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Anmerkung des Herausgebers: In dem nachstehenden Kommentar erörtert Dr. Steven S. Sharfstein den Artikel auf Seite 611, der in der Septemberausgabe 1966 von Hospital and Community Psychiatry abgedruckt ist. In dem Artikel aus dem Jahr 1966 beschrieb Dr. Walter E. Barton die Trends in der gemeindenahen psychiatrischen Versorgung, die zum Teil auf die Kennedy-Johnson-Gesetzgebung zur Einrichtung gemeindenaher psychiatrischer Zentren zurückzuführen sind. Dr. Sharfstein hebt die Weitsicht von Dr. Barton hervor, mit der er die Auswirkungen der Beteiligung der Bundesregierung an der Versorgung von Menschen mit schweren und anhaltenden psychischen Erkrankungen, den Bedarf an neuen Behandlungsformen für diese Bevölkerungsgruppe und sogar die aktuelle Kontroverse über die Vertraulichkeit im Zeitalter computergestützter Aufzeichnungen erkannt hat. Dr. Sharfstein geht auch auf einige Trends ein, die Dr. Barton nicht vorhersehen konnte.

Die Psychiatrie und im weiteren Sinne die psychische Gesundheit haben auf dem kostengetriebenen medizinischen Markt mehr gelitten als der Rest der Medizin. Die Leistungen der privaten Krankenversicherungen wurden erheblich gekürzt, und das öffentliche System der psychischen Gesundheit befindet sich in einem Zustand des Zusammenbruchs, der von Bundesland zu Bundesland unterschiedlich stark ausgeprägt ist.

Zwei Versorgungsbereiche sind im Zuge der Managed-Care-Revolution besonders stark unter Beschuss geraten: Krankenhäuser und Ärzte. Managed Care hat viele der rhetorischen Ausschmückungen, aber nichts von der Substanz der kommunalen Revolution der psychischen Gesundheit der 1960er und 1970er Jahre übernommen. Managed Care legt den Schwerpunkt auf niedrigere Versorgungsstufen und kostengünstigere Fachkräfte, um Geld zu sparen und den Wert für die Aktionäre zu steigern, was zu einer zunehmenden Konsolidierung der Branche für Verhaltensmedizin geführt hat. Doch wie steht es angesichts der Kostensenkungen um den Zugang und die Qualität?

Die soziale Philosophie, die der gemeindenahen psychischen Gesundheit zugrunde liegt, betont dagegen einen besseren Zugang zu einer qualitativ hochwertigen Versorgung für alle Amerikaner und die Bereitstellung von mehr Ressourcen für die gemeindenahe Behandlung. Die zunehmende Verknappung dieser Ressourcen und die allgemeine Krise beim Zugang zur Gesundheitsversorgung haben uns an einen interessanten Scheideweg in der Geschichte der gemeindenahen psychischen Gesundheitsbewegung geführt. In diesem Beitrag nehme ich eine Bewertung der Bewegung im Lichte der Geschichte und der Realitäten vor, mit denen wir im neuen Jahrtausend konfrontiert sind.

Die 1960er Jahre waren eine Zeit großer sozialer Aufbrüche, des Idealismus und der Hoffnung. Dr. Jeffrey Geller (1) hat in der Januar-Ausgabe dieser Zeitschrift einen umfassenden Überblick über das letzte halbe Jahrhundert psychiatrischer Dienste gegeben. Sein Rückblick auf die wichtigsten Veränderungen, die auch den Titel dieser Zeitschrift veränderten, betonte die Enthospitalisierung (ein besserer Begriff als Deinstitutionalisierung), die gemeindenahe Versorgung und Behandlung, die Ökonomie und andere wichtige politische Themen, die die Patientenversorgung im Laufe der Jahrzehnte beeinflusst haben. Seine Betonung der klinischen Behandlung im Kontext der Soziologie, der Politik und der Wirtschaft der zweiten Hälfte des 20. Jahrhunderts ist der Ausgangspunkt für meine Betrachtung der Vergangenheit und der Zukunft der gemeindenahen psychiatrischen Zentren.

Präsident John F. Kennedy (2) äußerte sich in seiner Sonderbotschaft an den Kongress am 5. Februar 1963 sehr optimistisch und schlug ein nationales Programm für psychische Gesundheit vor, um „einen völlig neuen Schwerpunkt und Ansatz für die Versorgung psychisch Kranker“ einzuleiten. Der „Mental Retardation Facilities and Community Mental Health Centers Construction Act of 1963“ (Public Law 88-164) wurde nur wenige Wochen vor der Ermordung Präsident Kennedys unterzeichnet.

Präsident Johnson knüpfte 1965 mit Änderungen, die Personalzuschüsse vorsahen, an die Arbeit von Kennedy an. Im September 1966, als Walter Bartons Artikel „Trends in Community Mental Health Programs“ (3) veröffentlicht wurde, waren die ersten Bundeszuschüsse für den Bau und die personelle Ausstattung von CMHCs bereits gewährt worden. Barton war ein Visionär und ein Gigant der amerikanischen Psychiatrie im 20. Jahrhundert, der zur Zeit der Verabschiedung des Kennedy-Johnson-Gesetzes in den 1960er Jahren als medizinischer Direktor der American Psychiatric Association fungierte.

Die 1960er Jahre waren durch die Bürgerrechtsbewegung und den Vietnamkrieg von sozialem Aufruhr geprägt. Als Barton seinen Artikel schrieb, hatte der Krieg begonnen, immer mehr von der nationalen Agenda und den Ressourcen der Nation in Anspruch zu nehmen. Kennedys Vision wurde allmählich durch die finanziellen Realitäten des Krieges und den sich wandelnden nationalen Willen, jedem Amerikaner Zugang zu einem CMHC zu verschaffen, in Frage gestellt.

Dieser Beitrag kommentiert und reflektiert Bartons Artikel – einen von Hunderten von Artikeln zur gemeindenahen psychischen Gesundheit – im Lichte der nachfolgenden Entwicklungen in der Psychiatrie, der öffentlichen Politik und der gemeindenahen psychischen Gesundheit. Inwieweit hat Barton die wahren Trends vorausgesehen? Was ist aus der gemeindenahen psychischen Gesundheit geworden, nachdem sich die Rolle des Bundes bei der Unterstützung dieses Konzepts, die Unterstützung und die Politik der Bundesstaaten gegenüber psychisch Kranken sowie die Ansätze für die Versorgung und Behandlung durch die privatwirtschaftliche Managed Care-Branche stark verändert haben?

Die Bundesregierung: „the great almoner“

Barton war ein gewissenhafter, ethischer und brillanter Architekt dessen, was eine neue Führungsrolle des Bundes bei der Entwicklung alternativer Ansätze und Versorgungsorte für die Behandlung von psychischen Erkrankungen und Abhängigkeiten darstellte. Er erkannte, dass die Bundesregierung zur Überwindung von mehr als 100 Jahren staatlicher Ansätze, die den Schwerpunkt auf langfristige institutionelle Betreuung, große Krankenhäuser und Verwahrung statt Behandlung legten, in die Zuständigkeit der Bundesstaaten eingreifen musste, um gemeindenahe Ansätze zu fördern.

Das 1963 von Präsident Kennedy unterzeichnete Gesetz 88-164 hob die 109 Jahre währende Nichteinmischung des Bundes in die staatlichen Dienste für psychisch Kranke auf, wie sie in der Veto-Nachricht von Präsident Franklin Pierce zur Indigent Insane Bill von 1854 zum Ausdruck kam. Dieser Gesetzentwurf aus der Mitte des 19. Jahrhunderts, der von Dorothea Dix verfasst und vorangetrieben wurde, hätte eine Landzuweisung für die „Erleichterung und Unterstützung von bedürftigen, heilbaren und unheilbaren Geisteskranken“ vorgesehen. Die Verabschiedung des Gesetzes durch den Kongress war der Höhepunkt von mehr als sechs Jahren intensiver Arbeit von Dix und ihren Verbündeten, die sich für die Einrichtung von Irrenhäusern einsetzten, in denen die „moralische Behandlung“ von Geisteskrankheiten im Vordergrund stehen sollte (4). Dix‘ Asylbewegung betonte die Notwendigkeit einer humaneren Behandlung auf der Grundlage von Mitgefühl und Fürsorge, anstatt psychisch Kranke in Gefängnisse, Armenhäuser oder ein Leben auf der Straße zu stecken, wie es im Amerika des 19. Die Bewegung argumentierte, dass eine geordnete Routine, die soziale Kontakte, Bewegung und Arbeit einschloss, den Wahnsinn viel humaner und effektiver heilen konnte als Bemühungen, den Körper von dämonischer Besessenheit zu befreien, und andere extreme Maßnahmen der körperlichen Bestrafung (4).

Präsident Pierce (2) sagte in seiner Veto-Botschaft: „Wenn der Kongress die Befugnis hat, Vorkehrungen für bedürftige Geisteskranke zu treffen, ist das gesamte Feld der öffentlichen Wohltätigkeit für die Fürsorge und Kultur der Bundesregierung geöffnet. Ich erkenne bereitwillig die Pflicht an, die uns allen obliegt, für diejenigen zu sorgen, die in der geheimnisvollen Ordnung der Vorsehung der Not und den Krankheiten des Körpers oder des Geistes unterworfen sind, aber ich kann in der Verfassung keine Autorität finden, die die Bundesregierung zum großen Almoner der öffentlichen Wohltätigkeit in den Vereinigten Staaten macht.“

Pierces Veto führte dazu, dass Dix‘ Kampagne für die Einrichtung öffentlicher, von den Steuergeldern der Bundesstaaten unterstützter Anstalten in jedem einzelnen Bundesstaat wieder aufgenommen wurde. Im Laufe von drei Jahrzehnten führte ihr Einsatz zur Gründung von 32 Krankenhäusern in 18 Staaten. Mit der Einwanderungswelle in die Vereinigten Staaten in der zweiten Hälfte des 19. Jahrhunderts und der Möglichkeit für lokale Gemeinden und Familien, die Kosten für die Betreuung psychisch Kranker auf staatlich unterstützte Einrichtungen zu verlagern, wandelten sich diese Anstalten von kleinen therapeutischen Programmen zu großen öffentlichen Krankenhäusern mit Vormundschaft. Konzepte der „Heilbarkeit“ wurden durch Konzepte der Unheilbarkeit und Chronizität ersetzt, die zu langen, wenn nicht gar lebenslangen Anstaltsaufenthalten führten.

Hundert Jahre später wurde Pierces Veto durch eine zunehmende Präsenz des Bundes in den Bereichen Gesundheit und Behinderung ein wenig zurückgenommen. Im Jahr 1954 verabschiedete der Kongress Titel II des Social Security Act, das Disability Income Program, das von Präsident Eisenhower unterzeichnet wurde. Die Bundesregierung begann, „der große Almosenier der öffentlichen Wohltätigkeit“ zu werden, denn Titel II des Sozialversicherungsgesetzes nahm die wichtigen künftigen Titel vorweg: Titel XVIII, Medicare, Titel XIX, Medicaid, und Titel XVI, das Supplemental Security Income Program. Diese drei Gesetze wurden in den 1960er und 1970er Jahren verabschiedet (5).

Mitte der 1950er Jahre hatten wir den Höhepunkt der öffentlichen Psychiatrie in den Vereinigten Staaten erreicht, als mehr als 500.000 Amerikaner in staatlich unterstützten Einrichtungen untergebracht waren (6). Die durchschnittliche Aufenthaltsdauer wurde in Jahren gemessen; viele Patienten rechneten damit, ihr ganzes Leben in solchen institutionellen Gemeinschaften zu verbringen. Viele Faktoren führten zu der als Deinstitutionalisierung bezeichneten Bewegung: journalistische Enthüllungen, die Einführung von Chlorpromazin in den Vereinigten Staaten, die die psychopharmakologische Revolution einleitete, die Entscheidung von Blue Cross-Blue Shield, die Kosten für die stationäre Psychiatrie in allgemeinen Krankenhäusern zu übernehmen, und die große Studie von Präsident Eisenhower über die Versorgung der psychisch kranken Bevölkerung (7).

In seinem Artikel über die Entwicklung der gemeindenahen psychiatrischen Programme unterstrich Barton die große Bedeutung dieser Unterstützung durch die Bundesregierung bei der Bereitstellung psychiatrischer Dienste. Er betonte, was wahrscheinlich der wichtigste Punkt in der Gesundheits- und Psychiatriepolitik ist, nämlich dass „der Dienst dem Dollar folgt“. Er wusste bereits, dass die Medicare- und Medicaid-Programme für den Erfolg oder Misserfolg der idealistischen Vorstellungen von gemeindenaher psychischer Gesundheit entscheidend sein und die Politik im Bereich der psychischen Gesundheit in den nächsten 30 Jahren dominieren würden.

Das CMHC-Bundesprogramm beruhte auf einem Startkapitalkonzept. Die Gemeinden beantragten Bundesmittel, die über mehrere Jahre (zunächst fünf, dann acht Jahre) abnahmen. Alternative Mittel, insbesondere Zahlungen von Dritten, sollten die abnehmenden Bundeszuschüsse ersetzen. Diese Programme sollten Einzugsgebiete von 75.000 bis 200.000 Personen versorgen und fünf wesentliche Leistungen erbringen: stationäre Leistungen, ambulante Leistungen, teilstationäre Leistungen, Notfallleistungen sowie Beratungs- und Bildungsleistungen. Das Land wurde in 3.000 Einzugsgebiete eingeteilt, und in den 1960er Jahren hoffte man, dass bis Mitte der 1970er Jahre das gesamte Land abgedeckt sein würde. Dazu kam es nicht.

Das CMHC-Programm konkurrierte in den 1970er Jahren mit vielen dringenden nationalen Programmen, sowohl im Gesundheitsbereich als auch in anderen Bereichen. Richard Nixon versuchte, das Programm einzustellen, wurde aber vom demokratischen Kongress abgewiesen. Der Kongress verabschiedete Änderungen, die weitere Anforderungen an die psychosozialen Zentren stellten, aber nicht die erforderlichen Mittel bereitstellten, um die neu geforderten Dienste zu bezahlen oder auch nur die Hälfte des Landes in dem ursprünglich vorgesehenen Zeitrahmen abzudecken. Zu den geforderten Diensten gehörten solche für Kinder, die ältere Bevölkerung und chemisch Abhängige sowie Rehabilitations-, Wohn- und Präventionsdienste.

Im Jahr 1977 fand im Rahmen der Presidential Commission on Mental Health unter dem Vorsitz von First Lady Rosalyn Carter eine Neubewertung des CMHC-Programms statt. Es wurde beschlossen, das Programm mit zusätzlichen Mitteln aufzustocken und es auf die Zehntausenden von Personen auszurichten, die in den 1970er Jahren aus der Klinik entlassen worden waren. Der Mental Health Systems Act of 1980 (Public Law 96-398) war ein Versuch, der ursprünglichen Kennedy-Gesetzgebung eine neue Bedeutung zu geben, und er wurde nur einen Monat vor der Wahl von 1980 unterzeichnet.

Was Barton nicht vorhersehen konnte, war die Reagan-Revolution der 1980er Jahre und das Wiederauftauchen von Franklin Pierces Konzepten einer begrenzteren Rolle der Bundesregierung bei der Erbringung von Dienstleistungen. Aus einem kategorischen Bundesprogramm für lokale Gemeinden wurden Blockzuschüsse für die Bundesstaaten. Reagans Aufhebung des Mental Health Systems Act von 1980 schränkte die Führungsrolle des Bundes stark ein und überließ es den Bundesstaaten, die Budgets der Einrichtungen umzuprogrammieren, da die Patienten aus den Kliniken entlassen und in gemeindenahen psychosozialen Programmen behandelt wurden.

Am Ende des 20. Jahrhunderts ist die Rolle des Bundes gegenüber den Bundesstaaten bei der Unterstützung gemeindenaher psychosozialer Dienste nach wie vor sehr ambivalent. Das Beispiel, das für alle öffentlichen und privaten Krankenversicherungsprogramme durch die jüngste Entscheidung der Bundesregierung gesetzt wurde, die Parität im Krankenversicherungsschutz für Bundesbedienstete vorzuschreiben (eine Initiative der Clinton-Administration), ist nur ein jüngstes Beispiel für das Wiederaufleben der Führungsrolle des Bundes in der gemeindenahen psychischen Gesundheitsbewegung. Ein weiteres Beispiel ist die derzeitige Debatte über die Patientenrechte im Rahmen von Managed Care (8).

Gemeindepsychiatrische Praxis

Barton wies auf mehrere kritische Faktoren in der klinischen Praxis hin, die nach wie vor einen großen Einfluss auf den Erfolg oder Misserfolg der in der Gemeinde erbrachten Leistungen haben:

– die Notwendigkeit einer aktiven Nachsorge und einer aggressiven Unterbringung von Patienten, die aus Akutkrankenhäusern entlassen werden

– die Notwendigkeit einer langfristigen Verabreichung von antipsychotischen Medikamenten für Personen mit schweren und anhaltenden psychischen Erkrankungen

– der Bedarf an zusätzlichen Betten in Akutkrankenhäusern zur Behandlung kurzfristiger Episoden

– das unzureichende Verschreibungsverhalten von Hausärzten und der Bedarf an mehr Klinikern, die in der Gemeinde arbeiten.

Diese Probleme beeinträchtigen auch heute noch die Praxis, da die Verfügbarkeit oder das Fehlen von Versicherungsleistungen für ambulante Dienste ein kritisches Element in der gemeindenahen psychischen Gesundheit bleibt. Barton nahm die Ansätze der gemeindenahen Behandlung der 1980er Jahre vorweg (9). Da „der Dienst dem Dollar folgt“ und die diskriminierende Versicherungsdeckung ein großes Hindernis für den Erfolg gemeindenaher Ansätze war und ist, bleibt die ambulante Versorgung fiskalisch problematisch. Die Schwierigkeit, alternative Unterstützungsquellen für die sinkenden Bundeszuschüsse zu finden, hat den gefährlichsten Fehler in der ursprünglichen Konzeption des Bundesprogramms für gemeindenahe psychosoziale Zentren offenbart. Wie mehrere sachkundige Beobachter betonten, erwies sich die Erwartung, dass die CMHCs Patienten behandeln würden, die aus psychiatrischen Kliniken entlassen wurden, obwohl diese Personen oft ohne Zahlungsfähigkeit in den Zentren ankamen, als zu idealistisch (10).

Trotz des Finanzierungsdefizits sind die klinischen und programmatischen Ideen, die Barton 1966 in seinem Papier formulierte, auch heute noch für die Praxis relevant. Ich möchte nur einige davon nennen: Tageskliniken als Alternative zur stationären 24-Stunden-Betreuung; die Notwendigkeit schnell zugänglicher psychiatrischer Notfalldienste; die Verfügbarkeit alternativer stationärer Betreuung, sowohl krisenorientiert als auch längerfristig; und eine Behandlung, die kulturell informiert ist und den altersspezifischen Bedürfnissen entspricht. Barton schrieb: „Innerhalb jeder Gemeinschaft müssen die Ziele die gleichen sein: individuelle Behandlung und Rehabilitation für alle Patienten jeden Alters und mit allen Arten von Krankheiten. Die Hilfe muss von dem Moment an, in dem der Bedarf erkannt wird, bis zur akzeptablen Lösung des Problems fortgesetzt werden. Jeder, der Anspruch auf eine Leistung hat, muss auch Anspruch auf alle Leistungen haben, die er benötigt. Im Idealfall wird der Therapeut, der für die Betreuung in einer Phase der Behandlung zuständig ist, die Arbeit mit dem Patienten in allen anderen Phasen der Krankheit fortsetzen.“ Wie könnte man die Herausforderung besser formulieren, die sich aus der Erbringung qualitativ hochwertiger Leistungen auf dem heutigen medizinischen Markt ergibt?

Prioritäten setzen

Barton erkannte als erfahrener Verwalter die Notwendigkeit eines Verfahrens zur Zuteilung knapper Ressourcen und zur Festlegung von Prioritäten. Er war der Ansicht, dass die kommunalen psychiatrischen Zentren vorrangig Patienten betreuen sollten, die aus öffentlichen Einrichtungen entlassen wurden, sowie schwer und dauerhaft psychisch kranke Menschen. Dieses Konzept war jedoch eher idealistisch, da die lokalen Bürgerbeiräte den Dienstleistungen für weniger schwer kranke Menschen Vorrang einräumten (11). Barton war eher ein Wunschtraum, als er erklärte: „Die Öffentlichkeit erwartet von uns, dass wir den größten Teil unserer knappen psychiatrischen Ressourcen für die schwer psychisch Kranken einsetzen, die die Gemeinschaft in Bedrängnis bringen und die sich selbst oder andere gefährden können. Die Öffentlichkeit sorgt sich auch um diejenigen, die aufgrund einer psychischen Erkrankung nicht arbeiten können. Nachrangig ist die Hilfe für Menschen, die persönlich gestört sind, aber noch funktionieren können.

Barton war eindeutig skeptisch gegenüber dem Trend, der sich bereits in den 1960er Jahren abzeichnete, nämlich dass Sozialtechnik und Prävention der beste Ansatz für die Verwendung von Mitteln für die psychische Gesundheit in den Gemeinden sind. Er erklärte: „Wenn jedoch die Verhaltensforschung und die medizinische Wissenschaft nachweisen können, dass die Manipulation sozialer Systeme die Häufigkeit psychischer Erkrankungen verringert, dann werden wir mehr Mittel für diese Art der Prävention bereitstellen.“ Doch viele Psychiater waren in den 1960er Jahren unruhig, sie waren sozial aktiv und hielten Mietstreiks und andere soziale Proteste zur Linderung der Armut und zur Stärkung der Menschen in ihren Gemeinden für „psychische Gesundheit“. Sie waren der Meinung, dass die Beseitigung des Rassismus tiefgreifendere Auswirkungen auf die psychische Gesundheit und die Prävention psychischer Erkrankungen haben würde als jedes spezifische Behandlungsprogramm. Wie Barton es brillant formulierte: „Wir möchten, dass Abhängigkeiten verhindert, Armut beseitigt, alte Menschen versorgt und Straftaten kontrolliert werden. Die Frage ist nur, wie man diese Dinge erreichen kann. Würden geistige Störungen verschwinden, wenn man das täte?“

Barton war jedoch äußerst sensibel für die Ungerechtigkeiten seiner Zeit und seines Landes. Der geringe Frauenanteil in Medizin und Psychiatrie, die seit langem bestehenden Vorurteile gegenüber Ärzten, die einer Minderheit angehörten, und der Mangel an kulturell kompetenten Behandlungsansätzen waren Bereiche, die seiner Meinung nach von der Führung in Medizin und Psychiatrie sehr energisch angegangen werden mussten, wenn die psychische Gesundheit in der Gemeinschaft eine Überlebenschance haben sollte.

Die Rolle der Psychiater

Als der Zugang zur gemeindenahen Versorgung mit staatlicher Unterstützung und der parallelen Unterstützung für die Ausbildung vieler nicht-medizinischer Fachkräfte im Bereich der psychischen Gesundheit, insbesondere Psychologen, Sozialarbeiter und Krankenschwestern, dramatisch zunahm, änderten sich der Platz und die Rolle der Psychiater in diesen Zentren für psychische Gesundheit. Dieser Trend wurde von Barton 1966 nicht vorhergesehen.

Zunächst wurden alle Zentren für psychische Gesundheit von Psychiatern geleitet, ebenso wie die gesamte Bundespolitik in Bezug auf die psychische Gesundheit der Bevölkerung. Sehr schnell jedoch verstärkte eine politische Ideologie in Verbindung mit den finanziellen Gegebenheiten die Entmedikalisierung der kommunalen psychiatrischen Zentren, wobei der Schwerpunkt auf Prävention und sozialtechnische Ansätze gelegt wurde. Psychiater galten als zu elitär, zu teuer und zu weit entfernt von den Realitäten des sozialen Wandels (12). Diejenigen, die in kommunalen psychiatrischen Zentren tätig waren, wurden auf die Rolle des Medikamentenmanagements verwiesen, was für viele Psychiater in der ganzen Welt die Zukunft des Managed Care vorwegnahm.

Informationssysteme und Vertraulichkeit

Barton erkannte das Potenzial der Informationsrevolution im Jahr 1966, also noch vor der Ära der Personal Computer. Er erkannte, dass mit der zunehmenden Erfassung und Speicherung von Informationen in gemeindebasierten Programmen die Notwendigkeit entstehen würde, diese zu schützen. Er erkannte die Herausforderung, die Informationssysteme für die Vertraulichkeit darstellten, die Patienten erwarten, wenn sie sich mit sehr persönlichen Problemen an psychiatrische Kliniker wenden. Bei der American Psychiatric Association leitete er mit Unterstützung des National Institute of Mental Health eine vierjährige Studie darüber ein, wie der Schutz der Vertraulichkeit von Patienten erreicht werden könnte.

Barton nahm das elektronische Zeitalter und die Fragen des Datenschutzes mit folgender Aussage vorweg: „Versicherungsträger brauchen es; Personalabteilungen in der Industrie brauchen es; Patienten und Klienten selbst haben das Recht auf bestimmte Informationen über ihre Krankheit. Wir müssen neue Vertraulichkeitsstandards entwickeln, die es uns ermöglichen, die Informationen weiterzugeben, die für die Erfüllung eines bestimmten Auftrags unerlässlich sind, und gleichzeitig nicht das Recht des Patienten auf Geheimhaltung bestimmter Aspekte seiner Krankheit zu verletzen.“ Während wir zu Beginn des 21. Jahrhunderts intensiv über den Schutz der Privatsphäre von Krankenakten diskutieren, hat sich dieses Thema erneut zu einer wichtigen Priorität für den Bereich und die gemeindenahe psychische Gesundheit entwickelt.

Schlussfolgerungen

Die gemeindenahe psychische Gesundheit kämpft um ihr Überleben auf dem sich rasch verändernden öffentlichen und privaten Markt. Viele der alten, vom Bund initiierten Zentren für psychische Gesundheit heißen jetzt „Community Behavioral Health Care Organisations“ (CBHOs), deren Hauptaufgabe darin besteht, Aspekte der psychischen Gesundheitsbehandlung, der Suchtbehandlung und der Primärversorgung zu koordinieren und zu integrieren.

Der Erfolg psychosozialer Rehabilitationsansätze in Verbindung mit betreutem Wohnen steht im Gegensatz zu der anhaltenden öffentlichen Gesundheitskatastrophe schwer psychisch kranker Menschen, die obdachlos oder im Gefängnis sind. Dorothea Dix wäre schockiert, wenn sie das heutige Amerika wiedersehen würde. Wie Geller (1) unterstreicht, „bleiben wir in unseren Bedenken über den Ort der Betreuung verhaftet und verwechseln ihn mit der Menschlichkeit, Wirksamkeit und Qualität der Betreuung“. Da der größte Teil der Versorgung im ambulanten Bereich stattfinden wird, besteht eine große Herausforderung für die gemeindenahe psychische Gesundheit im 21. Jahrhundert darin, das Problem der Menschen anzugehen, die sich nicht in Behandlung befinden, die sich der Behandlung widersetzen und die an den Rand gedrängt werden und mittellos sind.

Wenn wir die Irrenanstalten nicht neu erfinden oder ein Wundermittel oder eine Heilung für Schizophrenie und andere schwere psychische Krankheiten entdecken wollen, müssen wir uns auf eine Politik und Dienstleistungen im Bereich der psychischen Gesundheit verlassen, die eine angemessene finanzielle Unterstützung für die gemeindenahe Versorgung bieten. Bartons Maxime „service follows the dollar“ ist wichtig, wenn „Managed Care“ ein vorübergehender Irrweg in der Politik für psychische Gesundheit ist, wovon ich überzeugt bin. Wir müssen immer noch einen Weg finden, um Prioritäten zu setzen, Ressourcen zuzuweisen und eine qualitativ hochwertige, wissenschaftliche und humane Versorgung für Menschen in Not zu gewährleisten.

Dr. Sharfstein ist Präsident, medizinischer Direktor und Geschäftsführer des Sheppard Pratt Health System, 6501 North Charles Street, P.O. Box 6815, Baltimore, Maryland 21285-6815 (E-Mail, ). Er ist außerdem klinischer Professor für Psychiatrie an der University of Maryland in Baltimore.