Free Press

Editor’s Note: Az alábbi kommentárban Steven S. Sharfstein, M.D., megvitatja a 611. oldalon található cikket, amely a Hospital and Community Psychiatry 1966. szeptemberi számából származik. Az 1966-os cikkben Dr. Walter E. Barton leírja a közösségi mentális egészségügyi ellátás tendenciáit, amelyek részben a közösségi mentális egészségügyi központokat létrehozó Kennedy-Johnson törvények hatására alakultak ki. Dr. Sharfstein kiemeli Dr. Barton előrelátását, amikor megértette a szövetségi kormányzatnak a súlyos és tartós mentális betegségben szenvedő személyek ellátásában való részvételének következményeit, az új típusú kezelések szükségességét e populáció számára, sőt a számítógépes nyilvántartások korában a titoktartás körüli jelenlegi vitát is. Dr. Sharfstein kitér néhány olyan tendenciára is, amelyet Dr. Barton nem láthatott előre.

A költségvezérelt orvosi piacon a pszichiátria és tágabb értelemben a mentális egészségügy jobban szenvedett, mint az orvostudomány többi része. A magán-egészségbiztosítási ellátásokat jelentősen csökkentették, és az állami mentálhigiénés rendszer összeomlóban van, ami államonként csak a mértékében változik.

A menedzselt ellátás forradalmában különösen két ellátási ágazatot érte támadás: a kórházakat és az orvosokat. A menedzselt ellátás sok retorikai vonást átvett, de semmit sem az 1960-as és 1970-es évek közösségi mentálhigiénés forradalmának tartalmából. A menedzselt ellátás a pénzmegtakarítás és a részvényesi érték növelése érdekében az alacsonyabb szintű ellátást és az alacsonyabb költségű szakembereket hangsúlyozza, ami egyre inkább konszolidált viselkedési egészségügyi ágazathoz vezetett. De mi a helyzet a költségcsökkentés mellett a hozzáféréssel és a minőséggel?

A közösségi mentálhigiéné alapjául szolgáló társadalmi filozófia ezzel szemben azt hangsúlyozza, hogy minden amerikai számára jobb hozzáférést kell biztosítani a magas színvonalú ellátáshoz, és több erőforrást kell a közösségi kezelésre fordítani. Ezen erőforrások növekvő szűkössége és az egészségügyi ellátáshoz való hozzáférés általános válsága érdekes válaszúthoz vezetett a közösségi mentálhigiénés mozgalom történetében. Ebben az írásban értékelem a mozgalmat a történelem és az új évezredben előttünk álló realitások fényében.

A hatvanas évek a nagy társadalmi forrongás, az idealizmus és a remény időszaka volt. Dr. Jeffrey Geller (1) e folyóirat januári számában átfogóan áttekintette a pszichiátriai szolgáltatások elmúlt fél évszázadát. A főbb változások áttekintése, amely magában foglalta e folyóirat címének változását is, hangsúlyozta a dehospitalizációt (jobb kifejezés, mint az intézménytelenítés), a közösségi ellátást és kezelést, a gazdaságosságot és más fontos politikai kérdéseket, ahogyan azok az évtizedek során a betegellátást befolyásolták. A 20. század második felének szociológiai, politikai és gazdasági kontextusában a klinikai kezelésre helyezett hangsúlya az, amivel a közösségi mentális egészségügyi központok (CMHC-k) múltjának és jövőjének áttekintését kezdem.

John F. Kennedy elnök (2) nagy optimizmusának adott hangot 1963. február 5-én a Kongresszushoz intézett külön üzenetében, amelyben egy nemzeti mentális egészségügyi programot javasolt, hogy “a mentális betegek ellátásának teljesen új hangsúlyát és megközelítését” indítsa el. A mentális retardációs létesítmények és közösségi mentális egészségügyi központok építéséről szóló 1963. évi törvényt (Public Law 88-164) alig néhány héttel Kennedy elnök meggyilkolása előtt írták alá.

Johnson elnök ott folytatta, ahol Kennedy abbahagyta, 1965-ben olyan módosításokkal, amelyek személyzeti támogatásokat biztosítottak. 1966 szeptemberére, amikor Walter Barton “Trends in Community Mental Health Programs” (3) című cikke megjelent, már megtörténtek az első szövetségi támogatások a CMHC-k építésére és személyzettel való ellátására. Barton a 20. századi amerikai pszichiátria látnoka és óriása volt, aki a Kennedy-Johnson törvények elfogadásakor, az 1960-as években az Amerikai Pszichiátriai Társaság orvosi igazgatójaként tevékenykedett.

A hatvanas éveket a polgárjogi mozgalom és a vietnami háború miatt társadalmi forrongás jellemezte. A háború kezdte egyre inkább felemészteni a nemzeti napirendet és a nemzet erőforrásait, amikor Barton megírta a cikkét. Kennedy elképzelését kezdték veszélyeztetni a háború pénzügyi realitásai és a változó nemzeti akarat, hogy minden amerikai számára hozzáférést biztosítsanak egy CMHC-hez.

Ez a tanulmány kommentálja és reflektál Barton cikkére – egy cikkre a közösségi mentális egészségről szóló több száz közül – a pszichiátria, a közpolitika és a közösségi mentális egészség későbbi fejleményeinek fényében. Milyen mértékben látta előre Barton a valódi tendenciákat? Mi történt a közösségi mentális egészséggel az ezt a koncepciót támogató szövetségi szerepben bekövetkezett jelentős változások, a mentális betegekkel kapcsolatos állami támogatás és politika változásai, valamint a magánszektor irányított ellátása által vezérelt ellátási és kezelési megközelítések változásai fényében?

A szövetségi kormányzat: “

Barton lelkiismeretes, etikus és briliáns építésze volt annak, ami új szövetségi vezető szerepet jelentett a mentális betegségek és függőségek kezelésének alternatív megközelítéseinek és ellátási helyszíneinek fejlesztésében. Felismerte, hogy a hosszú távú intézményi ellátást, a nagy kórházakat és a kezelés helyett a gondnokságot előtérbe helyező, több mint 100 éves állami alapú megközelítések leküzdése érdekében a szövetségi kormánynak be kell lépnie az államok hatáskörébe, hogy előmozdítsa a közösségi alapú megközelítéseket.

A Kennedy elnök által 1963-ban aláírt 88-164. számú közjogi törvény megfordította azt a 109 éves szövetségi távolmaradást a mentális betegeknek nyújtott állami szolgáltatásoktól, amely Franklin Pierce elnök 1854-es vétóüzenetében fejeződött ki az Indigent Insane Bill ellen. Ez a 19. század közepén született törvényjavaslat, amelyet Dorothea Dix írt és támogatott, földtámogatást biztosított volna “a rászoruló, gyógyítható és gyógyíthatatlan elmebetegek enyhítésére és támogatására”. A kongresszus általi elfogadása Dix és szövetségesei több mint hatéves intenzív munkájának csúcspontja volt, amelynek célja olyan elmegyógyintézetek létesítése volt, amelyek az elmebetegségek “erkölcsi kezelési” megközelítését helyezték volna előtérbe (4). Dix elmegyógyintézeti mozgalma az együttérzésen és gondoskodáson alapuló humánusabb bánásmód szükségességét hangsúlyozta ahelyett, hogy az elmebetegeket börtönökbe, szegényházakba vagy az utcán való életre küldték volna, ahogy az a 19. századi Amerikában általános volt. A mozgalom azzal érvelt, hogy a szociális kapcsolatokat, testmozgást és munkát magában foglaló rendezett rutin sokkal humánusabban és hatékonyabban gyógyíthatja az elmebajt, mint a démoni megszállottságtól való megszabadításra irányuló erőfeszítések és a testi fenyítés egyéb szélsőséges intézkedései (4).

Pierce elnök (2) vétóüzenetében azt mondta: “Ha a Kongresszusnak hatalmában áll rendelkezni a rászoruló elmebetegekről, akkor a közjótékonyság egész területe megnyílik a szövetségi kormány gondozása és művelése előtt. Készséggel elismerem a mindannyiunkra háruló kötelességet, hogy gondoskodjunk azokról, akik a gondviselés titokzatos rendje szerint a nélkülözésnek és a testi vagy lelki betegségeknek vannak kitéve, de nem találok olyan felhatalmazást az alkotmányban, amely a szövetségi kormányt az Egyesült Államok egész területén a közjótékonyság nagy almonitorává tenné.”

Pierce vétója ahhoz vezetett, hogy Dix államról államra újraindította kampányát az állami adóforintokból támogatott állami elmegyógyintézetek létrehozásáért. Három évtized alatt az ő érdekérvényesítése 18 államban 32 kórház alapításához vezetett. A 19. század második felében az Egyesült Államokba irányuló bevándorlási hullámokkal, valamint a helyi közösségek és családok azon lehetőségével, hogy az elmebetegek ellátásának költségeit az államilag támogatott intézményekre hárítsák, ezek az elmegyógyintézetek kis terápiás programokból nagy, állami gondozású kórházakká alakultak át. A “gyógyíthatóság” fogalmát felváltotta a gyógyíthatatlanság és a krónikusság fogalma, ami hosszú, ha nem élethosszig tartó intézeti tartózkodáshoz vezetett.

Száz évvel később Pierce vétóját kissé megfordította a szövetségi jelenlét növekedése az egészségügy és a fogyatékosság területén. 1954-ben a Kongresszus elfogadta a társadalombiztosítási törvény II. címét, a rokkantsági jövedelemprogramot, és Eisenhower elnök aláírta. A szövetségi kormány kezdett “a közjótékonyság nagy alamizsnájává” válni, mivel a társadalombiztosítási törvény II. címe előrevetítette a jövőbeni fontos címeket, a XVIII. címet, a Medicare-t; a XIX. címet, a Medicaid-et; és a XVI. címet, a kiegészítő biztonsági jövedelemprogramot. Ezt a három törvényt az 1960-as és 1970-es években fogadták el (5).

Az 1950-es évek közepére elértük az Egyesült Államokban a közszociális pszichiátria csúcspontját, több mint 500 000 amerikai lakott állami fenntartású intézményekben (6). Az átlagos tartózkodási időt években mérték; sok beteg arra számított, hogy egész életét ilyen intézményi közösségekben fogja tölteni. Az intézménytelenítésnek nevezett mozgalomhoz számos tényező vezetett: újságírói leleplezések; a klórpromazin bevezetése az Egyesült Államokban, amely elindította a pszichofarmakológiai forradalmat; a Blue Cross-Blue Shield döntése a fekvőbeteg-pszichiátria általános kórházi ellátásának fedezéséről; és Eisenhower elnök nagyszabású tanulmánya a mentálisan beteg lakosság ellátásáról (7).

A közösségi mentális egészségügyi programok trendjeiről szóló cikkében Barton kiemelte a szövetségi kormányzat e támogatásának nagy jelentőségét a mentális egészségügyi szolgáltatások nyújtásában. Hangsúlyozta azt, ami valószínűleg a legfontosabb pont az egészségügyi és mentálhigiénés politikában, hogy “a szolgáltatás követi a dollárt”. Már akkor tudta, hogy a Medicare- és Medicaid-programok döntő fontosságúak lesznek a közösségi mentális egészségről alkotott idealista elképzelések sikere vagy kudarca szempontjából, és a következő 30 évben uralni fogják a mentális egészségügyi politikát.

A szövetségi CMHC-program a magvető pénz koncepción alapult. A helyi közösségek szövetségi forrásokra pályáztak, amelyek több éven keresztül (kezdetben öt, majd nyolc éven keresztül) csökkentek. A csökkenő szövetségi támogatás helyettesítésére alternatív forrásokat, különösen harmadik féltől származó kifizetéseket vártak. Ezeknek a programoknak 75 000 és 200 000 fő közötti vízgyűjtő területeket kellett volna kiszolgálniuk, és öt alapvető szolgáltatást kellett volna nyújtaniuk: fekvőbeteg-ellátás, járóbeteg-ellátás, nappali ellátás, sürgősségi ellátás, valamint konzultációs és oktatási szolgáltatások. Az országot 3000 befogadó területre osztották, és az 1960-as években az volt a remény, hogy az 1970-es évek közepére az egész országot lefedik. Ez nem valósult meg.

A hetvenes években a CMHC-program számos sürgős hazai programmal versenyzett, mind egészségügyi, mind nem egészségügyi vonatkozásúakkal. Richard Nixon megpróbálta megszüntetni a programot, de a demokrata kongresszus visszautasította. A kongresszus olyan módosításokat fogadott el, amelyek további követelményeket támasztottak a mentális egészségügyi központokkal szemben, de nem biztosította a szükséges forrásokat sem az újonnan előírt szolgáltatások kifizetéséhez, sem ahhoz, hogy az eredetileg tervezett időkeretben akár az ország felét lefedjék. Az előírt szolgáltatások között szerepeltek a gyermekek, az idősek és a kémiailag függő személyek számára nyújtott szolgáltatások, valamint a rehabilitációs, lakhatási és megelőző szolgáltatások.

1977-ben a CMHC-program újraértékelésére került sor a mentális egészséggel foglalkozó elnöki bizottság keretében, amelynek elnöke a First Lady Rosalyn Carter volt. Az a döntés született, hogy a programot további dollárokkal újjáélesztik, és átirányítják a programot arra a több tízezer egyénre, akiket az 1970-es években dehospitalizáltak. Az 1980. évi Mentális Egészségügyi Rendszerekről szóló törvény (Public Law 96-398) arra tett kísérletet, hogy új értelmet találjon az eredeti Kennedy-törvényben, és mindössze egy hónappal az 1980-as választások előtt írták alá.

Amit Barton nem láthatott előre, az az 1980-as évek Reagan-forradalma és Franklin Pierce elképzeléseinek újbóli megjelenése volt a szövetségi kormánynak a szolgáltatások nyújtásában betöltött korlátozottabb szerepéről. Ami korábban a helyi közösségeknek nyújtott szövetségi kategorikus támogatási program volt, az az államoknak nyújtott blokk-támogatássá vált. A mentális egészségügyi rendszerekről szóló 1980. évi törvény Reagan általi hatályon kívül helyezése nagymértékben korlátozta a szövetségi vezető szerepet, és az államokra bízta az intézményi költségvetések átprogramozását, mivel a kórházi ellátást megszüntették, és a betegeket közösségi mentális egészségügyi programokban kezelték.

A 20. század végén még mindig mélyen ambivalens a szövetségi kontra állami szerep a közösségi mentális egészségügyi szolgáltatások támogatásában. Az a példa, amelyet az összes állami és magán egészségbiztosítási program számára a szövetségi kormány közelmúltbeli döntése, miszerint a szövetségi alkalmazottak egészségbiztosítási fedezetében paritást ír elő (a Clinton-kormányzat kezdeményezése), csak egy újabb példája annak, hogy a szövetségi vezetés a közösségi mentálhigiénés mozgalomban újjáéledt. A másik a jelenleg folyó vita a betegek jogairól szóló törvényjavaslatról az irányított ellátásra vonatkozóan (8).

A közösségi mentálhigiénés gyakorlat

Barton rámutatott a klinikai gyakorlat számos kritikus tényezőjére, amelyek továbbra is nagy hatással vannak a közösségben nyújtott szolgáltatások sikerére vagy kudarcára:

– Az akut kórházakból elbocsátott betegek aktív utógondozásának és agresszív elhelyezésének szükségessége

– A súlyos és tartós mentális betegségben szenvedő személyek antipszichotikus gyógyszereinek hosszú távú adagolásának szükségessége

– További akut kórházi ágyak szükségessége a rövid távú epizódok kezeléséhez

– A háziorvosok nem megfelelő felírási szokásai és az, hogy több klinikusnak kell a közösségben dolgoznia.

Ezek a kérdések ma is megnehezítik a gyakorlatot, mivel a járóbeteg-ellátás megfizetéséhez szükséges biztosítási juttatások elérhetősége vagy hiánya továbbra is kritikus elem a közösségi mentális egészségügyben. Barton megelőlegezte az 1980-as évek asszertív közösségi kezelési megközelítéseit (9). Mivel “a szolgáltatás követi a dollárt”, és a diszkriminatív biztosítási fedezet a közösségi alapú megközelítések sikerének egyik fő akadálya volt és marad, a járóbeteg-ellátás továbbra is adóügyi szempontból problematikus. Az a nehézség, hogy a csökkenő szövetségi támogatási dollárok helyett alternatív támogatási forrásokat találjanak, feltárta a szövetségi közösségi mentális egészségügyi központok programjának eredeti kialakításában rejlő legveszélyesebb hibát. Amint azt több hozzáértő megfigyelő is hangsúlyozta, túlságosan idealisztikusnak bizonyult az az elvárás, hogy a CMHC-k a mentális kórházakból elbocsátott betegeket kezeljék, annak ellenére, hogy ezek a személyek gyakran fizetőképesség nélkül érkeztek a központokba (10).

A finanszírozási hiány ellenére a Barton 1966-os tanulmányában megfogalmazott klinikai és programozási elképzelések ma is relevánsak a gyakorlatban. Hadd említsek csak néhányat: a nappali kórházak mint a 24 órás fekvőbeteg-ellátás alternatívája; a gyorsan elérhető sürgősségi pszichiátriai szolgáltatások szükségessége; az alternatív bentlakásos ellátás elérhetősége, mind krízisorientált, mind hosszabb távú; és a kulturálisan tájékozott és az életkori sajátosságoknak megfelelő kezelés. Barton azt írta: “Minden közösségen belül a céloknak ugyanazoknak kell lenniük: egyéni kezelés és rehabilitáció minden korú és típusú betegségben szenvedő beteg számára. A segítségnyújtást a szükségesség felismerésétől kezdve a probléma elfogadható megoldásáig kell folytatni. Aki bármilyen szolgáltatásra jogosult, annak minden olyan szolgáltatásra jogosultnak kell lennie, amelyre szüksége van. Ideális esetben az a terapeuta, aki a kezelés egyik fázisában az ellátásért felelős, a betegség minden más fázisában is folytatja a beteggel való munkát.” Mi sem fejezhetné ki jobban azt a kihívást, hogy a mai irányított egészségügyi piacon magas színvonalú szolgáltatásokat nyújtsunk?

Prioritások felállítása

Barton, mint tökéletes adminisztrátor, felismerte, hogy szükség van egy folyamatra a szűkös erőforrások elosztására és a prioritások felállítására. Úgy vélte, hogy a közösségi mentális egészségügyi központoknak elsőbbséget kell biztosítaniuk az állami intézményekből elbocsátott betegek ellátásának, valamint a súlyos és tartósan mentálisan beteg személyek szükségleteinek. Ez az elképzelés azonban meglehetősen idealista volt, mivel a helyi polgári tanácsadó testületek a kevésbé súlyos betegeknek nyújtott szolgáltatásokat helyezték előtérbe (11). Barton meglehetősen vágyálomszerű volt, amikor kijelentette: “A közvélemény elvárja, hogy szűkös pszichiátriai erőforrásaink nagy részét a súlyos mentális betegekre fordítsuk, akik a közösségnek szorongást okoznak, és akik veszélyeztethetik magukat vagy másokat. A közvéleményt azok is aggasztják, akik mentális betegségük miatt nem tudnak dolgozni. A prioritások között kevésbé fontos az olyan emberek segítése, akik személyesen problémákkal küzdenek, de még működőképesek. Legalsó helyen áll a közvélemény vágya a megelőző kezelésre azok számára, akik a stressz hatására hajlamosak lehetnek a mentális és érzelmi betegségekre.”

Barton egyértelműen szkeptikus volt azzal az 1960-as években már kezdett kialakulni tendenciával szemben, hogy a szociális tervezés és a megelőzés a legjobb megközelítés a közösségi mentális egészségre szánt pénzek elköltésére. Kijelentette: “Ha azonban a viselkedéstudományok és az orvostudományok által kínált bizonyítékok súlya bizonyítani tudja, hogy a társadalmi rendszerek manipulálása csökkenti a mentális betegségek előfordulását, akkor erőforrásainkból többet fogunk átcsoportosítani az ilyen típusú megelőzésre”. Az 1960-as években azonban sok pszichiáter nyugtalan volt, szociális akció-orientált, és úgy érezte, hogy a bérsztrájkok és más szociális tiltakozások a szegénység enyhítésére és a helyi közösségekben élő emberek megerősítésére “mentálhigiénés” szolgáltatásnak minősülnek. Úgy érezték, hogy a rasszizmus felszámolása mélyebb hatást gyakorolna a mentális egészségre és a mentális betegségek megelőzésére, mint bármilyen konkrét kezelési program. Ahogy Barton zseniálisan fogalmazott: “Szeretnénk, ha megelőznék a függőséget, megszüntetnék a szegénységet, gondoskodnának az idősekről és megfékeznék a bűnözést. A trükk az, hogy hogyan lehet ezeket a dolgokat megvalósítani. Ha ezeket megtennénk, eltűnnének a mentális zavarok?”

Mindenesetre Barton rendkívül érzékeny volt korának és helyének egyenlőtlenségeire. A nők alacsony aránya az orvostudományban és a pszichiátriában, a kisebbségi orvosokkal szemben régóta fennálló előítéletek és a kulturálisan kompetens kezelési megközelítések hiánya olyan területek voltak, amelyekkel szerinte az orvostudomány és a pszichiátria vezetésének nagyon agresszíven kellett foglalkoznia, ha a közösségi mentális egészségnek bármilyen reménye volt a túlélésre.

A pszichiáterek szerepe

Mivel a közösségi alapú ellátáshoz való hozzáférés a szövetségi támogatással és a számos nem orvosi mentális egészségügyi szakember, különösen pszichológusok, szociális munkások és ápolók képzésének párhuzamos támogatásával drámaian megnőtt, a pszichiáterek helye és szerepe ezekben a közösségi mentális egészségügyi központokban megváltozott. Ezt a tendenciát Barton 1966-ban nem látta előre.

Először a mentális egészségügyi központokat mind pszichiáter vezetők irányították, ahogy a közösségi mentális egészséggel kapcsolatos általános szövetségi politika is. Nagyon gyorsan azonban egy politikai ideológia a költségvetési realitásokkal kombinálva megerősítette a közösségi mentálhigiénés központok demedikalizációját, a hangsúlyt a megelőzésre és a szociális mérnöki megközelítésekre helyezve. A pszichiátereket túl elitistának, túl drágának és a társadalmi változások realitásaitól távolinak tartották (12). A közösségi mentálhigiénés központok által foglalkoztatottakat a gyógyszeres kezelés szerepére szorították vissza, ami előrevetítette a világ számos pszichiátere számára az irányított ellátás jövőjét.

Információs rendszerek és titoktartás

Barton 1966-ban, a személyi számítógépek korszaka előtt értette meg az információs forradalomban rejlő lehetőségeket. Felismerte, hogy ahogy egyre több információt gyűjtenek és tárolnak a közösségi alapú programokban, szükség lesz azok védelmére. Látta, hogy az információs rendszerek milyen kihívást jelentenek a betegek által elvárt titoktartás szempontjából, amikor a legszemélyesebb problémáikkal fordulnak mentálhigiénés szakemberekhez. Az Amerikai Pszichiátriai Társaságnál a National Institute of Mental Health támogatásával négyéves tanulmányt indított arról, hogyan lehetne a betegek titoktartásának védelmét megvalósítani.

Barton a következő kijelentéssel vetítette előre az elektronikus korszakot és a magánélet védelmével kapcsolatos kérdéseket: “A biztosítótársaságoknak szükségük van rá ; az iparban a személyzeti osztályoknak szükségük van rá; a betegeknek és maguknak a klienseknek is joguk van bizonyos információkhoz a betegségükkel kapcsolatban. Olyan új titoktartási normákat kell kidolgoznunk, amelyek lehetővé teszik számunkra, hogy megosszuk azokat az információkat, amelyek nélkülözhetetlenek a kijelölt feladat teljesítéséhez, ugyanakkor nem sértik a betegnek azt a jogát, hogy betegségének bizonyos aspektusait titokban tartsuk”. Miközben a 21. század hajnalán intenzíven vitatkozunk az orvosi feljegyzések bizalmas kezeléséről, ez a sajátos kérdés újra a szakterület és a közösségi mentálhigiéné egyik fő prioritásává vált.”

Következtetések

A közösségi mentálhigiéné a túlélésért küzd a gyorsan változó állami és magánpiacon. A régi, szövetségi kezdeményezésű közösségi mentálhigiénés központok közül sokat ma már közösségi viselkedési egészségügyi szervezeteknek vagy CBHO-knak neveznek, amelyek fő feladata a mentális egészségügyi kezelés, a szenvedélybetegség-kezelés és az alapellátás szempontjainak koordinálása és integrálása.

A felügyelt lakhatással párosuló pszichoszociális rehabilitációs megközelítések sikere ellentétben áll a hajléktalan vagy börtönben lévő, súlyosan mentálisan beteg személyek folyamatos közegészségügyi katasztrófájával. Dorothea Dix megdöbbenne, ha ma újra meglátogatná Amerikát. Ahogy Geller (1) aláhúzza: “Továbbra is megrögzöttek vagyunk az ellátás helyével kapcsolatos aggodalmainkban, összekeverjük azt az ellátás emberségével, hatékonyságával és minőségével”. Mivel a legtöbb ellátás járóbeteg-ellátásban fog történni, a 21. században a közösségi mentális egészségügy számára nagy kihívást jelent, hogy foglalkozzon azokkal az emberekkel, akik nem vesznek részt kezelésben, akik ellenállnak a kezelésnek, és akik marginalizálódnak és nincstelenné válnak.

Az elmegyógyintézetek újbóli feltalálása vagy a skizofrénia és más súlyos mentális betegségek csodaszerének vagy gyógymódjának felfedezése nélkül a közösségi ellátás megfelelő pénzügyi támogatásával a mentális egészségügyi politikára és szolgáltatásokra kell támaszkodnunk. Barton “a szolgáltatás követi a dollárt” maximája fontos, ha az irányított ellátás a mentálhigiénés politika átmeneti eltévelyedése, ahogyan azt én gondolom. Még mindig meg kell találnunk a módját a prioritások meghatározásának, a források elosztásának és a magas színvonalú tudományos és humánus ellátás biztosításának a rászorulók számára.

Dr. Sharfstein a Sheppard Pratt Health System elnöke, orvosigazgatója és vezérigazgatója, 6501 North Charles Street, P.O. Box 6815, Baltimore, Maryland 21285-6815 (e-mail, ). Emellett a baltimore-i Marylandi Egyetem pszichiátria klinikai professzora.

.