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Nota del editor: En el comentario que aparece a continuación, Steven S. Sharfstein, M.D., analiza el artículo de la página 611, reimpreso del número de septiembre de 1966 de Hospital and Community Psychiatry. En el artículo de 1966, el Dr. Walter E. Barton describió las tendencias en la atención de salud mental de la comunidad, impulsadas en parte por la legislación Kennedy-Johnson que estableció los centros de salud mental de la comunidad. El Dr. Sharfstein señala la clarividencia del Dr. Barton al comprender las implicaciones de la participación del gobierno federal en la atención de las personas con enfermedades mentales graves y persistentes, la necesidad de nuevos tipos de tratamiento para esta población, e incluso la controversia actual sobre la confidencialidad en una era de registros informatizados. El Dr. Sharfstein también analiza algunas tendencias que el Dr. Barton no podría haber previsto.

En el mercado médico impulsado por los costes, la psiquiatría y, más ampliamente, la salud mental han sufrido más que el resto de la medicina. Las prestaciones de los seguros médicos privados se han recortado significativamente, y el sistema público de salud mental se encuentra en un estado de colapso que sólo varía en grado de un estado a otro.

Dos sectores de la atención en particular han sido atacados en la revolución de la atención administrada: los hospitales y los médicos. La atención gestionada ha adoptado muchas de las florituras retóricas, pero ninguna de las sustancias de la revolución de la salud mental comunitaria de los años sesenta y setenta. La atención gestionada hace hincapié en unos niveles de atención más bajos y en unos profesionales de menor coste como forma de ahorrar dinero y aumentar el valor para los accionistas, lo que ha llevado a una industria de la salud mental cada vez más consolidada. Pero ante la reducción de costes, ¿qué pasa con el acceso y la calidad?

La filosofía social que subyace a la salud mental comunitaria, por otro lado, hace hincapié en un mejor acceso a la atención de alta calidad para todos los estadounidenses y en la asignación de más recursos al tratamiento comunitario. La creciente escasez de estos recursos y la crisis general de acceso a la atención sanitaria nos han llevado a una interesante encrucijada en la historia del movimiento de la salud mental comunitaria. En este artículo hago una evaluación del movimiento a la luz de la historia y de las realidades a las que nos enfrentamos en el nuevo milenio.

Los años 60 fueron una época de gran fermento social, idealismo y esperanza. El Dr. Jeffrey Geller (1) revisó exhaustivamente el último medio siglo de servicios psiquiátricos en el número de enero de esta revista. Su revisión de los principales cambios, que incluyó cambios en el título de esta revista, hizo hincapié en la deshospitalización (un término mejor que desinstitucionalización), la atención y el tratamiento en la comunidad, la economía y otras cuestiones políticas importantes que han afectado a la atención de los pacientes a lo largo de las décadas. Su énfasis en el tratamiento clínico en el contexto de la sociología, la política y la economía de la segunda mitad del siglo XX es donde comienzo mi revisión del pasado y el futuro de los centros comunitarios de salud mental (CMHC).

El presidente John F. Kennedy (2) expresó un gran optimismo en su mensaje especial al Congreso el 5 de febrero de 1963, en el que propuso un programa nacional de salud mental para inaugurar «un énfasis y un enfoque totalmente nuevos para la atención de los enfermos mentales.» La Ley de Construcción de Instalaciones de Retraso Mental y Centros Comunitarios de Salud Mental de 1963 (Ley Pública 88-164) fue firmada apenas unas semanas antes del asesinato del presidente Kennedy.

El presidente Johnson retomó el camino donde Kennedy lo había dejado, con enmiendas en 1965 que proveían subsidios de personal. En septiembre de 1966, cuando se publicó el artículo de Walter Barton «Trends in Community Mental Health Programs» (3), ya se habían concedido las primeras subvenciones federales para la construcción y dotación de personal de los CMHC. Barton fue un visionario y un gigante de la psiquiatría estadounidense en el siglo XX, ya que fue director médico de la Asociación Americana de Psiquiatría en el momento de la aprobación de la legislación Kennedy-Johnson en la década de 1960.

La década de 1960 estuvo marcada por la efervescencia social debido al movimiento por los derechos civiles y la guerra de Vietnam. La guerra había comenzado a consumir cada vez más la agenda nacional y los recursos de la nación cuando Barton escribió su artículo. La visión de Kennedy comenzaba a verse comprometida por las realidades fiscales de la guerra y una voluntad nacional cambiante de proporcionar a cada estadounidense acceso a un CMHC.

Este trabajo comenta y reflexiona sobre el artículo de Barton -un artículo entre cientos sobre salud mental comunitaria- a la luz de los desarrollos posteriores en psiquiatría, políticas públicas y salud mental comunitaria. ¿Hasta qué punto anticipó Barton las verdaderas tendencias? ¿Qué ha sucedido con la salud mental comunitaria a la luz de los grandes cambios en el papel federal de apoyo a este concepto, los cambios en el apoyo y la política estatal hacia los enfermos mentales, y los cambios en los enfoques de la atención y el tratamiento impulsados por la atención gestionada del sector privado?

El gobierno federal: «el gran limosnero»

Barton fue un arquitecto concienzudo, ético y brillante de lo que fue un nuevo papel de liderazgo federal en el desarrollo de enfoques y lugares de atención alternativos para el tratamiento de las enfermedades mentales y las adicciones. Se dio cuenta de que para superar más de 100 años de enfoques estatales que enfatizaban la atención institucional a largo plazo, los grandes hospitales y la custodia en lugar del tratamiento, el gobierno federal tenía que intervenir en lo que había sido la competencia de los estados para promover enfoques basados en la comunidad.

La Ley Pública 88-164, firmada por el presidente Kennedy en 1963, revirtió 109 años de no participación federal en los servicios estatales para los enfermos mentales, tal como se expresó en el mensaje de veto del presidente Franklin Pierce al proyecto de ley de indigentes de 1854. Este proyecto de ley de mediados del siglo XIX, redactado y promovido por Dorothea Dix, habría proporcionado una subvención de tierras para «el alivio y la manutención de los locos indigentes, curables e incurables». Su aprobación en el Congreso fue la culminación de más de seis años de intenso trabajo por parte de Dix y sus aliados para intentar proporcionar asilos que hicieran hincapié en los enfoques de «tratamiento moral» de las enfermedades mentales (4). El movimiento de asilos de Dix enfatizaba la necesidad de un tratamiento más humano basado en la compasión y el cuidado, en lugar de asignar a los enfermos mentales a las cárceles, a los asilos para pobres o a una vida en las calles, como era común en la América del siglo XIX. El movimiento argumentaba que una rutina ordenada que incorporara el contacto social, el ejercicio y el trabajo podía curar la locura de forma mucho más humana y eficaz que los esfuerzos por librar al cuerpo de la posesión demoníaca y otras medidas extremas de castigo corporal (4).

El presidente Pierce (2), en su mensaje de veto, dijo: «Si el Congreso tiene el poder de hacer provisiones para los locos indigentes, todo el campo de la beneficencia pública se abre al cuidado y la cultura del gobierno federal. Reconozco de buen grado el deber que nos incumbe a todos de atender a aquellos que, en el misterioso orden de la providencia, están sujetos a la necesidad y a la enfermedad del cuerpo o de la mente, pero no puedo encontrar ninguna autoridad en la Constitución que convierta al gobierno federal en el gran limosnero de la caridad pública en todos los Estados Unidos».

El veto de Pierce llevó a la reanudación de la campaña de Dix, estado por estado, para el establecimiento de asilos públicos financiados por los impuestos estatales. A lo largo de tres décadas, su defensa llevó a la fundación de 32 hospitales en 18 estados. Con las oleadas de inmigración a Estados Unidos en la segunda mitad del siglo XIX y la posibilidad de que las comunidades y familias locales transfirieran el coste de la atención a los enfermos mentales a centros financiados por el Estado, estos asilos pasaron de ser pequeños programas terapéuticos a grandes hospitales públicos de custodia. Los conceptos de «curabilidad» se sustituyeron por los de incurabilidad y cronicidad, que conducían a estancias institucionales prolongadas, si no de por vida.

Cien años después, el veto de Pierce se vio ligeramente revertido por una creciente presencia federal en las áreas de salud y discapacidad. En 1954 el Congreso aprobó el Título II de la Ley de Seguridad Social, el Programa de Ingresos por Discapacidad, y fue firmado por el presidente Eisenhower. El gobierno federal empezó a convertirse en «el gran limosnero de la caridad pública», ya que el Título II de la Ley de Seguridad Social anticipaba los importantes títulos futuros, el Título XVIII, Medicare; el Título XIX, Medicaid; y el Título XVI, el Programa de Seguridad de Ingreso Suplementario. Estas tres leyes se aprobaron en las décadas de 1960 y 1970 (5).

A mediados de la década de 1950, habíamos alcanzado el punto álgido de la psiquiatría de los manicomios públicos en Estados Unidos, con más de 500.000 estadounidenses residiendo en instituciones financiadas por el Estado (6). La duración media de la estancia se medía en años; muchos pacientes esperaban pasar toda su vida en esas comunidades institucionales. Muchos factores condujeron al movimiento denominado desinstitucionalización: las denuncias periodísticas; la introducción de la clorpromazina en los Estados Unidos, que inició la revolución psicofarmacológica; la decisión de Blue Cross-Blue Shield de cubrir la psiquiatría para pacientes internos en hospitales generales; y el gran estudio del presidente Eisenhower sobre la atención de la población con enfermedades mentales (7).

En su artículo sobre las tendencias en los programas de salud mental de la comunidad, Barton subrayó la gran importancia de este apoyo del gobierno federal en la prestación de servicios de salud mental. Hizo hincapié en lo que probablemente sea el punto más importante de la política sanitaria y de salud mental, que «el servicio sigue al dólar». Ya sabía que los programas de Medicare y Medicaid serían fundamentales para el éxito o el fracaso de las nociones idealistas de la salud mental comunitaria y que dominarían la política de salud mental durante los siguientes 30 años.

El programa federal CMHC se basaba en un concepto de capital inicial. Las comunidades locales solicitaban fondos federales que disminuían a lo largo de varios años (inicialmente cinco y luego ocho). Se esperaba que los fondos alternativos, especialmente los pagos de terceros, sustituyeran a la subvención federal decreciente. Estos programas debían atender a zonas de captación de entre 75.000 y 200.000 personas y prestar cinco servicios esenciales: servicios de hospitalización, servicios ambulatorios, tratamiento de día, servicios de urgencia y servicios de consulta y educación. El país se dividió en 3.000 zonas de captación, y en los años sesenta se esperaba que todo el país estuviera cubierto a mediados de los años setenta. Eso no llegó a suceder.

A lo largo de la década de 1970, el programa CMHC compitió con muchos programas nacionales urgentes, tanto relacionados con la salud como no relacionados con ella. Richard Nixon intentó interrumpir el programa, pero fue rechazado por el Congreso demócrata. El Congreso aprobó enmiendas que añadían más requisitos a los centros de salud mental, pero no asignó los fondos necesarios ni para pagar los nuevos servicios requeridos ni para cubrir siquiera la mitad del país en el plazo previsto inicialmente. Los servicios requeridos incluían los destinados a los niños, la población anciana y las personas químicamente dependientes, así como la rehabilitación, la vivienda y los servicios preventivos.

En 1977 tuvo lugar una reevaluación del programa CMHC en el contexto de la Comisión Presidencial sobre Salud Mental, presidida por la Primera Dama Rosalyn Carter. Se tomó la decisión de revitalizar el programa con dólares adicionales y reorientar el programa hacia las decenas de miles de individuos que habían sido deshospitalizados durante la década de 1970. La Ley de Sistemas de Salud Mental de 1980 (Ley Pública 96-398) fue un esfuerzo por encontrar un nuevo significado a la legislación original de Kennedy, y fue firmada justo un mes antes de las elecciones de 1980.

Lo que Barton no pudo anticipar fue la revolución Reagan de los años 80 y el resurgimiento de los conceptos de Franklin Pierce sobre el papel más limitado del gobierno federal en la prestación de servicios. Lo que había sido un programa federal de subvenciones categóricas para las comunidades locales se convirtió en subvenciones en bloque para los estados. La derogación por parte de Reagan de la Ley de Sistemas de Salud Mental de 1980 limitó en gran medida el papel de liderazgo federal y dejó en manos de los estados la reprogramación de los presupuestos institucionales a medida que se producía la deshospitalización y se trataba a los pacientes en programas de salud mental comunitarios.

A finales del siglo XX, seguimos siendo profundamente ambivalentes sobre el papel federal frente al estatal en el apoyo a los servicios de salud mental comunitarios. El ejemplo establecido para todos los programas de seguro de salud públicos y privados por la reciente decisión del gobierno federal de exigir la paridad en la cobertura del seguro de salud para los empleados federales (una iniciativa de la Administración Clinton) es sólo un ejemplo reciente del resurgimiento del liderazgo federal en el movimiento de la salud mental comunitaria. Otro es el actual debate sobre una carta de derechos de los pacientes para la atención médica administrada (8).

La práctica de la salud mental comunitaria

Barton señaló varios factores críticos en la práctica clínica que siguen teniendo una gran influencia en el éxito o el fracaso de los servicios prestados en la comunidad:

– La necesidad de un cuidado posterior activo y una colocación agresiva de los pacientes dados de alta de los hospitales de cuidados agudos

– La necesidad de la administración a largo plazo de medicamentos antipsicóticos para las personas con enfermedades mentales graves y persistentes

– La necesidad de camas hospitalarias de cuidados agudos adicionales para tratar los episodios de corta duración

– Los patrones de prescripción inadecuados de los médicos de familia y la necesidad de que más clínicos trabajen en la comunidad.

Estas cuestiones siguen siendo hoy en día un obstáculo para la práctica, ya que la disponibilidad o la falta de beneficios del seguro para pagar los servicios ambulatorios sigue siendo un elemento crítico en la salud mental de la comunidad. Barton anticipó los enfoques de tratamiento comunitario asertivo de la década de 1980 (9). Debido a que «el servicio sigue al dólar» y a que la cobertura discriminatoria del seguro fue y sigue siendo un obstáculo importante para el éxito de los enfoques comunitarios, la atención ambulatoria sigue siendo fiscalmente problemática. La dificultad para encontrar fuentes de apoyo alternativas a la disminución de los dólares de las subvenciones federales puso de manifiesto el defecto más peligroso del diseño original del programa federal de centros comunitarios de salud mental. Como destacaron varios observadores expertos, la expectativa de que los CMHC trataran a los pacientes dados de alta de los hospitales psiquiátricos a pesar de que estas personas a menudo llegaban a los centros sin capacidad de pago resultó ser demasiado idealista (10).

Sin embargo, a pesar de la escasez de fondos, las ideas clínicas y programáticas expresadas en el documento de Barton de 1966 siguen siendo relevantes para la práctica actual. Permítanme mencionar sólo algunas: los hospitales de día como alternativa a la atención hospitalaria de 24 horas; la necesidad de servicios psiquiátricos de emergencia rápidamente accesibles; la disponibilidad de atención residencial alternativa, tanto orientada a las crisis como a largo plazo; y el tratamiento culturalmente informado y relevante para las necesidades específicas de la edad. Barton escribió: «Dentro de cada comunidad, los objetivos deben ser los mismos: tratamiento individual y rehabilitación para todos los pacientes de todas las edades y con todo tipo de enfermedades. La asistencia debe ser continuada desde el momento en que se reconoce la necesidad hasta que el problema se resuelve de forma aceptable. Cualquier persona que tenga derecho a cualquier servicio debe tener derecho a todos los servicios que necesite. Lo ideal es que el terapeuta que se encarga de prestar atención durante una fase del tratamiento siga trabajando con el paciente en todas las demás fases de la enfermedad.» ¿Qué mejor declaración del reto de proporcionar servicios de alta calidad en el mercado médico gestionado de hoy en día?

Establecer prioridades

Barton, siendo el administrador consumado, reconoció la necesidad de un proceso para asignar los escasos recursos y establecer prioridades. Consideraba que los centros comunitarios de salud mental debían dar prioridad a la atención de los pacientes dados de alta de los centros públicos y a las necesidades de los enfermos mentales graves y persistentes. Sin embargo, este concepto era bastante idealista porque los consejos consultivos de ciudadanos locales daban prioridad a los servicios para los enfermos menos graves (11). Barton era bastante iluso cuando afirmaba: «El público espera que utilicemos la mayor parte de nuestros escasos recursos psiquiátricos para los enfermos mentales graves, que causan angustia a la comunidad y que pueden ponerse en peligro a sí mismos o a otros. El público también está preocupado por aquellos que, debido a la enfermedad mental, no pueden trabajar. Más abajo en sus prioridades está la ayuda a las personas que tienen problemas personales pero que todavía pueden funcionar. Más abajo está el deseo público de tratamiento preventivo para aquellos que, bajo estrés, pueden ser susceptibles de padecer enfermedades mentales y emocionales».

Barton era claramente escéptico con respecto a la tendencia que ya había comenzado a surgir en la década de 1960 de la ingeniería social y la prevención como el mejor enfoque para gastar los dólares de la salud mental de la comunidad. Afirmó: «Sin embargo, si el peso de las pruebas ofrecidas por las ciencias médicas y del comportamiento puede demostrar que la manipulación de los sistemas sociales reducirá la incidencia de las enfermedades mentales, entonces se destinarán más recursos a este tipo de prevención.» Pero muchos psiquiatras estaban inquietos en la década de 1960, estaban orientados a la acción social y consideraban que las huelgas de alquiler y otras protestas sociales para aliviar la pobreza y empoderar a la gente en sus comunidades locales eran servicios de «salud mental». Consideraban que la eliminación del racismo tendría un efecto más profundo sobre la salud mental y la prevención de las enfermedades mentales que cualquier programa de tratamiento específico. Una vez más, como dijo Barton de forma brillante: «Nos gustaría ver cómo se previene la dependencia, se elimina la pobreza, se atiende a los ancianos y se controla la delincuencia. El truco está en cómo hacer estas cosas. Si se hicieran, ¿desaparecerían los trastornos mentales?»

Sin embargo, Barton era exquisitamente sensible a las desigualdades de su tiempo y lugar. El pequeño porcentaje de mujeres en la medicina y la psiquiatría, los prejuicios de larga data contra los médicos de las minorías y la falta de enfoques de tratamiento culturalmente competentes eran áreas que, en su opinión, los líderes de la medicina y la psiquiatría debían abordar muy agresivamente si la salud mental de la comunidad tenía alguna esperanza de sobrevivir.

El papel de los psiquiatras

A medida que el acceso a la atención comunitaria crecía de forma espectacular con el apoyo federal y el apoyo paralelo a la formación de muchos profesionales de la salud mental no médicos, especialmente psicólogos, trabajadores sociales y enfermeras, el lugar y el papel de los psiquiatras en estos centros de salud mental comunitaria cambiaron. Esta tendencia no fue anticipada por Barton en 1966.

Al principio, los centros de salud mental estaban todos dirigidos por líderes psiquiatras, al igual que la política federal general hacia la salud mental comunitaria. Sin embargo, muy rápidamente, una ideología política combinada con las realidades fiscales reforzaron la desmedicalización de los centros de salud mental de la comunidad, con el énfasis en la prevención y los enfoques de ingeniería social. Los psiquiatras se consideraban demasiado elitistas, demasiado caros y demasiado alejados de las realidades del cambio social (12). Los que estaban empleados por los centros de salud mental de la comunidad fueron relegados a la función de gestión de la medicación, lo que presagiaba el futuro de la atención gestionada para muchos psiquiatras en el mundo en general.

Sistemas de información y confidencialidad

Barton comprendió el potencial de la revolución de la información en 1966, antes de la era de los ordenadores personales. Se dio cuenta de que a medida que se recogiera y almacenara más información en los programas comunitarios, sería necesario salvaguardarla. Vio el desafío que los sistemas de información suponían para la confidencialidad que los pacientes esperan cuando acuden a los médicos de salud mental con los problemas más personales. En la Asociación Americana de Psiquiatría, puso en marcha un estudio de cuatro años con el apoyo del Instituto Nacional de Salud Mental sobre cómo proteger la confidencialidad de los pacientes.

Barton se anticipó a la era electrónica y a los problemas de privacidad con la siguiente afirmación: «Las compañías de seguros lo necesitan; los departamentos de personal de la industria lo necesitan; los propios pacientes y clientes tienen derecho a cierta información sobre su enfermedad. Debemos desarrollar nuevas normas de confidencialidad que nos permitan compartir la información esencial para cumplir una misión asignada y, al mismo tiempo, no violar el derecho del paciente a que se mantengan confidenciales ciertos aspectos de su enfermedad.» Mientras debatimos intensamente sobre la privacidad de los historiales médicos en los albores del siglo XXI, esta cuestión concreta ha resurgido como una prioridad importante para el campo y para la salud mental comunitaria.

Conclusiones

La salud mental comunitaria lucha por sobrevivir en un mercado público y privado que cambia rápidamente. Muchos de los antiguos centros de salud mental de la comunidad iniciados por el gobierno federal se denominan ahora organizaciones de atención de salud conductual de la comunidad, o CBHO, con la función principal de coordinar e integrar los aspectos del tratamiento de la salud mental, el tratamiento de las adicciones y la atención primaria.

El éxito de los enfoques de rehabilitación psicosocial junto con el alojamiento supervisado contrasta con el continuo desastre de salud pública de los enfermos mentales graves que no tienen hogar o están en prisión. Dorothea Dix se escandalizaría si volviera a visitar los Estados Unidos hoy en día. Como subraya Geller (1), «seguimos atrincherados en nuestras preocupaciones sobre el lugar de atención, confundiéndolo con la humanidad, la eficacia y la calidad de la atención». Dado que la mayor parte de la atención tendrá lugar en el ámbito ambulatorio, un gran reto para la salud mental comunitaria en el siglo XXI es abordar la cuestión de las personas que no están en tratamiento, que se resisten a él y que se convierten en marginados e indigentes.

Sin reinventar los manicomios ni descubrir una bala mágica o una cura para la esquizofrenia y otras enfermedades mentales graves, debemos contar con políticas y servicios de salud mental con un apoyo financiero adecuado para la atención comunitaria. La máxima de Barton de «el servicio sigue al dólar» es importante si la atención gestionada es una aberración temporal en la política de salud mental, como creo que es. Todavía debemos encontrar una manera de establecer prioridades, asignar recursos y garantizar la prestación de una atención científica y humana de alta calidad a las personas que la necesitan.

El Dr. Sharfstein es presidente, director médico y director ejecutivo del Sistema de Salud Sheppard Pratt, 6501 North Charles Street, P.O. Box 6815, Baltimore, Maryland 21285-6815 (correo electrónico, ). También es profesor clínico de psiquiatría en la Universidad de Maryland en Baltimore.