten keratokonuksessa, potilaan kanssa on kuitenkin käytävä huolellinen keskustelu, koska hän saattaa joutua käyttämään erikoisjäykkää tai hybridi-kontaktilinssiä jälkikäteen. Istuttamalla torisen linssin tällaisessa tilanteessa astigmatismista on tehty optisesti paljon monimutkaisempi.”
Tohtori Chu on samaa mieltä. ”Olisin varovainen laittaessani torisen linssin silmään, jossa on epäsäännöllinen astigmatismi”, hän sanoo. ”Tämä koskee myös silmiä, joilla on keratokonus tai pellucidinen marginaalidegeneraatio. Jos jäännösastigmatismia on vielä korjattava ja potilas tarvitsee piilolinssin, tarvittava linssi voi olla monimutkainen linssi, kuten bi-torinen piilolinssi. Niitä voi olla vaikeampi sovittaa, ja ne ovat kalliimpia. On mietittävä, mitä leikkauksen jälkeen tapahtuu, jos potilas haluaa vähentää astigmatismia entisestään.”
4. Kuinka paljon sarveiskalvon takapinnan astigmatismilla on merkitystä ja miten se tulisi ottaa huomioon?
”Torisia IOL-linssejä on ollut käytössä jo niin kauan, että useimmat meistä tietävät, että sarveiskalvon takapinnan astigmatismiin liittyy komponentti, joka on otettava huomioon”, Chu sanoo. ”Monet vastaanotot ovat siirtymässä laitteisiin, joilla voidaan tarkastella sekä sarveiskalvon etu- että takapintaa ja laskea sarveiskalvon kokonaisvoima. Se on tärkeää, kun yritämme hienosäätää tuloksia, mutta ainakin alkuarvioinnissa on tarkasteltava etupinnan topografiaa, jotta voidaan määrittää soveltuvuus toriselle IOL:lle ja sen sijoittamiselle.”
Tohtori Waring uskoo, että takimmaisen sarveiskalvon sarveiskalvon taittovoiman huomioon ottaminen on tärkeää. ”On tärkeää ymmärtää, miten posteriorinen astigmatismi toimii”, hän toteaa. ”Sillä on taipumus käyttäytyä ennustettavalla tavalla, joten useimmissa tapauksissa se voidaan ottaa huomioon ilman tarkkaa mittausta.
”Suurimmalla osalla ihmisistä on luonnostaan sarveiskalvon taka-astigmatismia”, hän selittää. ”Refraktiivisesti tämä aiheuttaa säännönvastaisen astigmatismin, koska takimmainen sarveiskalvo toimii kuin miinuslinssi. Tämän vuoksi meidän on oltava aggressiivisempia, kun hoidamme topografista etupinnan vastakkaista astigmatismia, ja vähemmän aggressiivisia, kun hoidamme kaarevaa astigmatismia.
”On kuitenkin huomattava, että potilaat, joilla on with-the-rule-astigmatismia, ovat yleensä ennustettavampia takaosan sarveiskalvon osuuden määrittämisen kannalta”, hän jatkaa. ”Tämä osuus on vähemmän ennustettavissa, kun astigmatismi on vino, ja vieläkin arvaamattomampi, kun se on säännön vastainen. Onneksi tekniikan ja diagnostiikan nykyiset edistysaskeleet mahdollistavat sen, että voimme suoraan mitata takaosan sarveiskalvon osuuden suuruuden ja suunnan.”
Tohtori Chang toistaa, että Barrettin torinen laskin käyttää tutkimuksessa saatuja keratometrialukemia ja tekee teoreettisen oikaisun takaosan sarveiskalvon astigmatismia varten. ”Sarveiskalvon takaosan astigmatismi ei vaikuta ainoastaan optimaalisen torisen tehon määrään vaan myös vinon astigmatismin akseliin”, hän huomauttaa. ”Lisäksi IOL Master 700 -laitteessa on nyt TK-ohjelmisto, joka mittaa kokonaiskeratometrian yhdistämällä sarveiskalvon etu- ja takaosan kaarevuudet. Jälkimmäinen saadaan yhdistämällä sarveiskalvon paksuus, sellaisena kuin se on määritetty OCT:llä, ja telesentrisen keratometrian lukemat.”
Tohtori Chang lisää, että lääketieteen tohtori Tiago Ferreiran ja kollegoiden tutkimus osoitti, että sarveiskalvon takakalvon kaarevuuden suora mittaaminen ei tuottanut parempia tuloksia kuin Barrettin torisen laskurin teoreettisten säätöjen käyttäminen.1 ”En missään tapauksessa jättäisi huomioimatta sarveiskalvon takakalvon astigmatismia”, tohtori Chang sanoo. Barrettin toric-laskurin käyttäminen on erittäin tärkeää ja kokemukseni mukaan erittäin luotettavaa.”
Tohtori Chu sanoo, että kliinikkona hän uskoo, että sarveiskalvon takaosan sarveiskalvon osuuden huomiotta jättämisellä ei välttämättä ole suurta eroa monien potilaiden lopputulokseen. ”Käytännössämme tarkastelemme sitä kuitenkin jokaisen potilaan kohdalla”, hän sanoo. ”Se on askel, joka on otettava, jos haluaa parantaa tuloksia. Se auttaa minimoimaan yllätykset ja parantaa niiden potilaiden prosenttiosuutta, jotka näkevät hyvin ilman silmälaseja torisen IOL:n istutuksen jälkeen.”
Tohtori Waring lisää, että on hyvä pyrkiä jättämään noin 0,25 D astigmatismia. ”Tämä johtuu siitä, että sarveiskalvon etuosan astigmatismi siirtyy hieman silmän ikääntyessä silmän rungon suuntaisesta rungon suuntaisesta rungon suuntaiseen”, hän selittää. ”Hyvin pienen määrän ”with-the-rule” -astigmatismia jättäminen auttaa tasoittamaan tätä muutosta ajan myötä.”
5. Riittävätkö mustemerkit tarkan intraoperatiivisen kohdistuksen saavuttamiseen?
Tohtori Chu huomauttaa, että oikean akselin suuntaaminen on ratkaisevan tärkeää. ”Pieni osa silmistä kiertyy hieman, kun potilas siirtyy istuma-asennosta selinmakuulle”, hän toteaa. ”Niinpä tekniikka, jolla akselin suuntaus pysyy linjassa, on avainasemassa. Uskon, että manuaaliset merkintätekniikat toimivat edelleen kokeneen kirurgin käsissä, mutta on tapahtunut useita teknisiä edistysaskeleita, joilla voidaan parantaa kohdistustarkkuutta. Käytössämme on esimerkiksi Callisto-ohjausjärjestelmä. (Katso kuva, s. 29.)
”On olemassa monia kehittyneitä järjestelmiä”, hän jatkaa. ”Pidän markkerittomista tekniikoista, joissa käytetään digitaalista linjausta, joka perustuu preoperatiiviseen sarveiskalvokuvaan, jota voidaan soveltaa reaaliaikaisesti leikkauksen aikana. Tutkimukset ovat osoittaneet, että nämä tekniikat ovat todellakin tarkempia kuin manuaaliset merkintämenetelmät. Se ei kuitenkaan tarkoita, että manuaalisen merkinnän käyttäminen olisi huono asia. Olen nähnyt joitakin manuaalisia merkintälaitteita, jotka toimivat hyvin, ja jotkut kirurgit saavat hyviä tuloksia, vaikka he käyttäisivät vain anatomisia ohjeita.”
Tohtori Chang on samaa mieltä siitä, että kynämusteeseen perustuva merkintä ei ehkä ole ihanteellista. ”Lääketieteen tohtori Yasushi Inouen ja kollegoiden tutkimus2 osoitti, että 28 prosenttia toristen IOL:ien keskimääräisestä nettovirheestä vuoden kuluttua johtuu pikemminkin kirurgisesta virheasennosta kuin leikkauksen jälkeisestä rotaatiosta”, hän sanoo. ”Tämän tutkimuksen kirurgit käyttivät mustemerkintää, joka tehtiin rakolampulla preoperatiivisesti. Kokemukseni mukaan digitaalinen akselin rekisteröinti on merkittävä parannus verrattuna vaaka-akselin merkitsemiseen vapaalla kynällä. Käytämme Zeissin Callisto-järjestelmää, joka rekisteröi Zeissin Lumera 700 -mikroskoopin live-kuvan
IOLMaster 700 -arvioinnilla saatuun kuvaan.”
Tarkan kohdistuksen varmistamiseksi tohtori Waring sanoo käyttävänsä femtosekuntilaserilla tehtyä intrastromaalista torista rekisteröintimerkintää. ”Torista linjausta varten on kehitteillä järjestelmiä, jotka rekisteröivät preoperatiivisen tomografian laserilla tehtyyn intraoperatiiviseen merkkiin, olipa se sitten sarveiskalvon tasolla tai kapselin linssitasossa”, hän sanoo. ”Sen lisäksi, että nämä arkistoitavat, intrastromaaliset femtosekunti-rekisteröintimerkinnät mahdollistavat tarkan kohdistuksen, voimme tarkistaa ensimmäisenä postoperatiivisena päivänä, että linssi on todellakin suunnitellussa asennossa”. Lisäksi jos potilaan näkökyky muuttuu tulevaisuudessa, voimme tarkistaa, että linssi on edelleen oikein kohdistettu”. Käytämme myös aksimetriä ja torista merkkiainetta kohdistuksen tarkistamiseen.
”Tietenkin intraoperatiivisella aberrometrialla on merkitystä myös tässä tilanteessa”, hän lisää. ”Emme käytä sitä tällä hetkellä astigmatismin hallintaan vastaanotollamme lähinnä tehottomuuden ja intraoperatiivisten muuttujien määrän vuoksi. Käytämme sitä edelleen silmissä, joille on tehty aiempi taittovirhekirurgia, mutta käytämme sitä harvemmin jopa siinä tilanteessa, lähinnä siksi, että nykyiset kehittyneet IOL-tehon laskentakaavat ovat niin hyviä. Kaavat tuottavat erinomaisia tuloksia ilman aberrometrin apua. Meillä on kuitenkin arvostettuja kollegoita, jotka luottavat voimakkaasti intraoperatiiviseen aberrometriaan, joten se on yksi työkalu työkalupakissa.”
6. Mitä voin tehdä intraoperatiivisesti minimoidakseni postoperatiivisen rotaation?
Nämä strategiat voivat auttaa:
– Ole erityisen huolellinen haavan luomisessa ja sulkemisessa. ”Huolellinen haavanrakennus ja haavan sulkeminen ovat olennaisen tärkeitä, jotta linssi pysyy paikallaan”, sanoo tohtori Waring.
– Vältä dispersiivisen OVD:n käyttöä. ”Dispersiivinen OVD tekee IOL:n pinnasta liukkaamman”, toteaa tohtori Chang.
– Suorita automaattinen kapsulotomia. ”Kooltaan ja muodoltaan yhtenäinen kapselorhexis, tehtiin se sitten femtosekuntilaserilla tai Zepton kaltaisella lämpölaitteella, varmistaa yhtenäisen päällekkäisyyden optiikan reunan yli”, tohtori Waring huomauttaa. ”Tämä vähentää linssin kallistumisen tai desentraation todennäköisyyttä.”
– Paina linssioptiikkaa hieman taaksepäin implantoinnin jälkeen. ”Tämä auttaa varmistamaan, että optiikka ja haptikka asettuvat kapselin takaosaan”, tohtori Waring selittää.
– Ole varovainen poistaaksesi kaiken IOL:n takana olevan OVD:n huuhtelu-/aspiraatiovälineellä. Tohtori Chu huomauttaa, että kaiken viskoelastisen poistaminen linssin takaa on kriittisen tärkeää. ”Sinun on odotettava, kunnes haptiset elementit ja linssi ovat avautuneet ja ne ovat vakaita pussin sisällä”, hän sanoo. ”Kärsivällisyys on tärkeää. Kun linssi on kunnolla avautunut, varmista, että kaikki viskoelastinen aine on poistunut linssin takaa. Näiden yksityiskohtien huomioiminen auttaa pitämään linssin paikallaan leikkauksen jälkeen.”
– Jätä silmä pehmeäksi leikkauksen päätyttyä. ”Kapselipussin täyttäminen BSS:llä tekee varhaisesta postoperatiivisesta rotaatiosta todennäköisempää”, tohtori Chang sanoo.
7. Mitä potilaan on tiedettävä?
Kirurgit toteavat, että potilaille on kerrottava, että vaikka se on epätodennäköistä, leikkauksen jälkeinen korjaus voi tulla tarpeelliseksi. Lisäksi tohtori Waring huomauttaa, että potilasta on huolellisesti valistettava siitä, että leikkauksen jälkeistä silmään kohdistuvaa sisäistä tai ulkoista painetta on vältettävä. ”Tähän kuuluu myös se, että silmään ei kohdisteta lainkaan painetta varhaisessa postoperatiivisessa vaiheessa”, hän sanoo.
8. Kuinka paljon postoperatiivisen rotaation pitäisi käynnistää korjaus?
Tr. Chang sanoo, että on erittäin turvallista ja helppoa kääntää väärän suuntainen torinen IOL leikkaussalissa ensimmäisten viikkojen aikana leikkauksen jälkeen. ”Monet kirurgit eivät kuitenkaan tarjoa tätä vaihtoehtoa potilailleen”, hän toteaa. ”
Tohtori Chang huomauttaa, että eräs hänen ja hänen kollegansa Bryan Leen kanssa tekemänsä tutkimus osoitti, että jopa ihanteellisissa olosuhteissa toorinen IOL voi kääntyä akselista poikkeavasti leikkauksen jälkeen.3 Tutkimuksessa havaittiin myös, että kaikki tooriset IOL:t eivät ole yhtä stabiileja pyörimään. ”Vertaileva tutkimuksemme torisista monofokaalisista IOL:ista osoitti, että AcrySof-alusta pyöri huomattavasti vähemmän kuin Tecnis-alusta”, hän sanoo. ”Tämän tutkimuksen tuloksena Johnson & Johnson Vision tutki huolellisesti erilaisia suunnittelumuutoksia Tecnis-torisen IOL:n rotaation vähentämiseksi. Nämä muutokset hyväksyttiin hiljattain ja sisällytettiin kaikkiin niiden monofokaalisiin torisiin IOL:iin.”” (Tecnis Toric II, jossa on nämä uudet suunnitteluominaisuudet, hyväksyttiin juuri joulukuun puolivälissä.)
So: Miten päätetään, että torinen IOL on niin pahasti väärässä asennossa, että se pitää kääntää uudelleen postoperatiivisesti? Tohtori Waring sanoo, että hänellä on matala kynnys mennä takaisin korjaamaan linssin linjausta – jos useat ehdot täyttyvät. ”Ensinnäkin ongelman on oltava seurausta linssin kiertymisestä, hän sanoo. ”Toiseksi sen on aiheuttava merkittävää heikkenemistä potilaan korjaamattomassa näkökyvyssä, joka voidaan taittovoimaisesti neutralisoida”. Kolmanneksi potilaan näön on oltava lähellä planon sfääristä vastinetta. Neljänneksi meidän on uskottava, että ongelma voidaan ratkaista yksinkertaisella linssin uudelleenasennuksella. On kuitenkin harvinaista, että joudumme tekemään näin kuvaamillani kirurgisilla tekniikoilla.”
Tohtori Chu sanoo, että hänen torisia linssejä käyttävät potilaansa ovat taittovirhekirurgiapotilaita, ja se vaikuttaa hänen päätökseensä. ”Emme hoida vain taittovirheitä”, hän sanoo. ”Keskitymme koko potilaaseen ja siihen, miten potilaat toimivat elämässään, ja kysymme, ovatko he tyytyväisiä lopputulokseen.”
”Tietenkin potilaan mielipide on tärkeä”, tohtori Waring on samaa mieltä. ”Uskomme kuitenkin, että jos optimoimme refraktiivisen lopputuloksen, vaikka potilas ei olisikaan tyytymätön – erityisesti jos potilas on ’haalea’ lopputuloksesta – voimme siirtyä hyvästä loistavaan ja siirtää neulaa markkinoille tunkeutumisessa. Voimme lisätä suusanallisuutta ja kohua, jos otamme ylimääräiset askeleet ja annamme potilaalle parhaan mahdollisen näön. Emme halua potilaita, jotka suhtautuvat kokemukseensa haaleasti. Haluamme potilaita, jotka ovat innoissaan tuloksista ja huutavat kattojen katoilta, kuinka hämmästyttävän hyvin he näkevät.”
Tohtori Chu sanoo, että on tilanneriippuvaista, meneekö hän takaisin silmään oikaisemaan linssin, joka on kiertynyt pois linssin kohdalta. ”Minulla ei ole tiettyä kiertymisastetta, joka saa minut päättämään, että menen takaisin sisään”, hän sanoo. ”Torisen IOL:n implantoinnin jälkeisen jäännösastigmatismin parantamiseen on monia muita keinoja kuin IOL:n uudelleenasettelu, kuten lasernäkökorjaus ja silmälasit.”
”Tee mahdollinen uudelleenkääntäminen melko aikaisin – mutta
älä kiirehdi sitä.”
-Y. Ralph Chu, MD
9. Kuinka kauan minun pitäisi odottaa, ennen kuin menen takaisin linssin uudelleensuuntaukseen?
Tohtori Waringin mukaan se, kuinka nopeasti menet takaisin oikaisemaan rotaatiota – siinä harvinaisessa tapauksessa, jossa se on tarpeen – riippuu useista tekijöistä. ”Jokainen paranee eri tavalla, mutta yleisesti ottaen mitä nopeammin korjaus tehdään, sitä parempi”, hän sanoo. ”Joissakin tapauksissa saatat kuitenkin haluta odottaa muutaman päivän, jotta sarveiskalvo saa mahdollisuuden taittovoiman vakiintumiseen”. Ajoitus riippuu tapauksen erityisolosuhteista. Jos ongelma on ilmeinen linssin kiertyminen, joka aiheuttaa vakavan näön heikkenemisen, en odottaisi ongelman ratkaisemista. Siinä tilanteessa odottaminen toimii sinua vastaan. Mutta jos ongelma on hienovarainen, eikä sarveiskalvo ole mielestäsi refraktiivisesti vakiintunut, on järkevää odottaa viikko tai kaksi, jotta voidaan selvittää, mistä on kyse.”
”Jos linssi joudutaan kääntämään uudelleen leikkauksen jälkeen, joskus on hyödyllistä odottaa viikko tai pari”, tohtori Chu sanoo. ”Tämä antaa kapselin supistua hieman, mikä auttaa pitämään linssin vakaammassa asennossa uudelleenkääntämisen jälkeen. Sinun ei siis tarvitse tehdä korjausta seuraavana päivänä. Joskus linssi itse asiassa kääntyy uudelleen, jos sen tekee. Tärkeintä on, että uudelleenkääntäminen tehdään melko aikaisin, mutta sitä ei pidä kiirehtiä.”
10. Miten linssin voi kohdistaa uudelleen mahdollisimman tarkasti?
”Yksi työkalu, jota monet silmälääkärit pitävät korvaamattomana, on MD David Hardtenin ja MD John
Berdahlin luoma verkkosivusto astigmatismfix.com”, toteaa tohtori Waring. ”Se on vapaan lähdekoodin verkkosivusto. Syötät taittovirheen tiedot, ja se kertoo, onko kierto aiheellinen, ja jos on, mihin suuntaan ja kuinka paljon.”
Tohtori Chang on samaa mieltä. ”Jos torinen IOL-linssi on väärässä asennossa, käytämme astigmatismfix.com-verkkotyökalua nähdäksemme, kuinka paljon parannusta saadaan aikaan, jos käännämme linssiä”, hän lisää. ”Jos laskemme, että taittovoima paranee merkittävästi, ehdotamme tätä vaihtoehtoa potilaille aggressiivisesti.”
Tohtori Waring toteaa, että toinen hyödyllinen apuväline – sekä sen määrittämisessä, onko linssin kiertäminen tarpeellista, että jos on, kuinka paljon sitä tulisi kiertää – on Tracey Technologiesin iTrace-järjestelmä. ”Se on säteenseuranta-aberrometri”, hän selittää. ”Se voi mitata sarveiskalvon astigmatismin ja linssin asennon ja kertoa sitten reaaliajassa, onko rotaatio tarpeen ja kuinka paljon sitä tarvitaan.”
11. Pitääkö minun omistaa edistyksellisin teknologia, ennen kuin voin tarjota torisia IOL:eja?
”Kirurgeille, jotka vasta alkavat miettiä torisia IOL:eja, prosessi voi tuntua pelottavalta, kun otetaan huomioon kaikki saatavilla olevat erilaiset teknologiat ja työkalut”, tohtori Chu sanoo. ”Mielestäni heidän ei pitäisi pelätä. Kirurgit tuntevat torisen linssin istuttamisen kirurgisen tekniikan. Tärkeimmät vaiheet ovat hyvän topografian tekeminen preoperatiivisesti ja sen jälkeen kohdistuksen merkitseminen ja varmistaminen intraoperatiivisesti.”
”Kaksi osa-aluetta, jotka saattavat olla hieman haastavia jollekin, joka tarjoaa torisia linssejä ensimmäistä kertaa, ovat sen päättäminen, milloin potilas ei ole hyvä ehdokas, ja pienen astigmatismin korjaaminen”, Chu sanoo. ”Mutta jos aloitat jonkun kanssa, jolla on huomattavaa, säännöllistä astigmatismia – esimerkiksi
2 D – saat todella hyviä tuloksia, kunhan linjaat linssin oikein.”
Entä jos tarvitaan kehittynyttä teknologiaa, jolla voidaan suoraan mitata sarveiskalvon takapinnan taittovoimaa? ”En sanoisi, että se on välttämätöntä, mutta se on ehdottomasti suositeltavaa”, tohtori Waring sanoo. ”Nykypäivän kehittynyt teknologia, olipa kyseessä sitten korkearesoluutioinen OCT, jolla voidaan suoraan mitata sarveiskalvon takaosaa, tai kehittynyt tomografiakuvausyksikkö, antaa meille paljon enemmän tietoa, ja se voi auttaa meitä saamaan parhaat mahdolliset tulokset.”
Sen tekeminen oikein
Tohtori Chu huomauttaa, että tärkeintä tässä kaikessa on se, että astigmatismia ei enää unohdeta. ”Meillä on sekä torisia ICL-linssejä että torisia silmänsisäisiä linssejä”, hän huomauttaa. ”Yhä useammat kirurgit tekevät limbaalisia rentouttavia viiltoja. Totuus on, että astigmatismin pohtimisesta ja sen lieventämisestä on tullut tärkeä osa nykyaikaista kaihileikkausta.” KATSAUS
Tohtori Waring on Johnson & Johnson Visionin konsultti. Tohtori Chang on Carl Zeissin ja Johnson & Johnson Visionin konsultti. Tohtori Chu on Bausch+Lombin ja Carl Zeissin konsultti.
1. Ferreira TB, Ribeiro P, Ribeiro FJ, O’Neill JG. Toristen silmänsisäisten linssien uusiin laskentamenetelmiin liittyvien astigmaattisten ennustevirheiden vertailu. J Cataract Refract Surg 2017;43:3:340-347.
2. Inoue Y, Takehara H, Oshika T. Axis misalignment of toric intraocular lens: Placement error and postoperative rotation. Ophthalmology 2017;124:9:1424-1425.
3. Lee BS, Chang DF. Kahden torisen silmänsisäisen linssin rotaatiovakauden vertailu 1273 peräkkäisessä silmässä. Ophthalmology 2018;125:1325–1331.