Free Press

Toimittajan huomautus: Alla olevassa kommentissa lääketieteen tohtori Steven S. Sharfstein keskustelee sivulla 611 olevasta artikkelista, joka on painettu Hospital and Community Psychiatry -lehden syyskuun 1966 numerosta. Vuonna 1966 julkaistussa artikkelissa tohtori Walter E. Barton kuvailee yhteisöllisen mielenterveyshuollon suuntauksia, jotka johtuvat osittain Kennedy-Johnsonin lainsäädännöstä, jolla perustettiin yhteisöllisiä mielenterveyskeskuksia. Tohtori Sharfstein huomauttaa, että tohtori Barton ymmärsi kaukonäköisesti, mitä seurauksia liittovaltion hallituksen osallistumisella vakavista ja pysyvistä mielisairauksista kärsivien henkilöiden hoitoon oli, minkä lisäksi hän ymmärsi, että tälle väestöryhmälle tarvittiin uudentyyppisiä hoitomuotoja ja jopa nykyistä kiistaa luottamuksellisuudesta tietokonepohjaisten tietojen aikakaudella. Tohtori Sharfstein käsittelee myös joitakin suuntauksia, joita tohtori Barton ei olisi voinut ennakoida.

Kustannusvetoisilla lääketieteen markkinoilla psykiatria ja laajemmin mielenterveysala ovat kärsineet enemmän kuin muu lääketiede. Yksityisten sairausvakuutusten etuuksia on leikattu merkittävästi, ja julkinen mielenterveysjärjestelmä on romahdustilassa, joka vaihtelee vain asteeltaan osavaltioittain.

Johtohoidon vallankumouksessa on hyökätty erityisesti kahta hoitosektoria vastaan: sairaaloita ja lääkäreitä vastaan. Managed Care on omaksunut monia 1960- ja 1970-lukujen yhteisöllisen mielenterveysvallankumouksen retorisia hienouksia, mutta ei mitään sen sisällöstä. Hallinnoidussa hoidossa korostetaan alhaisempaa hoitotasoa ja edullisempia ammattilaisia keinona säästää rahaa ja lisätä osakkeenomistajien arvoa, mikä on johtanut yhä konsolidoituneempaan käyttäytymisterveydenhuollon alaan. Mutta miten käy kustannusten leikkausten edessä saatavuuden ja laadun kanssa?

Yhteisöllisen mielenterveystyön taustalla oleva sosiaalinen filosofia korostaa toisaalta korkealaatuisen hoidon parempaa saatavuutta kaikille amerikkalaisille ja resurssien lisäämistä yhteisöhoitoon. Näiden resurssien lisääntyvä niukkuus ja yleinen kriisi terveydenhuollon saatavuudessa ovat johtaneet meidät mielenkiintoiseen risteyskohtaan yhteisöllisen mielenterveysliikkeen historiassa. Tässä kirjoituksessa teen arvion liikkeestä historian valossa ja niiden realiteettien valossa, joita kohtaamme uudella vuosituhannella.

1960-luku oli suuren yhteiskunnallisen kuohunnan, idealismin ja toivon aikaa. Tohtori Jeffrey Geller (1) tarkasteli kattavasti psykiatristen palvelujen viimeistä puolta vuosisataa tämän lehden tammikuun numerossa. Hänen katsauksessaan tärkeimpiin muutoksiin, joihin kuuluivat myös tämän lehden otsikon muutokset, korostettiin dehospitalisaatiota (parempi termi kuin deinstitutionalisaatio), yhteisöhoitoa ja -hoitoa, taloutta ja muita tärkeitä poliittisia kysymyksiä, koska ne ovat vaikuttaneet potilaiden hoitoon vuosikymmenten aikana. Hänen painotuksensa kliiniseen hoitoon 1900-luvun jälkipuoliskon sosiologian, politiikan ja talouden kontekstissa on se, mistä aloitan katsaukseni kunnallisten mielenterveyskeskusten (community mental health centers, CMHC) menneisyyteen ja tulevaisuuteen.

Presidentti John F. Kennedy (2) ilmaisi suurta optimismia kongressille 5. helmikuuta 1963 lähettämässään erikoisviestissä, jossa hän ehdotti kansallista mielenterveysohjelmaa, jonka tarkoituksena oli aloittaa ”täysin uudenlainen painotus ja lähestymistapa mielenterveysongelmaisten hoitoon”. Mental Retardation Facilities and Community Mental Health Centers Construction Act of 1963 (Public Law 88-164) allekirjoitettiin vain muutama viikko ennen presidentti Kennedyn salamurhaa.

Presidentti Johnson jatkoi siitä, mihin Kennedy oli jäänyt, vuonna 1965 tehdyillä muutoksilla, joissa säädettiin henkilöstöavustuksista. Syyskuussa 1966, jolloin Walter Bartonin artikkeli ”Trends in Community Mental Health Programs” (3 ) julkaistiin, ensimmäiset liittovaltion avustukset CMHC:iden rakentamiseen ja henkilöstön palkkaamiseen oli jo myönnetty. Barton oli 1900-luvun amerikkalaisen psykiatrian visionääri ja jättiläinen, joka toimi Amerikan psykiatriyhdistyksen lääketieteellisenä johtajana Kennedy-Johnson-lainsäädännön hyväksymisen aikaan 1960-luvulla.

1960-lukua leimasi kansalaisoikeusliikkeen ja Vietnamin sodan aiheuttama yhteiskunnallinen käyminen. Sota oli alkanut kuluttaa yhä enemmän kansallista agendaa ja kansakunnan resursseja, kun Barton kirjoitti artikkelinsa. Kennedyn visiota alkoivat vaarantaa sodan aiheuttamat verotukselliset realiteetit ja muuttuva kansallinen tahto tarjota jokaiselle amerikkalaiselle mahdollisuus päästä CMHC:n piiriin.

Tässä artikkelissa kommentoidaan ja pohditaan Bartonin artikkelia – yhtä artikkelia satojen yhteisöjen mielenterveyttä käsittelevien artikkeleiden joukossa – psykiatriassa, julkisessa politiikassa ja yhteisöjen mielenterveystyössä tapahtuneen myöhemmän kehityksen valossa. Missä määrin Barton ennakoi todellisia suuntauksia? Mitä yhteisölliselle mielenterveydelle on tapahtunut, kun otetaan huomioon suuret muutokset liittovaltion roolissa tätä käsitettä tukevassa toiminnassa, muutokset osavaltioiden tuessa ja politiikassa psyykkisesti sairaita henkilöitä kohtaan sekä muutokset yksityisen sektorin hallinnoidun hoidon (managed care) ohjaamissa hoito- ja hoitomenetelmissä?

Liittovaltion hallitus: ”

Barton oli tunnollinen, eettinen ja nerokas arkkitehti siinä, mikä oli liittovaltion uusi johtava rooli mielisairauksien ja riippuvuuksien hoidon vaihtoehtoisten lähestymistapojen ja hoitopaikkojen kehittämisessä. Hän ymmärsi, että voittaakseen yli sata vuotta jatkuneet osavaltiopohjaiset lähestymistavat, joissa painotettiin pitkäaikaista laitoshoitoa, suuria sairaaloita ja huostaanottoa hoidon sijaan, liittovaltion oli astuttava osavaltioiden toimivaltaan edistääkseen yhteisöpohjaisia lähestymistapoja.

Presidentti Kennedyn vuonna 1963 allekirjoittama julkislaki 88-164 kumosi 109 vuotta kestäneen liittovaltion pidättäytymisen osavaltioiden psyykkisesti sairaiden palveluista, mikä ilmeni presidentin Franklin Piercen veto-oikeuttaan koskevassa viestissä, joka koski mielisairauslakiehdotusta Indigent Insane Bill (Indigent Insane Bill) vuonna 1854. Tämä Dorothea Dixin kirjoittama ja ajama 1800-luvun puolivälin lakiehdotus olisi tarjonnut maa-alueita ”vähävaraisten, parannettavissa olevien ja parantumattomien mielisairaiden helpottamiseksi ja tukemiseksi”. Sen hyväksyminen kongressissa oli huipentuma yli kuuden vuoden intensiiviselle työlle, jota Dix ja hänen liittolaisensa tekivät yrittäessään luoda mielisairaaloita, joissa korostettaisiin mielisairauksien ”moraalista hoitoa” (4). Dixin mielisairaalaliike korosti tarvetta inhimillisempään, myötätuntoon ja huolenpitoon perustuvaan hoitoon sen sijaan, että mielisairaat sijoitettaisiin vankiloihin, köyhäintaloihin tai elämään kadulla, kuten 1800-luvun Amerikassa oli tavallista. Liike väitti, että sosiaalisia kontakteja, liikuntaa ja työtä sisältävä järjestäytynyt rutiini voisi parantaa mielisairauden paljon inhimillisemmin ja tehokkaammin kuin pyrkimykset vapauttaa keho demonisesta riivauksesta ja muut äärimmäiset ruumiillisen rangaistuksen toimenpiteet (4).

Presidentti Pierce (2) sanoi veto-oikeudenkäyntiä koskevassa sanomassaan: ”Jos kongressilla on valtuudet antaa määräyksiä varattomille mielisairaille, koko julkisen hyväntekeväisyyden kenttä avautuu liittovaltion hallituksen huolenpidolle ja sivistämistoimille. Tunnustan mielelläni, että meidän kaikkien velvollisuutena on huolehtia niistä, jotka kaitselmuksen salaperäisessä järjestyksessä ovat alttiita puutteelle ja ruumiin tai mielen sairauksille, mutta en löydä perustuslaista mitään sellaista valtuutusta, joka tekisi liittovaltion hallituksesta julkisen hyväntekeväisyyden suuren almanakan koko Yhdysvalloissa.”

Piercen veto-oikeus johti siihen, että Dix aloitti osavaltiokohtaisen kampanjansa osavaltiokohtaisen kampanjan osavaltiokohtaisesti osavaltiokohtaisten verorahoilla tuettujen julkisten mielisairaaloiden perustamisen puolesta uudelleen. Kolmen vuosikymmenen aikana hänen vaikuttamistyönsä johti 32 sairaalan perustamiseen 18 osavaltiossa. Yhdysvaltoihin 1800-luvun jälkipuoliskolla suuntautuneiden maahanmuuttoaaltojen myötä ja kun paikallisyhteisöt ja perheet saivat mahdollisuuden siirtää mielisairaiden hoitokustannukset valtion tukemiin laitoksiin, nämä mielisairaalat muuttuivat pienistä terapeuttisista ohjelmista suuriksi julkisiksi sairaaloiksi. Käsite ”parannettavuus” korvattiin käsitteillä ”parantumattomuus” ja ”kroonisuus”, jotka johtivat pitkiin tai jopa elinikäisiin laitoshoitoihin.

Sata vuotta myöhemmin Piercen veto-oikeutta kumottiin hieman, kun liittovaltion läsnäolo terveys- ja vammaisasioissa lisääntyi. Vuonna 1954 kongressi hyväksyi sosiaaliturvalain II osaston, invaliditulo-ohjelman, ja presidentti Eisenhower allekirjoitti sen. Liittovaltion hallituksesta alkoi tulla ”julkisen hyväntekeväisyyden suuri almanakka”, sillä sosiaaliturvalain II osasto ennakoi tärkeitä tulevia osastoja: XVIII osasto (Medicare), XIX osasto (Medicaid) ja XVI osasto (Supplemental Security Income Program). Nämä kolme lakia hyväksyttiin 1960- ja 1970-luvuilla (5).

Viisikymmentäluvun puoliväliin mennessä olimme saavuttaneet Yhdysvalloissa julkisen turvapaikkapsykiatrian huipun: yli 500 000 amerikkalaista asui valtion tukemissa laitoksissa (6). Keskimääräinen oleskelun pituus mitattiin vuosina; monet potilaat odottivat viettävänsä koko elämänsä tällaisissa laitosyhteisöissä. Monet tekijät johtivat liikehdintään, jota kutsuttiin laitosvaltaistamiseksi: journalistiset paljastukset; klooripromatsiinin tuominen Yhdysvaltoihin, mikä käynnisti psykofarmakologisen vallankumouksen; Blue Cross-Blue Shieldin päätös kattaa psykiatrian laitoshoito yleissairaaloissa; ja presidentti Eisenhowerin laaja tutkimus mielisairaiden hoidosta (7).

Kirjoituksessaan, joka käsitteli yhteisöllisen mielenterveystyön ohjelmissa tapahtuvia kehityssuuntia, Barton korosti liittovaltion antaman tuen suurta merkitystä mielenterveyspalveluiden tuottamisessa. Hän korosti sitä, mikä on luultavasti tärkein seikka terveys- ja mielenterveyspolitiikassa, että ”palvelu seuraa dollaria”. Hän tiesi jo silloin, että Medicare- ja Medicaid-ohjelmat olisivat ratkaisevassa asemassa yhteisöllisen mielenterveystyön idealististen käsitysten onnistumisen tai epäonnistumisen kannalta, ja ne hallitsisivat mielenterveyspolitiikkaa seuraavien 30 vuoden ajan.

Liittovaltion CMHC-ohjelma perustui siemenrahakäsitteeseen. Paikallisyhteisöt hakivat liittovaltion varoja, jotka vähenivät usean vuoden aikana (aluksi viisi vuotta ja sitten kahdeksan vuotta). Vaihtoehtoisten varojen, erityisesti kolmansien osapuolten maksujen, odotettiin korvaavan vähenevän liittovaltion avustuksen. Näiden ohjelmien oli tarkoitus palvella 75 000-200 000 henkilön valuma-alueita ja tarjota viisi keskeistä palvelua: laitospalvelut, avohoitopalvelut, päivähoito, päivystyspalvelut sekä neuvonta- ja koulutuspalvelut. Maa jaettiin 3 000 valuma-alueeseen, ja 1960-luvulla toivottiin, että koko maa katettaisiin 1970-luvun puoliväliin mennessä. Näin ei käynyt.

Kautta 1970-luvun CMHC-ohjelma kilpaili monien kiireellisten kotimaisten ohjelmien kanssa, sekä terveyteen liittyvien että muiden kuin terveyteen liittyvien. Richard Nixon yritti lakkauttaa ohjelman, mutta demokraattinen kongressi torjui sen. Kongressi hyväksyi muutoksia, jotka lisäsivät mielenterveyskeskuksia koskevia vaatimuksia, mutta ei myöntänyt tarvittavia varoja uusien palvelujen maksamiseen tai edes puolen maan kattamiseen alun perin suunnitellussa aikataulussa. Vaadittuihin palveluihin kuuluivat lapsille, vanhusväestölle ja kemiallisesti riippuvaisille henkilöille tarkoitetut palvelut sekä kuntoutus-, asumis- ja ennaltaehkäisevät palvelut.

Vuonna 1977 CMHC-ohjelmaa arvioitiin uudelleen presidentin mielenterveystoimikunnan (Presidential Commission on Mental Health) yhteydessä, jonka puheenjohtajana toimi presidentin rouva Rosalyn Carter. Ohjelmaa päätettiin elvyttää lisärahoituksella ja suunnata se uudelleen niille kymmenille tuhansille henkilöille, jotka olivat joutuneet sairaalahoitoon 1970-luvulla. Vuoden 1980 mielenterveysjärjestelmiä koskeva laki (Mental Health Systems Act of 1980, Public Law 96-398) oli yritys löytää uusi merkitys alkuperäiselle Kennedy-lainsäädännölle, ja se allekirjoitettiin vain kuukausi ennen vuoden 1980 vaaleja.

Mitä Barton ei osannut ennakoida, oli Reaganin vallankumous 1980-luvulla ja Franklin Piercen käsitysten uudelleen esiin tuleminen liittovaltion rajoitetummasta roolista palveluiden tarjoamisessa. Se, mikä oli ollut liittovaltion kategorinen avustusohjelma paikallisyhteisöille, muuttui lohkoavustuksiksi osavaltioille. Reaganin kumoama vuoden 1980 mielenterveysjärjestelmiä koskeva laki (Mental Health Systems Act of 1980) rajoitti huomattavasti liittovaltion johtavaa roolia ja jätti osavaltioiden tehtäväksi ohjelmoida laitosbudjetit uudelleen, kun sairaalahoitoa lakkautettiin ja potilaita hoidettiin yhteisöllisissä mielenterveysohjelmissa.

2000-luvun lopussa olemme edelleen syvästi ristiriidassa liittovaltion ja osavaltioiden välisestä suhteesta yhteisöllisten mielenterveyspalvelujen tukemisessa. Kaikille julkisille ja yksityisille sairausvakuutusohjelmille annettu esimerkki liittovaltion hallituksen äskettäisestä päätöksestä vaatia liittovaltion työntekijöiden sairausvakuutusturvan yhdenvertaisuutta (Clintonin hallinnon aloite) on vain yksi viimeaikainen esimerkki liittovaltion johtoaseman elpymisestä yhteisön mielenterveysliikkeessä. Toisena esimerkkinä voidaan mainita meneillään oleva keskustelu potilaiden oikeuksia koskevasta lakiesityksestä (8).

Yhteisön mielenterveyskäytännöt

Barton viittasi useisiin kliiniseen käytäntöön liittyviin kriittisiin tekijöihin, joilla on edelleen suuri vaikutus yhteisössä tarjottavien palvelujen onnistumiseen tai epäonnistumiseen:

– Akuuttisairaaloista kotiutuvien potilaiden aktiivisen jälkihoidon ja aggressiivisen sijoittamisen tarve

– Antipsykoottisten lääkkeiden pitkäaikaisen annostelun tarve henkilöille, joilla on vakava ja pysyvä mielenterveysongelma

– Akuuttisairaaloiden lisävuodeosastopaikkojen tarve lyhytaikaisten sairauskohtausten hoitamiseksi

– Perhelääkäreiden riittämättömät lääkkeenmääräämiskäytännöt ja se, että tarvitaan lisää lääkäreitä työskentelemään yhteisössä.

Nämä kysymykset vaikeuttavat edelleen käytäntöä, sillä avohoitopalvelujen maksamiseen tarkoitettujen vakuutusetuuksien saatavuus tai puuttuminen on edelleen kriittinen tekijä yhteisön mielenterveystyössä. Barton ennakoi 1980-luvun assertive community treatment -lähestymistapoja (9). Koska ”palvelu seuraa dollaria” ja syrjivä vakuutuskattavuus oli ja on edelleen merkittävä este yhteisöpohjaisten lähestymistapojen menestykselle, avohoito on edelleen verotuksellisesti ongelmallista. Vaikeus löytää vaihtoehtoisia tukilähteitä väheneville liittovaltion avustusmäärärahoille paljasti vaarallisimman puutteen liittovaltion mielenterveyskeskusohjelman alkuperäisessä suunnittelussa. Kuten useat asiantuntevat tarkkailijat korostivat, odotukset siitä, että CMHC:t hoitaisivat mielisairaaloista kotiutettuja potilaita, vaikka nämä henkilöt saapuivat keskuksiin usein maksukyvyttöminä, osoittautuivat liian idealistisiksi (10).

Rahoitusvajeesta huolimatta Bartonin vuonna 1966 julkaisemassa asiakirjassa ilmaistut kliiniset ja ohjelmalliset ajatukset ovat edelleen ajankohtaisia käytännössä. Mainittakoon vain muutamia niistä: päiväsairaalat vaihtoehtona ympärivuorokautiselle laitoshoidolle; tarve nopeasti saatavilla oleviin psykiatrisiin hätäpalveluihin; vaihtoehtoisten laitoshoitomahdollisuuksien saatavuus sekä kriiseihin suuntautuneena että pitkäkestoisena hoitona; ja hoito, joka on kulttuurisesti perusteltua ja joka vastaa ikäkohtaisia tarpeita. Barton kirjoitti: ”Kussakin yhteisössä tavoitteiden on oltava samat: yksilöllistä hoitoa ja kuntoutusta kaikenikäisille ja kaikentyyppisistä sairauksista kärsiville potilaille. Apua on jatkettava siitä hetkestä lähtien, kun tarve havaitaan, kunnes ongelma on hyväksyttävästi ratkaistu. Jokaisen, joka on oikeutettu mihin tahansa palveluun, on oltava oikeutettu kaikkiin tarvitsemiinsa palveluihin. Ihannetapauksessa terapeutti, joka vastaa hoidon antamisesta yhdessä hoitovaiheessa, jatkaa potilaan kanssa työskentelyä kaikissa muissa sairauden vaiheissa.” Mikä voisi olla parempi kuvaus haasteesta tarjota laadukkaita palveluja nykypäivän hallinnoiduilla lääketieteen markkinoilla?

Prioriteettien asettaminen

Barton tunnusti täydellisenä hallinnoijana, että tarvitaan prosessi niukkojen resurssien jakamiseksi ja prioriteettien asettamiseksi. Hän katsoi, että kunnallisten mielenterveyskeskusten oli asetettava etusijalle julkisista laitoksista kotiutettujen potilaiden hoitaminen sekä vakavasti ja pitkäaikaisesti mielenterveysongelmaisten henkilöiden tarpeet. Tämä ajatus oli kuitenkin melko idealistinen, koska paikalliset kansalaisneuvottelukunnat asettivat etusijalle vähemmän vakavasti sairaille tarkoitetut palvelut (11). Barton oli melko toiveikas todetessaan: ”Yleisö odottaa, että käytämme suurimman osan niukoista psykiatrisista resursseistamme vakavasti mielenterveysongelmaisiin, jotka aiheuttavat yhteiskunnalle ahdistusta ja jotka voivat vaarantaa itsensä tai muut. Yleisö on huolissaan myös niistä, jotka eivät mielisairauden vuoksi pysty työskentelemään. Tärkeysjärjestyksessä alempana on niiden ihmisten auttaminen, joilla on henkilökohtaisia ongelmia, mutta jotka ovat edelleen toimintakykyisiä. Kaikkein alhaisimmalla sijalla on yleisön halu saada ennaltaehkäisevää hoitoa niille, jotka stressin alla saattavat olla alttiita mielenterveys- ja tunnesairauksille.”

Barton suhtautui selvästi epäilevästi jo 1960-luvulla alkaneeseen suuntaukseen, jonka mukaan sosiaalinen suunnittelu ja ennaltaehkäisy olivat paras tapa käyttää yhteisön mielenterveysmäärärahoja. Hän totesi: ”Jos käyttäytymistieteiden ja lääketieteen tarjoaman todistusaineiston painoarvo voi kuitenkin osoittaa, että sosiaalisten järjestelmien manipulointi vähentää mielenterveyssairauksien esiintyvyyttä, lisää resurssejamme siirretään tämäntyyppiseen ennaltaehkäisyyn.” Monet psykiatrit olivat kuitenkin 1960-luvulla levottomia, sosiaaliseen toimintaan suuntautuneita ja katsoivat, että vuokralakot ja muut sosiaaliset protestit köyhyyden lievittämiseksi ja ihmisten voimaannuttamiseksi paikallisyhteisöissä olivat ”mielenterveyspalveluja”. He katsoivat, että rasismin poistamisella olisi syvällisempi vaikutus mielenterveyteen ja mielisairauksien ehkäisyyn kuin millään erityisellä hoito-ohjelmalla. Kuten Barton nerokkaasti ilmaisi: ”Haluaisimme, että riippuvuus estettäisiin, köyhyys poistettaisiin, vanhuksista huolehdittaisiin ja rikollisuus saataisiin kuriin. Juju on siinä, miten nämä asiat tehdään. Jos ne tehtäisiin, katoaisivatko mielenterveyshäiriöt?”

Barton oli kuitenkin erinomaisen herkkä aikansa ja paikkansa epäoikeudenmukaisuuksille. Naisten vähäinen osuus lääketieteen ja psykiatrian alalla, pitkään jatkuneet ennakkoluulot vähemmistölääkäreitä kohtaan ja kulttuurisesti pätevien hoitomenetelmien puute olivat alueita, joihin lääketieteen ja psykiatrian johdon oli hänen mielestään puututtava hyvin aggressiivisesti, jos yhteisöllisellä mielenterveydellä oli toivoa selviytyä.

PSYKIATRIEN ROOLI

Kun pääsy yhteisöpohjaiseen hoitoon lisääntyi dramaattisesti liittovaltion tuen myötä ja kun samanaikaisesti tuettiin monien ei-lääketieteellisten mielenterveysalan ammattilaisten, erityisesti psykologien, sosiaalityöntekijöiden ja sairaanhoitajien, kouluttamista, psykiatrien paikka ja rooli näissä yhteisöllisissä mielenterveyskeskuksissa muuttui. Barton ei ennakoinut tätä suuntausta vuonna 1966.

Aluksi kaikki mielenterveyskeskukset olivat psykiatrijohtajien johtamia, kuten oli yleinen liittovaltion politiikka yhteisön mielenterveystyötä kohtaan. Hyvin nopeasti poliittinen ideologia yhdistettynä verotuksellisiin realiteetteihin kuitenkin vahvisti kunnallisten mielenterveyskeskusten demedikalisaatiota, jossa painotettiin ennaltaehkäisyä ja sosiaaliteknisiä lähestymistapoja. Psykiatreja pidettiin liian elitistisinä, liian kalliina ja liian kaukana sosiaalisen muutoksen todellisuudesta (12). Ne, jotka työskentelivät kunnallisissa mielenterveyskeskuksissa, sysättiin lääkehoidon hallinnan rooliin, mikä ennakoi monien psykiatrien managed care -tulevaisuutta koko maailmassa.

Tietojärjestelmät ja luottamuksellisuus

Barton ymmärsi informaatiovallankumouksen mahdollisuudet vuonna 1966, ennen henkilökohtaisten tietokoneiden aikakautta. Hän ymmärsi, että kun yhä enemmän tietoa kerättäisiin ja tallennettaisiin yhteisöpohjaisiin ohjelmiin, tulisi tarve suojata se. Hän näki, että tietojärjestelmät asettavat haasteen luottamuksellisuudelle, jota potilaat odottavat, kun he kääntyvät mielenterveysklinikoiden puoleen kaikkein henkilökohtaisimpien ongelmiensa kanssa. American Psychiatric Associationissa hän käynnisti Kansallisen mielenterveysinstituutin tuella nelivuotisen tutkimuksen siitä, miten potilaiden luottamuksellisuuden suojaaminen voitaisiin toteuttaa.

Barton ennakoi sähköistä aikakautta ja yksityisyyden suojaan liittyviä kysymyksiä seuraavalla lausunnolla: ”Vakuutusyhtiöt tarvitsevat ; teollisuuden henkilöstöosastot tarvitsevat sitä; potilailla ja asiakkailla itsellään on oikeus saada tiettyjä tietoja sairaudestaan. Meidän on kehitettävä uusia luottamuksellisuutta koskevia normeja, joiden avulla voimme jakaa tietoja, jotka ovat välttämättömiä määrätyn tehtävän suorittamiseksi, ja jotka eivät samalla loukkaa potilaan oikeutta siihen, että hänen sairautensa tietyt näkökohdat pidetään luottamuksellisina.” Kun keskustelemme intensiivisesti potilastietojen yksityisyydestä 2000-luvun kynnyksellä, tämä nimenomainen kysymys on noussut uudelleen tärkeäksi painopisteeksi alalle ja yhteisölliselle mielenterveystyölle.

Johtopäätökset

Yhteisöllinen mielenterveystyö kamppailee selviytymisestään nopeasti muuttuvilla julkisilla ja yksityisillä markkinoilla. Monia vanhoja liittovaltion aloitteesta perustettuja yhteisöllisiä mielenterveyskeskuksia kutsutaan nyt yhteisöllisiksi käyttäytymisterveydenhuolto-organisaatioiksi eli CBHO:ksi, joiden päätehtävänä on mielenterveys- ja riippuvuushoidon sekä perusterveydenhuollon näkökohtien yhteensovittaminen ja integroiminen.

Psykososiaalisen kuntoutuksen lähestymistapojen menestys yhdistettynä valvottuun asumismahdollisuuteen on ristiriidassa asunnottomien tai vankiloissa istuvien vakavasti mielenterveysongelmaisten jatkuvan kansanterveydellisen katastrofaalisen tilanteen kanssa. Dorothea Dix olisi järkyttynyt, jos hän vierailisi nykypäivän Amerikassa. Kuten Geller (1) alleviivaa: ”Olemme edelleen huolissamme hoitopaikasta ja sekoitamme sen hoidon inhimillisyyteen, tehokkuuteen ja laatuun”. Koska suurin osa hoidosta tapahtuu avohoidossa, yhteisöllisen mielenterveystyön suuri haaste 2000-luvulla on puuttua niihin ihmisiin, jotka eivät ole hoidossa, jotka vastustavat hoitoa ja jotka syrjäytyvät ja köyhtyvät.

Keksimättä uudelleen mielisairaaloita tai keksimättä taikaluotia tai parannuskeinoa skitsofreniaan ja muihin vakaviin mielenterveyssairauksiin meidän on luotettava mielenterveyspolitiikkaan ja -palveluihin, joilla on riittävä taloudellinen tuki yhteisölliseen hoitoon. Bartonin ”palvelu seuraa dollaria” -periaatteella on merkitystä, jos hallinnoitu hoito on mielenterveyspolitiikassa väliaikainen poikkeama, kuten uskon sen olevan. Meidän on silti löydettävä keino asettaa painopisteitä, jakaa resursseja ja varmistaa laadukkaan tieteellisen ja inhimillisen hoidon tarjoaminen sitä tarvitseville ihmisille.

Tohtori Sharfstein on Sheppard Pratt Health Systemin presidentti, lääketieteellinen johtaja ja toimitusjohtaja, 6501 North Charles Street, P.O. Box 6815, Baltimore, Maryland 21285-6815 (sähköposti, ). Hän on myös psykiatrian kliininen professori Marylandin yliopistossa Baltimoressa.

.