Vous vous êtes déjà demandé quelle était la différence entre toutes ces bouteilles à bouchon rouge que vous utilisez dans votre cabinet pour dilater les patients ? Chacun a un nom différent et une concentration différente – mais pour autant que vous puissiez le dire, ils servent tous l’objectif final de dilater les patients.
Dilatation expliquée
La dilatation est un aspect important d’un examen oculaire complet et sert à la fois à des fins diagnostiques et thérapeutiques.
La dilatation aide à améliorer la visualisation du fond d’œil et à augmenter le taux de détection des anomalies. La dilatation pharmacologique est généralement nécessaire pour une évaluation approfondie des structures oculaires. La dilatation est généralement obtenue grâce à un agent pharmaceutique.1,2
Dans la plupart des cabinets d’ophtalmologie d’aujourd’hui, il existe plusieurs options lorsqu’il s’agit de dilater les patients, chacune ayant un capuchon rouge. Il est crucial de comprendre les différences entre chaque agent dilatateur ainsi que les risques et les avantages de chacun.
Les techniciens ont probablement entendu les mots « mydriatique » ou « cycloplégique » utilisés en référence à la dilatation. Un mydriatique est un agent qui induit la dilatation de la pupille ou la mydriase, tandis que la cycloplégie fait référence à la paralysie du muscle ciliaire, inhibant ainsi l’accommodation ou la capacité de mise au point.2-4Relié : Le cas de la pupille unique fixe
Comment fonctionne la dilatation
Avant d’entrer dans le vif du sujet de la pharmacologie des gouttes dilatatrices, rappelons brièvement l’anatomie oculaire et les structures impliquées dans le processus de dilatation.
La dilatation des pupilles est contrôlée par le système autonome qui comprend la voie sympathique et la voie parasympathique.
Deux muscles opposés de l’iris – le sphincter et le dilatateur – sont sous le contrôle du système nerveux autonome. La voie sympathique conduit au muscle dilatateur de l’iris, tandis que la voie parasympathique conduit au muscle sphincter de l’iris.
Ceci est important car les mécanismes d’action de chaque goutte affectent l’une des voies.
La tropicamide, le cyclopentolate, l’atropine, l’homatropine et la scopolamine agissent en inhibant le sphincter pupillaire ce qui provoque une mydriase et inhibe le corps ciliaire-ce qui conduit à une cycloplégie par la voie parasympathique. Ces gouttes sont connues sous le nom d’antagonistes cholinergiques ou anticholinergiques qui dénote leur mécanisme d’action pour arrêter les effets de l’acétylcholine en se liant aux récepteurs cholinergiques et en les inhibant.2-4
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Goutte à goutte
Le propicamide est considéré cliniquement comme le médicament de choix pour la dilatation de routine car il a le début d’action le plus rapide et la durée d’action la plus courte – il dilate rapidement vos patients et ses effets de dilatation s’estompent rapidement.
Il est offert en deux concentrations, 0,5 % et 1,0 %. Les deux ont le même effet mydriatique, mais la concentration de 1,0% a un effet cycloplégique plus important. Les effets secondaires comprennent des picotements à l’instillation et une augmentation transitoire de la pression intraoculaire (PIO) chez les patients atteints de glaucome primaire à angle ouvert (GPAO). Il n’y a pas de contre-indications directes au tropicaminde sauf dans les cas où un patient peut être allergique aux gouttes.2,4-7
Le cyclopentolate est le médicament de choix en clinique pour la réfraction cycloplégique de routine car il permet une cycloplégie plus rapide avec moins d’accommodation résiduelle. Il est souvent utilisé pour les patients pédiatriques et certains patients présentant des troubles de l’accommodation, comme un excès d’accommodation ou un spasme accommodatif.2-4,6
L’atropine est le mydriatique/cycloplégique le plus puissant disponible. Elle est dirigée vers une utilisation lorsqu’une cycloplégie complète est nécessaire. En raison de sa puissance et de sa longue durée d’action, elle n’est pas utilisée de façon systématique pour la dilatation. L’atropine est indiquée en cas de suspicion d’ésotropie accommodative et pour le traitement de l’amblyopie.3,4
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Bien que rare, la toxicité de l’atropine est un effet secondaire potentiel. Les symptômes de la toxicité de l’atropine comprennent la sécheresse de la bouche, généralement le premier signe ; la peau sèche et rougie ; le pouls rapide ; la désorientation ; et la fièvre due aux effets du système nerveux central sur l’hypothalamus. Une attention particulière et des précautions doivent être prises lors du traitement des petits enfants, des personnes âgées et des patients atteints du syndrome de Down.3,4
L’atropine n’est pas utilisée de façon routinière pour la dilatation. Elle a un effet cycloplégique faible mais prolongé et un fort effet mydriatique, ce qui la rend adaptée au traitement de l’uvéite. Elle sert de standard pour le traitement de l’uvéite antérieure car elle est utile pour minimiser la douleur et pour prévenir les synéchies postérieures. Ces avantages sont obtenus avec des effets cycloplégiques minimes, contrairement à l’atropine.4,8
La scopolamine n’est pas non plus utilisée de façon routinière ou présente dans la plupart des cabinets médicaux. Elle est réservée à l’usage des patients qui peuvent être allergiques à d’autres agents. Les effets secondaires sur le système nerveux central sont plus fréquents car elle traverse plus facilement la barrière hémato-encéphalique. Une attention particulière et des précautions doivent être prises lors du traitement des petits enfants, des personnes âgées et des patients trisomiques.4
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Une autre catégorie de gouttes dilatatrices affecte le système sympathique en stimulant le muscle dilatateur de l’iris conduisant à la mydriase.
La phényléphrine est le médicament le plus couramment utilisé dans cette catégorie. Elle est disponible en solution à 2,5 % et à 10 %. La concentration de 10% produit une augmentation du taux mais pas de l’ampleur de la mydriase et est utile pour briser les synéchies postérieures. La phényléphrine seule permet une dilatation sans cycloplégie. Elle est souvent utilisée en association avec des anticholinergiques pour produire une dilatation maximale de la pupille.9
Il existe un risque d’événements cardiovasculaires indésirables avec la phényléphrine, qui ont été plus fréquemment rapportés avec la concentration de 10%, c’est pourquoi la solution à 2,5% est recommandée pour une utilisation de routine et chez les nourrissons et les personnes âgées. La phényléphrine doit être évitée chez les patients atropiniques. La solution à 10 % doit être utilisée avec prudence chez les patients souffrant de maladies cardiaques, d’hypotension orthostatique, d’hypertension, d’anévrisme, de diabète de type 1 et d’artériosclérose avancée. La phényléphrine est contre-indiquée chez les patients prenant des inhibiteurs de la MAO, des antidépresseurs tricycliques, de la réserpine, de la guanéthidine ou de la méthyldopa. Les effets secondaires oculaires possibles comprennent des picotements légers et des flotteurs aqueux pigmentés. Les effets secondaires systémiques possibles comprennent une hypertension systémique aiguë, une arythmie ventriculaire, une tachycardie et une hémorragie sous-arachnoïdienne.3,4
Paremyd (Akorn) est une autre goutte dilatatrice couramment utilisée. Paremyd est une goutte combinée, une solution d’hydroxyamphétamine à 1% associée à du tropicamide à 0,25%. Ainsi, le médicament agit à la fois sur les systèmes parasympathique (sphincter) et sympathique (dilatateur) de l’œil.3,4,7
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Administration des gouttes dilatantes
Il est tout aussi important de connaître les différences entre les gouttes dilatantes en cabinet que de savoir comment les administrer.
L’objectif d’une instillation correcte des gouttes ophtalmiques est de délivrer une dose complète du médicament dans l’œil tout en minimisant l’exposition systémique et en maximisant la sécurité et le confort du patient.
Avant d’instiller des gouttes dilatantes, il est important d’éduquer le patient sur ce qui se passe et pourquoi. Informez les patients de l’objectif de la dilatation ainsi que des effets secondaires possibles, qui comprennent :3,10
– Vision trouble, en particulier pour les tâches de près
– Photophobie (sensibilité à la lumière)
– Diminution de la capacité à reconnaître les dangers à faible contraste
– Augmentation de la sensibilité à l’éblouissement
– Aspects éventuellement altérés de la conduite et de la performance visuelle
– Fermeture potentielle de l’angle chez les patients ayant des angles de chambre antérieure étroits
De nombreux cabinets demandent aux patients de signer des documents de consentement éclairé ; cependant, même avec la signature de ces formulaires, le dossier du patient doit inclure une note indiquant que le patient a été éduqué. Il est tout aussi important de noter dans le dossier d’un patient si celui-ci a refusé la dilatation. Je suggère d’inclure une documentation supplémentaire notant que l’importance de la dilatation a été soulignée au patient et de prévoir que le patient revienne lors d’une autre visite pour une dilatation si nécessaire.
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Avant d’instiller des gouttes de dilatation, assurez-vous de vous laver/se désinfecter les mains – cela vaut pour chaque fois que vous effectuez une procédure qui nécessite un contact direct avec un patient où vous ne portez pas de gants.10 C’est aussi une bonne pratique de s’assurer que le patient vous observe en train de vous laver et/ou de vous désinfecter les mains.
Certaines pratiques préconisent l’utilisation d’anesthésiques oculaires avant la dilatation. Bien qu’ils ne soient pas nécessairement nécessaires, les anesthésiques oculaires tels que la proparacaïne aident à diminuer l’inconfort du patient en réduisant la sensation de brûlure ou de piqûre produite par l’instillation de l’agent dilatateur. L’anesthésique diminue également les clignements et les larmoiements et modifie la perméabilité de l’épithélium à l’agent dilatant, maximisant ainsi la pénétration du médicament à travers la cornée.11,12
Enveloppement
La dilatation fait partie intégrante d’un examen oculaire complet. Tous les praticiens et techniciens devraient connaître tous les agents dilatateurs disponibles aujourd’hui, leurs utilisations, ainsi que les risques et avantages possibles de chacun.
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À propos de l’auteur
Roya Attar, OD, MBA, FAAO a obtenu son doctorat en optométrie à la Rosenberg School of Optometry en 2013. Elle a précédemment occupé les fonctions de professeur et de directrice des relations professionnelles lorsqu’elle était au Kentucky College of Optometry. Plus récemment, elle est devenue la première optométriste à être embauchée au centre médical de l’Université du Mississippi, où elle fournit des services cliniques en plus de former et de donner des conférences aux résidents en ophtalmologie.
[email protected]
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