Case Report
Renato Passini Júnior Roxana Knobel
Mary Ângela Parpinelli Belmiro Gonçalves Pereira
Eliana Amaral Fernanda Garanhani de Castro Surita
Caio Rogério de Araújo Lett
Gravidanza addominale calcifica con diciotto anni di evoluzione: case report
Dipartimento di Ostetricia &Ginecologia, Facoltà di Scienze Mediche,
Universidade Estadual de Campinas, Campinas, Brasile
ABSTRACT
CONTENUTO: Il lithopedion (gravidanza addominale calcificata) è un fenomeno raro ed esistono meno di 300 casi riportati nella letteratura medica.
Rapporto del caso: In questo caso, una paziente di 40 anni aveva avuto la sua unica gravidanza 18 anni prima, senza assistenza medica da allora. È arrivata nel nostro ospedale con dolori e una massa tumorale di circa 20 centimetri di diametro. Gli esami complementari (radiografia addominale, ecografia e tomografia computerizzata) hanno dimostrato una gravidanza extrauterina addominale di 31 settimane con aree di calcificazione. È stata eseguita una laparotomia esplorativa, con estirpazione di un feto ben conservato con membrane ovariche parzialmente calcificate.
PAROLE CHIAVE: Gravidanza addominale. Lithopedion. Lithokelyphopedion. Morte fetale.
INTRODUZIONE
Litopedia (litho = pietra; pedion = bambino) è il nome dato ad una gravidanza extra-uterina che evolve in morte fetale e calcificazione. È un fenomeno raro che deriva per lo più da una gravidanza addominale. L’incidenza della gravidanza addominale è di 1:11.000 gravidanze e il litopediamento si verifica nell’1,5-1,8% di questi casi.1,3 Ci sono stati meno di 300 casi in 400 anni di letteratura medica mondiale.2,3,4 A causa dell’aumento delle malattie infiammatorie pelviche e della chirurgia delle tube uterine, c’è stato un aumento della gravidanza ectopica.1 D’altra parte, il verificarsi di gravidanze addominali e litopodi tende a diventare ancora più raro grazie alle cure mediche e prenatali sempre più accessibili alla popolazione, con la possibilità di diagnosi precoce e trattamento della patologia.1,4
Rapporto del caso
Una donna di 40 anni di pelle bruna aveva un reclamo primario di dolore al basso ventre. La paziente riferiva una crescita addominale regolare e una sana attività fetale da una gravidanza avvenuta 18 anni prima. Non aveva mai fatto un follow-up prenatale. Nel terzo trimestre, aveva iniziato a sentire forti crampi al basso ventre nello stesso momento in cui l’attività fetale era scomparsa. Non aveva cercato assistenza medica e alcune settimane dopo aveva eliminato una massa rosso scuro attraverso la vagina con un aspetto placentare.
Ha sperimentato le modifiche caratteristiche della lattazione del seno. L’addome aveva cominciato a ridursi ma conservava una massa infra-ombelicale di circa 20 centimetri di diametro, mobile e indolore. Alcuni mesi prima di essere vista presso il nostro servizio, ha iniziato a soffrire di dolori al basso ventre e ha cercato assistenza medica.
L’anamnesi ginecologica è stata di sanguinamento mestruale regolare a partire dal menarca e di nuovo dopo la gravidanza. Non aveva mai usato alcun metodo contraccettivo.
L’esame fisico ha rivelato una massa infra-ombelicale di circa 20 centimetri di diametro che era mobile e indurita. L’utero era senza modifiche della gravidanza. La radiografia addominale (Figura 1) e la tomografia computerizzata hanno mostrato la presenza di un feto ectopico in un ramo del mesentere, con calcificazioni periferiche. Gli esami ecografici hanno mostrato un utero vuoto, ovaie regolari e la presenza di un feto di 31 settimane (determinato dalla lunghezza del femore).
Si fece un’ipotesi di litopedia, e a causa dei sintomi clinici e del desiderio della paziente di rimuovere la massa, si fece una laparotomia esplorativa. Dopo aver eseguito una celiotomia parietale, è stato visto un tumore ovale con aderenza dell’ovaio destro e dell’epiploon (Figura 2). Misurava 15 x 25 centimetri e pesava 1.890 grammi. Era composto da una membrana ovarica calcificata aderente a un feto, che è stato sezionato e si è rivelato ben conservato e parzialmente calcificato (Figura 3). L’intervento è riuscito, senza complicazioni, e la paziente ha lasciato l’ospedale dopo tre giorni.
DISCUSSIONE
Nei casi riportati in letteratura, l’età dei pazienti alla data della diagnosi variava da 23 a 100 anni, 2/3 di essi avevano più di 40 anni. Il periodo di ritenzione fetale era da 4 a 60 anni. La morte fetale si è verificata tra i 3 e i 6 mesi di gravidanza nel 20% dei casi, tra i 7 e gli 8 mesi nel 27% e a termine nel 43% dei casi.2,4
La gravidanza addominale deriva dalla rottura di una gravidanza tubarica o ovarica con impianto nella cavità addominale.1,3 Lo sviluppo del litopolio avviene in determinate condizioni: (1) gravidanza extra-uterina; (2) morte fetale dopo 3 mesi di gravidanza; (3) l’ovulo deve essere sterile; (4) non può esserci una diagnosi precoce; (5) devono esistere condizioni locali per la precipitazione del calcio (deposito).1,2,4 Lo sviluppo di questa gravidanza è lo stesso della gravidanza intra-uterina addominale fino alla morte fetale. Dopo questo periodo, si verificano la disidratazione dei tessuti e l’infiltrazione di calcio.1,3,4
Una gravidanza addominale che calcifica è genericamente chiamata litopenia e può avere le seguenti forme: (1) lithokelyphos (litho = roccia, kelyphos = guscio): solo la membrana ovulare è calcificata e il feto può essere in diversi stadi di decomposizione; (2) lithokelyphopedion: entrambi sono calcificati, cioè feto e membrana ovulare, come in questo caso; (3) lithopedion: solo il feto è calcificato.4
Anche se la maggior parte dei casi rimane asintomatica per anni, possono verificarsi dolore pelvico, sensazione di peso nell’addome e sintomi compressivi, che colpiscono soprattutto la vescica urinaria e il retto.2,3 Alcune complicazioni associate sono state riportate dopo una lunga evoluzione asintomatica: perforazione della vescica urinaria e del retto; estrusione di parti fetali attraverso la parete dell’addome, il retto e la vagina; ostruzione intestinale (dovuta alla collisione di parti fetali con l’intestino o all’aderenza) e volvolo.3,4
La diagnosi è rivelata da una storia clinica suggestiva, una massa pelvica trovata durante gli esami fisici, e spesso, una radiografia dell’addome è sufficiente per confermarla.3,4 L’esame ecografico mostra una cavità uterina vuota e un aspetto aspecifico della massa addominale, confondendo la diagnosi.2 La tomografia computerizzata (TC) e la risonanza magnetica nucleare definiscono chiaramente la patologia e aiutano la diagnosi di aderenza e di altri organi interessati, anche se non sono assolutamente necessarie.2,3,4 Alcuni autori suggeriscono l’urografia escretoria e il clistere radiografico per valutare la compressione o le alterazioni in organi o sistemi vicini.
La diagnosi lo differenzia da altre masse calcificate come tumori ovarici, miomi, masse infiammatorie, tumori del tratto urinario e della vescica, e calcificazioni dell’epiploon.4 Ci sono casi riportati senza estirpazione chirurgica del litopione2. A causa della possibilità di complicazioni, anche dopo anni di evoluzione, la procedura corretta è la rimozione chirurgica.
L’intervento è spesso semplice e con scarso sanguinamento. Nessun decesso intraoperatorio è stato riportato, anche in pazienti anziani.3,4 Tuttavia, si raccomanda estrema attenzione nella procedura chirurgica con l’aiuto di un chirurgo generale o urologo, a causa della possibilità di grandi quantità di vasi sanguigni addominali e di aderenze intestinali.
1. Costa SD, Presley J, Bastert G. Gravidanza addominale avanzata. Obstet Gynecol Surv 1991;46:515-25.
2. Frayer CA, Hibbert ML. Gravidanza addominale in una donna di 67 anni non rilevata per 37 anni: un case report. J Reprod Med 1999;44:633-5.
3. Irick MB, Kitsos CN, O’Leary JA. Aspetti terapeutici nella gestione di un lithopedion. Am Surg 1970;36:232-4.
4. Spiritos NM, Eisenkop SM, Mishell DR. Lithokelyphos: un rapporto di caso e revisione della letteratura. J Reprod Med 1987;32:43-6.
RESUMO
CONTEXTO: Il litopodio (gestazione addominale calcificata) è un fenomeno raro, con meno di 300 casi descritti in letteratura.
RAPPORTO SUL CASO: Una paziente di 40 anni, ha avuto un’unica gestazione 18 anni fa e da allora non ha cercato servizi medici. È arrivata con un dolore al basso ventre e una massa tumorale di circa 20 centimetri. Gli esami complementari (radiografia addominale, ultrasonografia e tomografia computerizzata) hanno dimostrato una gestazione di circa 31 settimane extrauterina e con aree di calcificazione. La laparotomia è stata eseguita con l’estrazione del feto in buone condizioni, coinvolto dalla membrana parzialmente calcificata.
Parole chiave: gravidanza addominale. Lithopedium. Lithokelyphopedion. Morte fetale.
Informazioni sulla pubblicazione
Renato Passini Junior, MD, PhD. Assistente docente, Dipartimento di Ostetricia &Ginecologia, Facoltà di Scienze Mediche, Università Statale di Campinas, Campinas, Brasile.
Roxana Knobel, MD, MSc. Dipartimento di Ostetricia &Ginecologia, Facoltà di Scienze Mediche, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, Brasile
Mary Ângela Parpinelli, MD, PhD. Assistente docente, Dipartimento di Ostetricia &Ginecologia, Facoltà di Scienze Mediche, Universidade Estadual de Campinas Campinas, Brasile.
Belmiro Gonçalves Pereira, MD, PhD. Assistente docente, Dipartimento di Ostetricia &Ginecologia, Facoltà di Scienze Mediche, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, Brasile.
Eliana Amaral, MD, PhD. Assistente docente, Dipartimento di Ostetricia &Ginecologia, Facoltà di Scienze Mediche, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, Brasile.
Fernanda Garanhani de Castro Surita, MD, MSc. Dipartimento di Ostetricia &Ginecologia, Facoltà di Scienze Mediche, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, Brasile.
Caio Rogério de Araújo Lett, MD. Medico specializzando, Dipartimento di Ostetricia & Ginecologia, Facoltà di Scienze Mediche, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, Brasile.