Méthodes : Les auteurs décrivent les modes d’action et les moyens toxicologiques de détection des substances les plus fréquemment utilisées comme knock-out sur la base d’une recherche documentaire sélective sur les termes « agressions sexuelles facilitées par la drogue » (DFSA) et « crimes facilités par la drogue » (DFC).
Résultats : La drogue la plus fréquemment utilisée dans les cas d’agression sexuelle reste l’alcool (environ 40 à 60%), suivie des drogues illégales (cannabis, cocaïne). La présence de médicaments consommés involontairement et de drogues d’abus n’est démontrée par l’analyse toxicologique de routine que dans relativement peu de cas (ca. 2%). Les substances les plus fréquemment retrouvées sont les benzodiazépines, suivies par d’autres hypnotiques. En Europe, la substance illégale acide gamma-hydroxybutyrique (GHB, « Ecstasy liquide »), souvent mentionnée comme « drogue du viol », n’est que rarement détectée avec une certitude médicolégale suffisante. Cela peut être dû à son élimination rapide (il est détectable dans le sang jusqu’à 8 heures, dans l’urine jusqu’à 12 heures) ainsi qu’à sa présence physiologique dans le corps. Si l’analyse toxicologique du sang et de l’urine est négative dans un cas de suspicion d’ASFD, alors l’analyse d’un échantillon de cheveux environ quatre semaines après l’agression permet de détecter la présence de drogues consommées à ce moment-là.
Si la victime a les cheveux longs, il peut être possible de détecter des drogues knock-out prises plus de quatre semaines auparavant. En Europe, les condamnations pour des crimes facilités par la drogue sont comparativement rares, principalement en raison de la difficulté à démontrer des preuves concluantes.
Conclusions : Des antécédents médicaux et un examen physique minutieux, ainsi que le prélèvement minutieux d’échantillons biologiques pour l’analyse toxicologique, constituent la base de la détection des crimes facilités par la drogue.
Dtsch Arztebl Int 2009 ; 106(20) : 341-7
DOI : 10.3238/arztebl.2009.0341
Mots clés : crimes sexuels, abus d’acide gamma-aminobutyrique, analyse de cheveux, dépistage de drogues, benzodiazépine
Les rapports de presse sur l’utilisation de drogues knock-out pour faciliter les crimes sont devenus plus fréquents ces dernières années, d’abord aux États-Unis, mais maintenant plus fréquemment en Europe aussi. Il y a quelques années, les cas les plus connus en Allemagne concernaient des vols et d’autres crimes contre la propriété : le public connaît bien les rapports de clients intoxiqués par l’alcool à St. Pauli (le quartier de la vie nocturne de Hambourg), ou dans un établissement traditionnel de Munich, qui ont été endormis avec du Noludar (méthylprylone) à cette fin. Aujourd’hui, cependant, la plupart des crimes commis en association avec des drogues assommantes sont de nature sexuelle et se produisent dans le cadre de la scène disco et rave (1-5). Trois cas illustratifs sont présentés dans le supplément Internet (voir illustrations de cas).
Il est souvent difficile de prouver que des drogues knock-out ont été administrées parce que les victimes ne se souviennent plus de l’incident après une période plus ou moins longue d’inconscience ou d’amnésie antérograde, parce qu’elles tentent de reconstituer les événements au moment de l’incident à partir des souvenirs spontanés ou provoqués de leurs connaissances, et parce qu’elles tardent à signaler l’incident à un médecin ou à la police. Le long intervalle de temps qui s’écoule entre l’incident et l’obtention d’échantillons de sang et d’urine rend souvent les substances administrées impossibles à détecter par une analyse toxicologique chimique.
Un autre obstacle à la détection en laboratoire est le fait que les drogues assommantes sont généralement administrées à la plus petite dose possible qui sédate la victime ; de plus, les criminels bien informés choisissent souvent d’utiliser des substances qui sont rapidement éliminées, afin qu’elles ne soient pas détectées. Afin de ne pas éveiller les soupçons de la victime, la substance administrée est idéalement inodore, incolore et insipide, de sorte qu’elle peut être ajoutée à une boisson (par exemple) sans être remarquée.
Une autre difficulté réside dans le fait que les personnes qui soupçonnent qu’on leur a administré une drogue neutralisante contre leur gré étaient souvent fortement intoxiquées par l’alcool au moment des faits (dans le groupe de personnes que nous avons étudié, le pourcentage de ces cas est supérieur à 40%). Souvent, la concentration présumée d’alcool dans le sang, calculée à partir du rapport de la victime elle-même sur la quantité d’alcool consommée, suffit déjà à expliquer l’amnésie pour le moment de l’événement avec une perte totale de la continuité expérientielle.
Les substances volatiles telles que le chloroforme, l’éther et l’halothane étaient autrefois plus couramment utilisées pour faciliter le crime (6).
Le spectre des substances administrées s’est considérablement élargi ces dernières années. La substance communément mentionnée, l’acide gamma-hydroxybutyrique (GHB), également connue sous le nom d’ecstasy liquide, ne peut être détectée analytiquement que dans une fenêtre temporelle très étroite (8 heures dans le sang, 12 heures dans l’urine).
Le terme « agression sexuelle facilitée par la drogue » (DFSA) est désormais la désignation internationale standard de ce type de crime.
Les criminels utilisent des drogues pour faciliter les agressions sexuelles dans l’intention de produire les effets suivants :
– sédation et induction du sommeil
– altération du comportement de la victime
– amnésie antérograde
– création d’un état d’impuissance que le criminel peut délibérément exploiter.
D’autre part, dans le cadre des crimes sexuels, des drogues sont parfois aussi administrées dans l’intention d’augmenter le désir sexuel et de diminuer les inhibitions comportementales (amphétamines, cocaïne).
Sur la base d’une recherche documentaire sélective utilisant les termes « drug-facilitated sexual assaults » (DFSA) et « drug-facilitated crimes » (DFC), les auteurs présentent ici les mécanismes d’action et les fenêtres de détectabilité des substances les plus couramment utilisées comme drogues knock-out, afin que les collègues médecins impliqués dans de tels cas soient mieux à même d’obtenir des échantillons adéquats pour les analyses toxicologiques chimiques.
Epidémiologie
Selon des rapports provenant principalement des Etats-Unis, l’incidence des agressions sexuelles facilitées par la drogue semble avoir nettement augmenté ces dernières années, bien que des données épidémiologiques précises fassent défaut en raison du nombre naturellement élevé de cas qui ne sont pas portés à la connaissance des autorités. De nombreuses drogues du type de celles utilisées pour ces crimes sont prises volontairement, et l’administration secrète d’une drogue ne peut que rarement être prouvée (7, 8). Le GHB ou le flunitrazépam n’étaient détectables que dans 3 % des cas dans une étude américaine (8).
Le département de médecine légale de Munich a enregistré au total 92 cas entre 1995 et 1998 dans lesquels l’administration d’une drogue knock-out était suspectée (3). Les crimes commis par la suite étaient principalement des vols (47,8 %), loin devant les crimes sexuels (viols, 13 %), les homicides (5,4 %) et d’autres délits.
Le département de médecine légale de Bonn a enregistré une multiplication par dix du nombre d’enquêtes sur d’éventuelles substances intoxicantes dans des crimes sexuels entre 1997 et 2006, atteignant actuellement 40 à 50 cas par an (5). Des études toxicologiques chimiques sont généralement réalisées tant chez les victimes que chez les suspects criminels.
Au Royaume-Uni, de 2000 à 2002, la présence de médicaments consommés involontairement n’a pu être démontrée que dans 21 cas sur 1014 (2%) (9, 10). Des poursuites judiciaires ont été engagées dans seulement la moitié des cas où des substances consommées involontairement ont été détectées, soit 1% du total, et même dans ces cas, une condamnation n’a pas toujours été le résultat. Les poursuites pénales ont souvent dû être abandonnées parce qu’aucun suspect n’a été identifié, le suspect n’a pas pu être appréhendé ou les preuves étaient insuffisantes pour condamner (e-box gif ppt).
Dans cette étude, comme dans notre propre expérience, les benzodiazépines étaient le type de substance le plus fréquemment utilisé (n = 12), suivies par d’autres agents hypnotiques (zopiclone, GHB >10 mg/mL dans l’urine, n = 3), les antihistaminiques (diphénhydramine, n = 2), les antidépresseurs sédatifs (n = 1) et d’autres drogues illégales (Ecstasy, n = 3) (tableau 1 gif ppt).
Symptômes subjectifs
Les victimes de l’administration de médicaments knock-out décrivent souvent les symptômes suivants, en fonction de la pharmacodynamique des substances utilisées (11) :
– un goût nauséabond et amer dans une boisson auparavant banale
– une confusion
– des vertiges
– des étourdissements
– une somnolence
– des troubles de la conscience
– une inconscience
– des troubles de la mémoire
– un sentiment de ne pas être en charge de ses propres actions
– un rythme cardiaque lent, tonus musculaire anormalement bas
– perte de contrôle musculaire
– nausées
– manque d’inhibition comportementale.
Tous ces symptômes doivent être interrogés lors de l’anamnèse (encadré 1 gif ppt).
L’amnésie est principalement présente lorsque le GHB et les benzodiazépines ont été utilisés ; en particulier, les 1,4-benzodiazépines comme le flunitrazépam sont plus susceptibles de provoquer une amnésie que les 1,5-benzodiazépines comme le clobazam (12). L’amnésie peut également être présente lorsqu’il n’y a pas eu de perte de conscience. Le midazolam peut conduire à la génération de fantasmes de nature sexuelle.
Lors de l’examen physique, une attention particulière doit être portée aux blessures, notamment celles de nature apparemment sexuelle telles que les ecchymoses sur la face médiale des cuisses ou les égratignures sur les seins, ainsi que les blessures apparemment anodines. En outre, il convient d’obtenir des spécimens pour une analyse moléculaire-biologique et toxicologique (encadré 2 gif ppt).
Groupes d’agents couramment utilisés
Nous ne pouvons donner ici qu’un bref aperçu des agents et groupes d’agents les plus couramment mis en cause en tant que médicaments knock-out potentiels ; des informations complémentaires se trouvent dans Musshoff et Madea (13). Une liste étendue de médicaments knock-out potentiels se trouve également dans le tableau électronique (gif ppt).
Benzodiazépines
Les substances appartenant à ce grand groupe sont utilisées thérapeutiquement comme tranquillisants, anticonvulsivants, hypnotiques et sédatifs.
Tous les médicaments de type benzodiazépine sont soumis à la réglementation de la loi allemande sur les stupéfiants (Betäubungsmittelgesetz, BtMG), où ils figurent à l’annexe III (stupéfiants dont la vente est autorisée sur ordonnance médicale). Pour chaque type de benzodiazépine, cependant, la loi précise une quantité seuil en dessous de laquelle les spécifications pour la prescription de stupéfiants ne s’appliquent pas.
Les benzodiazépines peuvent provoquer une amnésie lorsqu’elles sont prises en combinaison avec de l’alcool ou des opioïdes. Le flunitrazépam, en particulier, a la réputation d’être une drogue du « viol ». C’est surtout dans les années 1990 que les comprimés de flunitrazépam incolores et insipides, comme on les appelait à l’époque, ont souvent été utilisés de manière abusive en étant ajoutés à des boissons, les comprimés étant souvent dissous dans de l’eau à cette fin. En conséquence, le fabricant a modifié la composition du comprimé en 1999 de sorte qu’il a une couleur bleutée, décolore les boissons auxquelles il est ajouté, précipite en solution et a un goût légèrement amer. Les comprimés de l’ancien type sont encore disponibles dans certains pays, cependant, et ils sont encore souvent vendus par les fabricants de médicaments génériques et d’autres sociétés.
Autres agents hypnotiques
La zopiclone, le zolpidem et la zaléplone font partie de la dernière génération d’agents hypnotiques non-benzodiazépines. Ils ont des effets anxiolytiques, somnifères et myorelaxants. Ils sont adaptés à une utilisation comme médicaments knock-out notamment en raison de la rapidité de leur effet (en 10 à 30 minutes), mais aussi parce qu’ils induisent une amnésie et ne peuvent être détectés que pendant une courte période (demi-vie courte).
Acide gamma-hydroxybutyrique, 1,4-butanediol et butyro-1,4-lactone
En médecine, l’acide gamma-hydroxybutyrique n’est plus que rarement utilisé comme agent anesthésique intraveineux. Il a également été approuvé pour le traitement symptomatique de la narcolepsie (14).
En particulier depuis la fin des années 1990, le GHB est devenu plus communément utilisé comme drogue de fête (« Liquid Ecstasy », « Liquid E », « Liquid X », « Fantasy »). Il est disponible sur le marché noir sous forme de solide hygroscopique ou de liquide incolore ou coloré (solution aqueuse de sels de GHB).
À faible dose (environ 0,5 à 1,5 g), l’effet stimulant de la drogue domine : elle a un effet anxiolytique, légèrement euphorisant et socialement potentialisant, bien que, comme l’alcool, elle puisse altérer le contrôle moteur (tableau 2 gif ppt). Lorsqu’il est consommé à des doses plus élevées (jusqu’à 2,5 g), il entraîne d’abord, comme l’alcool, une augmentation de l’humeur et des pulsions, parfois aussi du désir sexuel. À des doses encore plus élevées, il est fortement somnifère. Les surdoses peuvent provoquer un sommeil soudain et profond dont la personne concernée peut difficilement être réveillée. Les surdoses de GHB, c’est-à-dire les doses qui provoquent un sommeil indésirable, narcotisé, sont relativement peu problématiques, tant que d’autres drogues n’ont pas été prises en même temps.
Il est dangereux de combiner le GHB avec de l’alcool, des médicaments dépresseurs respiratoires ou des benzodiazépines. Des nausées et des vomissements peuvent survenir, ce qui, en combinaison avec l’effet narcotique du médicament, peut entraîner la mort par aspiration des vomissures et par suffocation. De plus, une dépression respiratoire et des arythmies cardiaques potentiellement mortelles peuvent survenir. Comme le GHB partage sa propriété somnifère avec un certain nombre d’autres substances, le personnel médical d’urgence et les autres personnes qui tentent d’aider passent souvent à côté du diagnostic correct de l’intoxication au GHB. Une surdose de benzodiazépine ou d’opioïdes est généralement suspectée en premier lieu, mais ni le flumazénil ni la naloxone ne sont des antidotes efficaces au GHB. La possible réversibilité des effets du GHB avec la physostigmine fait actuellement l’objet d’un débat (14).
La butyro-1,4-lactone, également appelée gamma-butyrolactone (GBL), est un liquide incolore avec une faible odeur intrinsèque. Elle est largement utilisée comme solvant industriel et comme décapant de peinture, décapant de graffiti, décapant de vernis à ongles et agent de nettoyage. Il est également utilisé comme réactif pour la fabrication de produits pharmaceutiques et de produits chimiques agricoles. Contrairement au GHB, il n’a pas encore été classé comme un agent narcotique illégal, même s’il est utilisé comme un agent assommant. Il est hydrolysé en GHB dans l’organisme par l’action de la 1,4-lactonase. La demi-vie plasmatique du GBL est inférieure à 60 secondes en raison de son métabolisme rapide en GHB ; ainsi, 5 minutes après la consommation de GBL, seuls environ 3 % de la quantité initiale sont encore présents dans l’organisme.
Le 1,4-butandiol (BDO) est utilisé dans l’industrie comme émollient et constitue également un produit intermédiaire important dans la synthèse d’autres substances, dont le GBL. Le BDO, lui aussi, est métabolisé dans l’organisme en GHB par l’action d’une alcool déshydrogénase et d’une aldéhyde déshydrogénase. Il peut donc être utilisé comme drogue récréative alternative ou comme drogue d’assommoir. Son effet commence environ 5 à 20 minutes après sa prise par voie orale et dure environ 2 à 3 heures. Les doses supérieures à 4 ml ont un effet somnifère, comme le GHB. Là encore, comme le GHB, le BDO à très haute dose peut provoquer le coma et la mort.
Kétamine
La kétamine est vendue comme un médicament générique en Allemagne. Elle nécessite une ordonnance, mais n’est pas soumise aux dispositions de la loi sur les stupéfiants. Elle est utilisée pour l’anesthésie générale en anesthésiologie ainsi que pour l’analgésie et le traitement de l’état asthmatique autrement intraitable, et en outre comme agent hypnotique. Il est utilisé comme drogue d’intoxication et comme drogue de fête en raison de son effet dissociant et altérant la conscience. Son utilisation en tant que drogue knock-out a également été décrite.
Drogues anticholinergiques
La scopolamine, l’hyoscine et l’atropine de la famille de la belladone sont les membres les plus importants de cette classe. La scopolamine est légèrement calmante à faible dose, avec un effet inhibiteur sur le centre des vomissements dans le cerveau ; à des doses plus élevées, elle a un effet émoussant, produisant une apathie.
Antihistaminiques
Certains antihistaminiques H1 de première génération, en particulier, ont un effet antagoniste sur
– les récepteurs muscariniques (ex, diphenhydramine),
– les récepteurs dopaminergiques (par exemple, la prométhazine),
– les récepteurs sérotoninergiques (par exemple, la prométhazine).
La plupart de ces agents pénètrent également facilement dans le système nerveux central et sont donc utilisés, par exemple, comme antiémétiques (dans le mal de mer) et comme médicaments favorisant le sommeil. Les antihistaminiques H1 de première génération se prêtent à une utilisation comme médicaments knock-out en raison de leurs effets anticholinergiques et, surtout, de leur disponibilité immédiate. L’utilisation de la diphenhydramine et de la doxylamine à cette fin a été décrite.
Les relaxants musculaires et les substances volatiles
De nombreuses autres substances, telles que les relaxants musculaires carisoprodol et cyclobenzaprine, ont été utilisées comme médicaments knock-out en raison de leurs effets sédatifs. Il en va de même pour les substances volatiles, notamment l’éther, le chloroforme et le gaz hilarant (protoxyde d’azote). Cependant, comme ces agents sont rapidement éliminés ou expirés, ils ne sont détectables dans l’organisme que pendant une très courte période.
Les échantillons doivent être placés dans des récipients fermés et étanches à l’air pour éviter toute perte supplémentaire de la substance en question avant de pouvoir être analysés. Des tests spéciaux sont nécessaires pour détecter ces substances, par exemple la chromatographie en phase gazeuse dans l’espace de tête ou la micro-extraction en phase solide.
Aujourd’hui, des substances volatiles sont utilisées dans le milieu de la fête comme « poppers » – elles comprennent généralement le nitrite d’amyle, le nitrite de butyle, le nitrite d’isobutyle et des combinaisons de ces trois substances. Ils ont un effet vasodilatateur prononcé. Cinq à 15 secondes après leur inhalation, des effets mentaux se manifestent, notamment une intensification de la perception, qui peut persister pendant environ 10 minutes (selon la dose). En raison de leur effet de courte durée, les « poppers » sont relativement peu adaptés comme drogues knock-our ; ils sont pris pour la stimulation sexuelle (également de courte durée), comme aphrodisiaque.
Les principaux types de drogues knock-out restants sont les barbituriques (sous réserve des dispositions de l’ordonnance sur la prescription de stupéfiants, Betäubungsmittelverschreibungsverordnung ), l’agent antihypertenseur clonidine, l’agent neuroleptique atypique clozapine, et l’hydrate de chloral.
Les stimulants tels que la cocaïne, l’amphétamine et l’ecstasy sont également plus couramment utilisés dans les cas d’agression sexuelle facilitée par la drogue. Ils peuvent élever le désir sexuel de la victime et diminuer les inhibitions comportementales ; d’autre part, les criminels peuvent attendre une phase d’épuisement après l’intoxication proprement dite, caractérisée par une fatigue prononcée avec de longues et profondes phases de sommeil.
Analyse toxicologique chimique
La plupart des substances évoquées ci-dessus peuvent être détectées dans le sang pendant plusieurs heures (jusqu’à 24 heures), et dans l’urine (y compris les métabolites) pendant quelques jours. Une particularité du GHB est qu’il est très rapidement résorbé, atteignant sa concentration plasmatique maximale en 20 à 45 minutes. Sa demi-vie est d’environ 30 minutes. Il peut être détecté dans le sang pendant 8 heures et dans l’urine jusqu’à 12 heures (15, 16).
En raison du peu de temps disponible pour la détection de ces substances dans le sang et l’urine, des longs délais fréquents entre l’incident et sa déclaration à la police ou à un médecin, et du fait qu’une faible dose d’une substance knock-out suffit souvent à altérer la conscience chez une personne qui a déjà consommé de l’alcool et d’autres drogues, il faut souvent obtenir à la fois du sang et de l’urine pour une analyse toxicologique chimique, selon les particularités du cas. Le matériel doit toujours être conservé à basse température, car l’activité bactérienne pourrait sinon augmenter la concentration de la substance en question, surtout dans le cas du GHB.
Pour les tests de dépistage, 100 ml d’urine doivent être obtenus dès que possible, au plus tard 2 à 4 jours après l’incident. Au moins 10 ml de sang (sans citrate) doivent également être obtenus dès que possible, idéalement pas plus de 24 heures après l’incident.
Si un temps plus long s’est écoulé entre l’incident et l’examen médical, ou si les études chimico-toxicologiques du sang et de l’urine sont négatives malgré une suspicion bien fondée que des drogues knock-out ont été administrées, alors l’analyse d’un échantillon de cheveux peut être envisagée. L’échantillon doit être obtenu environ 4 semaines après l’incident. Les cheveux poussent en moyenne d’un centimètre par mois ; ainsi, la démonstration qu’une substance est présente dans un segment de cheveux proximal mais pas plus distal implique qu’elle a été ingérée à un moment proche de l’incident. De nombreuses drogues potentiellement knock-out peuvent être détectées ultérieurement dans des échantillons de cheveux même si elles n’ont été consommées qu’une seule fois (17-19). La détection du GHB, cependant, est problématique, car l’analyse doit être capable de distinguer la concentration normale, endogène de cette substance de la concentration peut-être pas plus que légèrement élevée dans un segment voisin, résultant d’une administration exogène (20, 21).
Il faut souligner que les laboratoires d’analyse conventionnels sont généralement incapables de couvrir tout le spectre des analyses requises, ou de les effectuer avec la sensibilité nécessaire (22-24). Ainsi, seuls les laboratoires spécialisés devraient être impliqués ; le laboratoire peut également donner des conseils utiles dans des cas individuels. Ceci est particulièrement vrai en ce qui concerne les analyses de cheveux après la consommation d’une dose unique d’une substance étrangère.
Conséquences judiciaires
Les conséquences judiciaires possibles de l’utilisation d’une drogue knock-out en Allemagne relèvent des rubriques suivantes du code pénal allemand (Strafgesetzbuch, StGB) :
– § 179 StGB (abus sexuel sur des personnes incapables de se défendre),
– § 177 StGB (agression sexuelle, viol),
– § 224 StGB (coups et blessures avec mise en danger de l’intégrité physique),
– § 250 StGB (vol aggravé).
Selon le § 177 Para. 3 StGB, le fait de porter sur soi un outil ou un instrument destiné à empêcher ou à vaincre la résistance d’autrui par la violence ou la menace de violence constitue une circonstance aggravante. La Cour fédérale (Bundesgerichtshof) a estimé que l’utilisation de drogues incapacitantes dans le but d’empêcher la résistance anticipée d’une victime de vol constitue le cas classique de « port sur soi ». Par conséquent, on peut supposer que les cas de vol aggravé commis à l’aide de drogues incapacitantes sont passibles d’une peine d’emprisonnement d’au moins trois ans. Il en va de même, par analogie, pour les agressions sexuelles (§ 177 alinéa 3).
Déclaration de conflit d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêts au sens des directives de l’International Committee of Medical Journal Editors.
Manuscrit reçu le 6 novembre 2008 ; version révisée acceptée le
22 décembre 2008.
Traduit de l’allemand original par Ethan Taub, M.D.
Auteur correspondant
Prof. Dr. med. B. Madea
Prof. Dr. rer. nat. F. Mußhoff
Institut für Rechtsmedizin der Universität Bonn
Stiftsplatz 12
53111 Bonn, Allemagne
Pour les références électroniques, veuillez vous référer à :
Les illustrations de cas, la boîte électronique et le tableau électronique sont disponibles à :
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