Les avantages de cette mesure comprennent la restauration de la pupille à une taille normale et l’élimination des obstacles au flux aqueux.
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Les synéchies sont des adhérences de l’iris aux structures oculaires, qui peuvent causer des problèmes de blocage aqueux, de dilatation de la pupille et plus encore. Les synéchies antérieures se situent à l’angle de l’œil où l’iris périphérique entrave le drainage aqueux et peut entraîner un glaucome par fermeture de l’angle. Les synéchies postérieures se situent au bord de la pupille, où l’iris adhère à la capsule antérieure du cristallin, ce qui empêche la dilatation et rend la chirurgie de la cataracte plus difficile. La chirurgie de la cataracte est un bon moment pour gérer ces synéchies et aider à restaurer l’anatomie et la fonction oculaires.
La cause des synéchies est généralement le résultat d’une inflammation de l’œil, comme une uvéite ou à la suite d’un traumatisme. Pour les synéchies postérieures (figure 1), l’adhérence de l’iris et des tissus fibrotiques à la capsule antérieure du cristallin peut limiter la vision du patient, en particulier si ces membranes fibrotiques ou ces opacités du cristallin se trouvent dans l’axe visuel. Dans de nombreux cas, l’utilisation de médicaments topiques mydriatiques puissants peut induire une dilatation suffisante pour arracher ces synéchies de la surface de la capsule du cristallin.
À l’aide d’un instrument émoussé tel qu’une canule de calibre 27 ou une spatule, trouvez un espace entre l’iris et le cristallin et insérez soigneusement l’extrémité. Maintenant, balayez d’un côté à l’autre pour briser doucement ces adhésions afin de libérer l’iris de la capsule antérieure du cristallin (figure 2). Cette manœuvre peut être effectuée dans plusieurs directions jusqu’à ce que l’iris soit complètement libéré sur les 360°. Nous pouvons effectuer cette manœuvre avec une chambre antérieure gonflée avec une solution saline équilibrée ou modérément remplie de viscoélastique.
Source Uday Devgan, MD
Les membranes fibrotiques entraveront la dilatation, et malgré la libération des adhésions, la pupille sera toujours miotique. En utilisant deux instruments de coupe pour accrocher le bord de la pupille, nous étirons ensuite la pupille en la tirant vers le limbe (figure 3). Cet étirement doux et lent permet de rompre les membranes fibrotiques, et il est fréquent de voir de petits points d’hémorragie au bord de l’iris. Cette manœuvre d’étirement peut être effectuée une seule fois dans une seule direction ou répétée à 90° par rapport au premier étirement.
Nous pouvons maintenant injecter plus de viscoélastique pour effectuer une viscomydriase en poussant le bord de la pupille vers l’angle de l’œil. La pince capsulorrhexis est utilisée pour décoller les membranes fibrotiques du bord de la pupille (figure 4), en utilisant une direction circonférentielle plutôt qu’une approche radiale. Cette opération est effectuée lentement et délicatement afin de ne pas endommager l’iris. A ce stade, nous avons atteint une taille de pupille de 5 mm, ce qui est suffisant pour effectuer une chirurgie de la cataracte.
La chirurgie de la cataracte dans un œil avec une chambre antérieure peu profonde a l’avantage supplémentaire d’élargir l’angle et d’aplatir l’iris. En retirant la cataracte, dont l’épaisseur est de 4 mm ou plus, puis en la remplaçant par une LIO de 1 mm d’épaisseur, nous créons plus d’espace dans l’œil et permettons à la chambre antérieure de s’approfondir. Ceci est utile dans un œil avec des angles étroits et une histoire de glaucome par fermeture de l’angle.
Pendant l’opération de la cataracte, faites un capsulorrhexis suffisamment large car l’iris a tendance à adhérer à la capsule du cristallin plus qu’à l’optique acrylique hydrophobe de la LIO. Cela permettra d’éviter que de futures synéchies postérieures ne se forment à nouveau. Le patient de ces figures a reçu une LIO torique monofocale +29,5 D, maintenue en place avec un capsulorrhexis de 5,5 mm.
Une fois la LIO implantée dans l’œil, nous pouvons nous assurer que l’iridotomie périphérique préexistante est patente et fluide. Nous pouvons également utiliser la pince pour saisir doucement la racine de l’iris et tirer au centre pour aider à libérer les synéchies antérieures de l’angle. En raison de la manipulation de l’iris dans ce cas, nous pouvons nous attendre à une inflammation postopératoire plus importante. Nous pouvons aider à la contrôler en injectant une petite quantité de triamcinolone sans conservateur dans la chambre antérieure à la fin de l’intervention. Nous gardons également le patient sous stéroïdes topiques et AINS pour une durée postopératoire plus longue.
Pour les patients atteints de synéchies, la chirurgie de la cataracte peut apporter de nombreux avantages. Nous pouvons briser les adhérences, décoller les membranes fibrotiques, restaurer une taille normale de la pupille, éliminer les obstacles au flux aqueux, approfondir une chambre antérieure peu profonde et corriger la cataracte et l’erreur de réfraction.
Une vidéo de ce cas peut être trouvée sur CataractCoach.com, qui est un site Web d’enseignement gratuit.
- Pour plus d’informations :
- Uday Devgan, MD, est en pratique privée au Devgan Eye Surgery, chef de l’ophtalmologie au Olive View UCLA Medical Center et professeur clinique d’ophtalmologie au Jules Stein Eye Institute, UCLA School of Medicine. Il est joignable à l’adresse suivante : 11600 Wilshire Blvd. #200, Los Angeles, CA 90025 ; courriel : [email protected] ; site web : www.CataractCoach.com.
Divulgation : Devgan indique qu’il est propriétaire de CataractCoach.com, qui est un site Web d’enseignement gratuit.
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