By Leave a Comment on Transmission asymptomatique du covid-19
  1. Allyson M Pollock, professeur de santé publique1,
  2. James Lancaster, chercheur indépendant2
  1. 1Newcastle University, Newcastle upon Tyne, UK
  2. 2Newcastle upon Tyne, UK
  1. Correspondance à : A M Pollock Allyson.Pollock{at}newcastle.ac.uk

Ce que nous savons, et ce que nous ne savons pas

L’opération « Moonshot » du Royaume-Uni, d’un coût de 100 milliards de livres sterling, visant à déployer des tests de masse pour le covid-19 dans les villes et les universités du pays, soulève deux questions essentielles. Dans quelle mesure les personnes dont le test est positif mais qui ne présentent aucun symptôme sont-elles infectieuses ? Et, quelle est leur contribution à la transmission du virus vivant ?

Uniquement dans la gestion des maladies, un résultat de test positif est le seul critère pour un cas de covid-19. Normalement, un test est un soutien au diagnostic clinique, pas un substitut. Ce manque de surveillance clinique signifie que nous savons très peu de choses sur les proportions de personnes ayant un résultat positif qui sont réellement asymptomatiques tout au long de leur infection et sur les proportions de personnes paucisymptomatiques (subcliniques), présymptomatiques (qui vont développer des symptômes plus tard) ou post-infection (avec des fragments d’ARN viral encore détectables d’une infection antérieure).

Les estimations antérieures selon lesquelles 80 % des infections sont asymptomatiques étaient trop élevées et ont depuis été revues à la baisse, entre 17 % et 20 % des personnes atteintes d’une infection.12 Les études estimant cette proportion sont toutefois limitées par l’hétérogénéité des définitions de cas, l’évaluation incomplète des symptômes et le suivi rétrospectif et prospectif inadéquat des symptômes3. Environ 49 % des personnes initialement définies comme asymptomatiques développent ensuite des symptômes.45

On ne sait pas non plus dans quelle mesure les personnes ne présentant aucun symptôme transmettent le SRAS-CoV-2. Le seul test de dépistage du virus vivant est la culture virale. Les tests PCR et de flux latéral ne permettent pas de distinguer le virus vivant. Aucun test d’infection ou d’infectiosité n’est actuellement disponible pour une utilisation de routine.678 En l’état actuel des choses, une personne dont le test est positif, quel qu’il soit, peut ou non avoir une infection active par un virus vivant, et peut ou non être infectieuse.9

Les relations entre la charge virale, l’excrétion virale, l’infection, l’infectiosité et la durée de l’infectiosité ne sont pas bien comprises. Dans une revue systématique récente, aucune étude n’a pu mettre en culture le virus vivant de participants symptomatiques après le neuvième jour de maladie, malgré des charges virales toujours élevées dans les tests de diagnostic par PCR quantitative. Cependant, les valeurs de seuil de cycle (Ct) des tests PCR ne sont pas des mesures directes de la charge virale et sont sujettes à des erreurs.10

Bien que la charge virale semble être similaire chez les personnes avec et sans symptômes, la présence d’ARN ne représente pas nécessairement un virus vivant transmissible. La durée d’excrétion de l’ARN viral (intervalle entre le premier et le dernier résultat positif de la PCR pour tout échantillon) est plus courte chez les personnes qui restent asymptomatiques, elles sont donc probablement moins infectieuses que les personnes qui développent des symptômes11.

Les études de culture virale suggèrent que les personnes atteintes du SRAS-CoV-2 peuvent devenir infectieuses un à deux jours avant l’apparition des symptômes et continuer à l’être jusqu’à sept jours après ; le virus viable a une durée de vie relativement courte.7 La transmission symptomatique et présymptomatique joue un rôle plus important dans la propagation du SRAS-CoV-2 que la transmission véritablement asymptomatique121213.

Les taux de transmission à des contacts au sein d’un groupe spécifique (taux d’attaque secondaire) peuvent être 3 à 25 fois plus faibles pour les personnes asymptomatiques que pour celles qui présentent des symptômes.1121415 Une étude de prévalence à l’échelle d’une ville portant sur près de 10 millions de personnes à Wuhan n’a trouvé aucune preuve de transmission asymptomatique16. La toux, qui est un symptôme proéminent du covid-19, peut entraîner l’excrétion de beaucoup plus de particules virales que le fait de parler et de respirer, de sorte que les personnes atteintes d’infections symptomatiques sont plus contagieuses, indépendamment des contacts étroits.17 D’autre part, les personnes asymptomatiques et présymptomatiques peuvent avoir plus de contacts que les personnes symptomatiques (qui s’isolent), ce qui souligne l’importance du lavage des mains et des mesures de distanciation sociale pour tous.

Opportunité manquée

En n’intégrant pas le dépistage dans les soins cliniques, nous avons manqué une occasion importante de mieux comprendre le rôle de l’infection asymptomatique dans la transmission. Étant donné la variation de la prévalence et des stratégies de dépistage par région, les proportions de personnes ayant des résultats positifs et négatifs devraient être publiées en même temps que l’objectif de la stratégie de dépistage et la population testée (dépistage des populations saines dans les écoles, les universités et les services de santé et sociaux, ou dépistage des personnes présentant des symptômes). Les réglementations gouvernementales sur l’enregistrement de l’âge, de l’ethnicité, du sexe et du lieu de résidence des personnes ayant des résultats positifs doivent également être suivies.18

La recherche de personnes asymptomatiques mais infectieuses revient à chercher des aiguilles qui apparaissent et réapparaissent transitoirement dans des bottes de foin, en particulier lorsque les taux sont en baisse.19 Les tests de masse risquent de détourner de manière néfaste des ressources rares. Une autre préoccupation est l’utilisation de tests insuffisamment évalués comme outils de dépistage dans des populations saines20.

La stratégie de dépistage du Royaume-Uni doit être réinitialisée conformément à la recommandation du Groupe consultatif scientifique pour les urgences selon laquelle « Donner la priorité au dépistage rapide des personnes symptomatiques est susceptible d’avoir un plus grand impact sur l’identification des cas positifs et la réduction de la transmission que le dépistage fréquent des personnes asymptomatiques dans une zone d’épidémie. « 21

Le dépistage devrait être réintégré dans les soins cliniques avec une surveillance clinique et de santé publique et des définitions de cas basées sur le diagnostic clinique. Des études prospectives soigneusement conçues sur les cas et les contacts sont nécessaires pour estimer les taux de transmission par les personnes avec et sans symptômes. Ces études devraient inclure des enquêtes minutieuses sur les épidémies – par exemple, en testant tous les contacts des personnes ayant des antécédents clairs d’exposition, en particulier dans les environnements à haut risque tels que les maisons de retraite, les prisons et autres milieux institutionnels.

Les enquêtes sur les infections à coronavirus menées par l’Office for National Statistics22 et l’enquête REACT23 pourraient être élargies pour inclure un suivi clinique des participants combiné à des tests de charge virale et des cultures virales. L’absence de preuves solides que les personnes asymptomatiques sont un moteur de la transmission est une autre bonne raison de mettre en pause le déploiement du dépistage de masse dans les écoles, les universités et les communautés.

Notes de bas de page

  • Intérêts concurrents : Nous avons lu et compris la politique du BMJ sur la déclaration d’intérêts. AP était un membre de SAGE indépendant.

  • Provenance et examen par les pairs : Non commandité ; révisé par des pairs externes.

Cet article est mis gratuitement à disposition pour être utilisé conformément aux termes et conditions du site Web du BMJ pour la durée de la pandémie de covid-19 ou jusqu’à ce que le BMJ en décide autrement. Vous pouvez utiliser, télécharger et imprimer l’article à toute fin légale et non commerciale (y compris l’exploration de texte et de données), à condition que tous les avis de droits d’auteur et les marques commerciales soient conservés.

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