Free Press

Redaktörens anmärkning: I kommentaren nedan diskuterar Steven S. Sharfstein, M.D., artikeln på sidan 611 från septembernumret 1966 av Hospital and Community Psychiatry. I artikeln från 1966 beskrev Walter E. Barton, M.D., trender inom den kommunala mentalvården som delvis drevs av Kennedy-Johnson-lagstiftningen om inrättande av kommunala mentalvårdscentraler. Dr Sharfstein påpekar Dr Bartons framsynthet när det gäller att förstå konsekvenserna av den federala regeringens inblandning i vården av personer med svåra och långvariga psykiska sjukdomar, behovet av nya typer av behandling för denna population och till och med den nuvarande kontroversen om konfidentialitet i en tid av datoriserade journaler. Dr Sharfstein diskuterar också vissa trender som dr Barton inte kunde ha förutsett.

På den kostnadsdrivna medicinska marknaden har psykiatrin och, i bredare bemärkelse, den psykiska hälsan lidit mer än resten av medicinen. De privata sjukförsäkringsförmånerna har skurits ned avsevärt, och det offentliga systemet för psykisk hälsa befinner sig i ett tillstånd av kollaps som endast varierar i grad från delstat till delstat.

Två vårdsektorer i synnerhet har angripits i den förvaltade vårdrevolutionen: sjukhusen och läkarna. Managed care har tagit på sig många av de retoriska flosklerna, men inget av innehållet i revolutionen inom den kommunala mentalsjukvården på 1960- och 1970-talen. Managed care betonar lägre vårdnivåer och billigare yrkesutövare som ett sätt att spara pengar och öka aktieägarnas värde, vilket har lett till en alltmer konsoliderad beteendehälsoindustri. Men hur är det med tillgången och kvaliteten i samband med kostnadsminskningar?

Den samhällsfilosofi som ligger till grund för den kommunala psykiska hälsan betonar å andra sidan bättre tillgång till högkvalitativ vård för alla amerikaner och tilldelning av mer resurser till kommunala behandlingar. Den ökande bristen på dessa resurser och den allmänna krisen när det gäller tillgången till hälso- och sjukvård har lett oss till ett intressant vägskäl i den kommunala mentalvårdsrörelsens historia. I den här artikeln gör jag en bedömning av rörelsen mot bakgrund av historien och de realiteter vi står inför vid det nya millenniet.

Sjuttiotalet var en tid av stor social jäsning, idealism och hopp. Dr Jeffrey Geller (1) gjorde en omfattande genomgång av det senaste halvseklet av psykiatriska tjänster i januarinumret av denna tidskrift. Hans genomgång av de viktigaste förändringarna, som innefattade ändringar i titeln på denna tidskrift, betonade avhospitalisering (en bättre term än avinstitutionalisering), vård och behandling i samhället, ekonomi och andra viktiga politiska frågor så som de har påverkat patientvården under årtiondena. Hans betoning på klinisk behandling i samband med sociologi, politik och ekonomi under 1900-talets senare hälft är där jag börjar min genomgång av det förflutna och framtiden för community mental health centers (CMHCs).

President John F. Kennedy (2) uttryckte stor optimism i sitt särskilda budskap till kongressen den 5 februari 1963, där han föreslog ett nationellt mentalsjukvårdsprogram för att inviga ”en helt ny betoning och ett helt nytt tillvägagångssätt för vården av de psykiskt sjuka”. Mental Retardation Facilities and Community Mental Health Centers Construction Act of 1963 (Public Law 88-164) undertecknades bara några veckor innan president Kennedy mördades.

President Johnson tog vid där Kennedy slutade, med ändringar 1965 som gav personalbidrag. I september 1966, när Walter Bartons artikel ”Trends in Community Mental Health Programs” (3) publicerades, hade de första federala bidragen för byggande och bemanning av CMHC redan beviljats. Barton var en visionär och en gigant inom den amerikanska psykiatrin under 1900-talet och tjänstgjorde som medicinsk chef för American Psychiatric Association vid tiden för antagandet av Kennedy-Johnson-lagstiftningen på 1960-talet.

S 1960-talet präglades av social jäsning på grund av medborgarrättsrörelsen och Vietnamkriget. Kriget hade börjat uppta mer och mer av den nationella dagordningen och landets resurser när Barton skrev sin artikel. Kennedys vision började äventyras av krigets ekonomiska realiteter och en föränderlig nationell vilja att ge varje amerikan tillgång till en CMHC.

Denna artikel kommenterar och reflekterar Bartons artikel – en artikel bland hundratals artiklar om mental hälsa i samhället – i ljuset av den efterföljande utvecklingen inom psykiatrin, den offentliga politiken och den mentala hälsovården i samhället. I vilken utsträckning förutsåg Barton de verkliga trenderna? Vad har hänt med den kommunala psykiska hälsan mot bakgrund av stora förändringar i den federala roll som stöder detta koncept, förändringar i delstaternas stöd och politik gentemot psykiskt sjuka personer och förändringar i tillvägagångssätt för vård och behandling som drivs av den privata sektorns hanterade vård?

Den federala regeringen: ”The great almoner”

Barton var en samvetsgrann, etisk och briljant arkitekt för vad som var en ny federal ledarroll i utvecklingen av alternativa tillvägagångssätt och vårdplatser för behandling av psykisk sjukdom och missbruk. Han insåg att för att övervinna mer än 100 år av delstatsbaserade tillvägagångssätt som betonade långvarig institutionsvård, stora sjukhus och vård i stället för behandling, var den federala regeringen tvungen att gå in i det som hade varit delstaternas ansvarsområde för att främja samhällsbaserade tillvägagångssätt.

Public Law 88-164, som undertecknades av president Kennedy 1963, upphävde 109 år av federalt icke-engagemang i delstaternas tjänster för psykiskt sjuka, vilket kom till uttryck i president Franklin Pierces vetobudskap om Indigent Insane Bill 1854. Detta lagförslag från mitten av 1800-talet, som skrevs och främjades av Dorothea Dix, skulle ha gett ett bidrag av mark för ”lindring och stöd till indignerade, botbara och obotliga sinnessjuka”. Att den antogs av kongressen var kulmen på mer än sex års intensivt arbete av Dix och hennes bundsförvanter för att försöka tillhandahålla asylboenden som skulle betona ”moraliska behandlingsmetoder” för psykiska sjukdomar (4). Dix’ asylrörelse betonade behovet av en mer human behandling baserad på medkänsla och omsorg i stället för att tilldela psykiskt sjuka personer fängelser, fattighus eller ett liv på gatan, vilket var vanligt i 1800-talets Amerika. Rörelsen hävdade att en ordnad rutin som innefattade social kontakt, motion och arbete kunde bota sinnessjuka på ett mycket mänskligare och effektivare sätt än försök att befria kroppen från demonisk besatthet och andra extrema åtgärder för kroppslig bestraffning (4).

President Pierce (2) sade i sitt vetomeddelande: ”Om kongressen har befogenhet att vidta åtgärder för de indignerade sinnessjuka är hela fältet för offentlig välgörenhet öppet för den federala regeringens vård och kultur. Jag erkänner gärna den plikt som åligger oss alla att försörja dem som i försynens mystiska ordning är utsatta för nöd och sjukdom i kropp eller själ, men jag kan inte finna någon auktoritet i konstitutionen som gör den federala regeringen till den stora allmäktige för offentlig välgörenhet i hela USA.”

Pierces veto ledde till att Dix’ kampanj återupptogs, delstat för delstat, för inrättandet av offentliga anstalter som stöddes av delstaternas skattepengar. Under tre decennier ledde hennes kampanj till att 32 sjukhus grundades i 18 delstater. I och med invandringsvågorna till Förenta staterna under andra hälften av 1800-talet och möjligheten för lokalsamhällen och familjer att överföra kostnaderna för vård av psykiskt sjuka till statligt stödda inrättningar, förändrades dessa asylsjukhus från små terapeutiska program till stora offentliga sjukhus för vård i förvar. Begreppen ”botbarhet” ersattes av begrepp om obotlighet och kronicitet som ledde till långa, om inte livslånga, institutionella vistelser.

Inte hundra år senare upphävdes Pierces veto något så smått av en ökande federal närvaro på områdena hälsa och handikapp. År 1954 antog kongressen avdelning II i Social Security Act, Disability Income Program, och den undertecknades av president Eisenhower. Den federala regeringen började bli ”den stora allmogen för offentlig välgörenhet”, eftersom avdelning II i socialförsäkringslagen föregrep de viktiga framtida avdelningarna, avdelning XVIII, Medicare, avdelning XIX, Medicaid, och avdelning XVI, Supplemental Security Income Program. Dessa tre lagar antogs på 1960- och 1970-talen (5).

I mitten av 1950-talet hade vi nått toppen för den offentliga asylpsykiatrin i USA med mer än 500 000 amerikaner som bodde på statligt stödda institutioner (6). Den genomsnittliga vistelsetiden mättes i år; många patienter förväntade sig att tillbringa hela sitt liv i sådana institutionella gemenskaper. Många faktorer ledde till den rörelse som kallas avinstitutionalisering: journalistiska avslöjanden, introduktionen av klorpromazin i USA, som inledde den psykofarmakologiska revolutionen, Blue Cross-Blue Shields beslut att täcka psykiatrisk slutenvård på allmänna sjukhus och president Eisenhowers stora studie av vården av den psykiskt sjuka befolkningen (7).

I sin artikel om trenderna inom kommunala program för psykisk hälsa underströk Barton den stora betydelsen av detta stöd från den federala regeringen för tillhandahållandet av psykiska hälsotjänster. Han betonade vad som förmodligen är den viktigaste punkten inom hälso- och mentalvårdspolitiken, nämligen att ”servicen följer dollarn”. Han visste redan att Medicare- och Medicaid-programmen skulle vara avgörande för om de idealistiska föreställningarna om mental hälsa i samhället skulle lyckas eller misslyckas och att de skulle dominera mentalvårdspolitiken under de kommande 30 åren.

Det federala CMHC-programmet byggde på ett koncept med såddpengar. Lokalsamhällen ansökte om federala medel som minskade under flera år (först fem år och sedan åtta år). Alternativa medel, särskilt betalningar från tredje part, förväntades ersätta det minskande federala bidraget. Dessa program var avsedda att betjäna upptagningsområden med mellan 75 000 och 200 000 personer och tillhandahålla fem viktiga tjänster: slutenvårdstjänster, öppenvårdstjänster, dagbehandling, akuttjänster samt konsult- och utbildningstjänster. Landet delades in i 3 000 upptagningsområden, och förhoppningen på 1960-talet var att hela landet skulle täckas i mitten av 1970-talet. Detta blev inte verklighet.

Under hela 1970-talet konkurrerade CMHC-programmet med många brådskande inhemska program, både hälsorelaterade och icke-hälsorelaterade. Richard Nixon försökte avbryta programmet men fick avslag av den demokratiska kongressen. Kongressen antog ändringar som lade till fler krav på mentalsjukhusen, men anslog inte de medel som behövdes vare sig för att betala för de nya tjänsterna som krävdes eller för att täcka ens hälften av landet inom den tidsram som ursprungligen planerades. De tjänster som krävdes omfattade tjänster för barn, den äldre befolkningen och kemiskt beroende personer samt rehabilitering, boende och förebyggande tjänster.

År 1977 skedde en omvärdering av CMHC-programmet inom ramen för Presidential Commission on Mental Health, med presidentens kommission för psykisk hälsa som ordförande, som leddes av First Lady Rosalyn Carter. Beslutet fattades att återuppliva programmet med ytterligare pengar och omdirigera programmet mot de tiotusentals personer som hade avhospitaliserats under 1970-talet. Mental Health Systems Act of 1980 (Public Law 96-398) var ett försök att finna ny mening i den ursprungliga Kennedy-lagstiftningen, och den undertecknades bara en månad före valet 1980.

Vad Barton inte kunde förutse var Reagan-revolutionen på 1980-talet och återkomsten av Franklin Pierces idéer om den federala regeringens mer begränsade roll i tillhandahållandet av tjänster. Det som hade varit ett federalt kategoriskt bidragsprogram till lokalsamhällen blev blockbidrag till delstaterna. Reagans upphävande av Mental Health Systems Act från 1980 begränsade i hög grad den federala ledarrollen och lät det vara upp till delstaterna att omprogrammera institutionernas budgetar i takt med att avhospitalisering skedde och patienterna behandlades i kommunala mentalsjukvårdsprogram.

I slutet av 1900-talet förblir vi djupt ambivalenta när det gäller den federala respektive delstatliga rollen när det gäller stöd till kommunala mentalsjukvårdstjänster. Det exempel som den federala regeringens nyligen fattade beslut om att kräva paritet i sjukförsäkringen för federalt anställda (ett initiativ från Clintonadministrationen) utgör ett exempel på det återuppståndna federala ledarskapet i rörelsen för psykisk hälsa i samhället. Ett annat exempel är den pågående debatten om en patienträttighetsförklaring för vård som administreras (8).

Praxis för psykisk hälsa i samhället

Barton pekade på flera kritiska faktorer i den kliniska praktiken som fortsätter att ha ett stort inflytande på framgång eller misslyckande för tjänster som tillhandahålls i samhället:

– Behovet av aktiv eftervård och aggressiv placering av patienter som skrivs ut från akutsjukhus

– Behovet av långsiktig administrering av antipsykotiska läkemedel för personer med allvarlig och långvarig psykisk ohälsa

– Behovet av ytterligare akutsjukhusbäddar för att behandla kortvariga episoder

– Familjeläkarnas otillräckliga förskrivningsmönster och behovet av att fler kliniker arbetar i samhället.

Dessa frågor fortsätter i dag att fördärva praktiken eftersom tillgången eller bristen på försäkringsförmåner för att betala för öppenvårdstjänster förblir ett kritiskt inslag i samhällets psykiska hälsa. Barton föregrep 1980-talets metoder för assertiv samhällsbehandling (9). Eftersom ”servicen följer dollarn” och diskriminerande försäkringsskydd var och fortsätter att vara ett stort hinder för att de samhällsbaserade metoderna ska bli framgångsrika, förblir öppenvården skattemässigt problematisk. Svårigheten att hitta alternativa stödkällor till de minskande federala bidragspengarna avslöjade den farligaste bristen i den ursprungliga utformningen av det federala programmet för samhällscentraler för psykisk hälsa. Som flera kunniga observatörer betonade visade sig förväntningarna på att CMHC skulle behandla patienter som skrevs ut från mentalsjukhus trots att dessa personer ofta anlände till centren utan möjlighet att betala vara alltför idealistiska (10).

Men trots finansieringsbristen förblir de kliniska och programmatiska idéerna som uttrycktes i Bartons artikel från 1966 relevanta för praktiken i dag. Låt mig bara nämna några: dagssjukhus som ett alternativ till 24-timmars slutenvård, behovet av snabbt tillgängliga psykiatriska akutmottagningar, tillgången till alternativ boendevård, både krisorienterad och på längre sikt, och behandling som är kulturellt informerad och relevant för åldersspecifika behov. Barton skrev: ”Inom varje samhälle måste målen vara desamma: individuell behandling och rehabilitering för alla patienter i alla åldrar och med alla typer av sjukdomar. Hjälpen måste fortsätta från det att behovet erkänns till dess att problemet har lösts på ett godtagbart sätt. Den som är berättigad till någon tjänst måste vara berättigad till alla tjänster som han behöver. Helst ska den terapeut som är ansvarig för att ge vård under en fas av behandlingen fortsätta att arbeta med patienten i alla andra faser av sjukdomen.” Vad skulle kunna vara ett bättre uttalande om utmaningen att tillhandahålla högkvalitativa tjänster i dagens administrerade medicinska marknad?

Sätta prioriteringar

Barton, som var den fulländade administratören, insåg behovet av en process för att fördela knappa resurser och för att sätta prioriteringar. Han ansåg att de kommunala mentalsjukhusen måste prioritera vården av utskrivna patienter från offentliga inrättningar och behoven hos allvarligt och långvarigt psykiskt sjuka personer. Detta koncept var dock ganska idealistiskt eftersom lokala rådgivande nämnder för medborgare prioriterade tjänster för mindre allvarligt sjuka personer (11). Barton var ganska önsketänkande när han konstaterade: ”Allmänheten förväntar sig att vi ska använda de flesta av våra knappa psykiatriska resurser till de allvarligt psykiskt sjuka, som orsakar samhället lidande och som kan äventyra sig själva eller andra. Allmänheten oroar sig också för dem som på grund av psykisk sjukdom inte kan arbeta. Längre ner i prioriteringarna hamnar hjälp till människor som har personliga problem, men som fortfarande kan fungera. Lägst av allt kommer allmänhetens önskan om förebyggande behandling för dem som under stress kan vara mottagliga för mentala och emotionella sjukdomar.”

Barton var tydligt skeptisk till den trend som redan hade börjat växa fram på 1960-talet om social ingenjörskonst och förebyggande åtgärder som den bästa metoden för att spendera pengar till samhällets psykiska hälsa. Han konstaterade: ”Om emellertid de tunga bevis som beteendevetenskapliga och medicinska vetenskaperna erbjuder kan visa att manipulation av sociala system kommer att minska förekomsten av psykisk ohälsa, då kommer mer av våra resurser att flyttas över till denna typ av förebyggande åtgärder”. Men många psykiatriker var rastlösa på 1960-talet, var inriktade på sociala åtgärder och ansåg att hyresstrejker och andra sociala protester för att lindra fattigdomen och stärka människor i sina lokalsamhällen var ”mentala hälsotjänster”. De ansåg att avskaffandet av rasism skulle ha en mer djupgående effekt på den psykiska hälsan och förebyggandet av psykisk sjukdom än något specifikt behandlingsprogram. Återigen, som Barton briljant uttryckte det: ”Vi skulle vilja se att beroendet förhindras, fattigdomen elimineras, de gamla omhändertas och brottsligheten kontrolleras. Tricket är hur man ska göra dessa saker. Om de gjordes, skulle psykiska störningar försvinna?”

Barton var dock ytterst känslig för orättvisor i sin tid och på sin plats. Den låga andelen kvinnor inom medicin och psykiatri, de långvariga fördomarna mot minoritetsläkare och bristen på kulturellt kompetenta behandlingsmetoder var områden som han ansåg att ledarskapet inom medicin och psykiatri var tvunget att ta itu med på ett mycket aggressivt sätt om den mentala hälsan i samhället hade något hopp om att överleva.

Psykiaterns roll

I takt med att tillgången till samhällsbaserad vård ökade dramatiskt med federalt stöd och det parallella stödet till utbildning av många icke-medicinska yrkesverksamma inom psykisk hälsa, särskilt psykologer, socialarbetare och sjuksköterskor, förändrades psykiaterns plats och roll i dessa samhällsbaserade mentalsjukhus. Denna utveckling förutsågs inte av Barton 1966.

I början leddes alla mentala hälsocentraler av psykiatrikerledare, liksom den övergripande federala politiken för mental hälsa i samhället. Mycket snabbt förstärkte dock en politisk ideologi i kombination med skattemässiga realiteter demedikaliseringen av samhällets mentalvårdscentraler, med betoning på förebyggande och socialtekniska metoder. Psykiatriker ansågs vara för elitistiska, för dyra och för långt ifrån de sociala förändringarnas verklighet (12). De som var anställda vid community mental health centers förpassades till rollen som läkemedelsförvaltare, vilket förebådade managed care-framtiden för många psykiatriker i världen i stort.

Informationssystem och sekretess

Barton förstod potentialen i informationsrevolutionen 1966, före persondatorernas era. Han insåg att i takt med att mer information samlades in och lagrades i samhällsbaserade program skulle det finnas ett behov av att skydda den. Han såg den utmaning som informationssystemen innebar för den sekretess som patienterna förväntar sig när de går till mentalvårdskliniker med de mest personliga problemen. Vid American Psychiatric Association inledde han en fyraårig studie med stöd från National Institute of Mental Health om hur man skulle kunna skydda patienternas konfidentialitet.

Barton förutsåg den elektroniska tidsåldern och integritetsfrågorna med följande uttalande: ”Försäkringsbolag behöver det; personalavdelningar inom industrin behöver det; patienter och klienter har själva rätt till viss information om sin sjukdom. Vi måste utveckla nya normer för sekretess som gör det möjligt för oss att dela med oss av den information som är nödvändig för att fullgöra ett tilldelat uppdrag och samtidigt inte kränka patientens rätt att få vissa aspekter av sin sjukdom hemligstämplade”. Medan vi intensivt debatterar sekretessen för medicinska journaler i början av 2000-talet har denna särskilda fråga återigen dykt upp som en viktig prioritering för området och för den kommunala psykiska hälsovården.

Slutsatser

Den kommunala psykiska hälsovården kämpar för sin överlevnad på den snabbt föränderliga offentliga och privata marknaden. Många av de gamla federalt initierade centra för psykisk hälsovård i samhället kallas nu för organisationer för beteendehälsovård i samhället, eller CBHO, med en huvudfunktion att samordna och integrera aspekter av behandling av psykisk hälsa, missbruksbehandling och primärvård.

Framgången för psykosociala rehabiliteringsmetoder i kombination med övervakat boende står i kontrast till den fortsatta folkhälsokatastrofen med allvarligt psykiskt sjuka personer som är hemlösa eller sitter i fängelse. Dorothea Dix skulle bli chockad om hon återbesökte USA i dag. Som Geller (1) understryker: ”Vi förblir fast förankrade i vår oro för vårdplatsen och förväxlar den med vårdens humanitet, effektivitet och kvalitet”. Eftersom den mesta vården kommer att ske i öppenvården är en stor utmaning för samhällets psykiska hälsa på 2000-talet att ta itu med problemet med människor som inte är i behandling, som motsätter sig behandling och som blir marginaliserade och utblottade.

Och utan att återuppfinna asylboenden eller upptäcka en magisk kula eller ett botemedel mot schizofreni och andra allvarliga psykiska sjukdomar måste vi förlita oss på en politik och tjänster inom den psykiska hälsovården med ett adekvat finansiellt stöd för samhällets vård. Bartons maxim ”service follows the dollar” är viktig om managed care är en tillfällig avvikelse i politiken för psykisk hälsa, vilket jag tror att den är. Vi måste fortfarande hitta ett sätt att göra prioriteringar, fördela resurser och säkerställa leverans av högkvalitativ vetenskaplig och human vård till människor i behov.

Dr Sharfstein är ordförande, medicinsk direktör och verkställande direktör för Sheppard Pratt Health System, 6501 North Charles Street, P.O. Box 6815, Baltimore, Maryland 21285-6815 (e-post, ). Han är också klinisk professor i psykiatri vid University of Maryland i Baltimore.