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L’atomoxétine (Strattera(R)) est un inhibiteur sélectif de la recapture de la norépinéphrine (noradrénaline) qui n’est pas classé comme un stimulant, et qui est indiqué chez les patients souffrant de trouble déficitaire de l’attention avec hyperactivité (TDAH). L’atomoxétine est efficace et généralement bien tolérée. Elle est significativement plus efficace que le placebo et le traitement courant standard et ne diffère pas significativement ou est non inférieure au méthylphénidate à libération immédiate ; cependant, elle est significativement moins efficace que la formulation de méthylphénidate à libération prolongée OROS(R) (ci-après dénommée méthylphénidate à libération osmotique) et que les sels mixtes d’amfétamine à libération prolongée. L’atomoxétine peut être administrée en une seule dose quotidienne ou divisée en deux doses égales. Elle présente un risque négligeable d’abus ou de mésusage et n’est pas une substance contrôlée aux États-Unis. L’atomoxétine est particulièrement utile pour les patients présentant un risque d’abus de substances, ainsi que pour ceux qui souffrent d’anxiété ou de tics comorbides, ou qui ne souhaitent pas prendre une substance contrôlée. Ainsi, l’atomoxétine est une option utile dans le traitement du TDAH chez les enfants et les adolescents. Le mécanisme d’action de l’atomoxétine n’est pas clair, mais on pense qu’il est lié à son inhibition sélective du recaptage présynaptique de la norépinéphrine dans le cortex préfrontal. L’atomoxétine a une affinité et une sélectivité élevées pour les transporteurs de norépinéphrine, mais peu ou pas d’affinité pour les divers récepteurs de neurotransmetteurs. L’atomoxétine a une capacité démontrée d’inhiber sélectivement le captage de la noradrénaline chez l’homme et l’animal, et des études ont montré qu’elle se lie préférentiellement aux zones de forte distribution connue de neurones noradrénergiques, comme le sous-système fronto-cortical. L’atomoxétine a été généralement associée à des augmentations statistiquement, mais pas cliniquement, significatives de la fréquence cardiaque et de la pression artérielle chez les patients pédiatriques atteints de TDAH. Bien qu’il y ait eu une perte initiale de la taille et du poids attendus chez les bénéficiaires de l’atomoxétine, celle-ci est finalement revenue à la normale à plus long terme. Les données suggèrent qu’il est peu probable que l’atomoxétine présente un potentiel d’abus. L’atomoxétine semble moins susceptible que le méthylphénidate d’exacerber les troubles du sommeil chez les patients pédiatriques atteints de TDAH. L’atomoxétine est rapidement absorbée et l’exposition plasmatique augmente proportionnellement à la dose. Elle subit une biotransformation étendue, qui est affectée par un faible métabolisme par le cytochrome P450 (CYP) 2D6 chez un petit pourcentage de la population ; ces patients ont une plus grande exposition à l’atomoxétine et une élimination plus lente de celle-ci que les métaboliseurs extensifs. Les patients souffrant d’insuffisance hépatique présentent une augmentation de l’exposition à l’atomoxétine. Les inhibiteurs du CYP2D6, tels que la paroxétine, sont associés à des modifications de la pharmacocinétique de l’atomoxétine similaires à celles observées chez les mauvais métaboliseurs du CYP2D6. L’atomoxétine administrée une ou deux fois par jour s’est avérée efficace dans le traitement à court terme du TDAH chez les enfants et les adolescents, comme cela a été observé dans plusieurs essais contrôlés par placebo bien conçus. L’atomoxétine a également démontré son efficacité dans le traitement à plus long terme de ces patients. Une dose unique le matin s’est avérée efficace jusqu’au soir, et l’arrêt de l’atomoxétine n’a pas été associé à un rebond des symptômes. L’efficacité de l’atomoxétine ne semblait pas différer entre les enfants et les adolescents. Les patients naïfs de stimulants ont également bien répondu au traitement par l’atomoxétine. L’atomoxétine n’était pas significativement différente ou non inférieure au méthylphénidate à libération immédiate chez les enfants et les adolescents atteints de TDAH en termes d’efficacité, et était significativement plus efficace que le traitement standard actuel (toute combinaison de médicaments et/ou de conseils comportementaux, ou aucun traitement). Cependant, l’atomoxétine était significativement moins efficace que le méthylphénidate à libération osmotique et les sels mixtes d’amfétamine à libération prolongée. L’efficacité de l’atomoxétine ne semblait pas être affectée par la présence de troubles comorbides, et les symptômes de ces troubles n’étaient pas affectés ou étaient améliorés par l’administration d’atomoxétine. La qualité de vie liée à la santé (HR-QOL) a semblé être affectée positivement par l’atomoxétine dans les études à court et à long terme ; l’atomoxétine a également amélioré la HR-QOL dans une plus grande mesure que le traitement standard actuel. L’atomoxétine a été généralement bien tolérée chez les enfants et les adolescents atteints de TDAH. Les effets indésirables les plus fréquents ont été les suivants : maux de tête, douleurs abdominales, diminution de l’appétit, vomissements, somnolence et nausées. La majorité des effets indésirables étaient légers ou modérés ; l’incidence des effets indésirables graves était très faible. Peu de patients ont interrompu le traitement par l’atomoxétine en raison d’effets indésirables. L’arrêt du traitement par l’atomoxétine a semblé être bien toléré, avec une faible incidence d’effets indésirables liés à l’arrêt du traitement. L’atomoxétine semblait mieux tolérée chez les métaboliseurs extensifs du CYP2D6 que chez les métaboliseurs faibles. De légères différences sont apparues dans les profils d’effets indésirables de l’atomoxétine et des stimulants, à libération immédiate et prolongée. La somnolence semblait plus fréquente chez les bénéficiaires de l’atomoxétine et l’insomnie semblait plus fréquente chez les bénéficiaires des stimulants. Un avertissement de type boîte noire concernant les idées suicidaires a été publié dans les informations de prescription américaines, sur la base des résultats d’une méta-analyse montrant que l’atomoxétine est associée à une incidence significativement plus élevée d’idées suicidaires que le placebo. Dans de rares cas, l’atomoxétine peut également être associée à des lésions hépatiques graves ; les données de post-commercialisation montrent que trois patients ont présenté des effets indésirables liés au foie et considérés comme probablement liés au traitement par l’atomoxétine. Les algorithmes de traitement comprenant l’utilisation initiale de l’atomoxétine semblent rentables par rapport aux algorithmes comprenant l’utilisation initiale du méthylphénidate (à libération immédiate ou prolongée), de la dexamfétamine, des antidépresseurs tricycliques ou l’absence de traitement chez les enfants et les adolescents atteints de TDAH n’ayant jamais pris de stimulants, ayant échoué ou ayant été contre-indiqués. Le coût différentiel par année de vie ajustée à la qualité est inférieur aux seuils de rentabilité communément admis, comme le montrent plusieurs analyses par modèle de Markov menées du point de vue de divers pays européens, avec un horizon temporel d’un an.