By Leave a Comment on Asymptomatic transmission of covid-19
  1. Allyson M Pollock, professor of public health1,
  2. James Lancaster, független kutató2
  1. 1Newcastle University, Newcastle upon Tyne, Egyesült Királyság
  2. 2Newcastle upon Tyne, Egyesült Királyság
  1. Correspondence to: A M Pollock Allyson.Pollock{at}newcastle.ac.uk

Mit tudunk, és mit nem

Az Egyesült Királyság 100 milliárd fontos “Operation Moonshot”, amelynek célja a kovid-19 tömeges tesztelése az ország városaiban és egyetemein, két kulcsfontosságú kérdést vet fel. Mennyire fertőzőek azok az emberek, akiknek a tesztje pozitív, de nincsenek tüneteik? És mennyiben járulnak hozzá az élő vírus terjedéséhez?

A betegség kezelésében szokatlan módon a pozitív teszteredmény az egyetlen kritérium a covid-19-es esetre vonatkozóan. Normális esetben a teszt a klinikai diagnózist támogatja, nem helyettesíti. A klinikai felügyelet hiánya azt jelenti, hogy nagyon keveset tudunk arról, hogy a pozitív eredményt mutató személyek közül hányan valóban tünetmentesek a fertőzés teljes lefolyása alatt, és hányan paucisymptomatikusak (szubklinikusak), preszimptomatikusak (akiknél később jelentkeznek a tünetek) vagy posztinfekciósak (akiknél a vírus RNS-töredékek még kimutathatók egy korábbi fertőzésből.)

A korábbi becslések, amelyek szerint a fertőzések 80%-a tünetmentes, túl magasnak bizonyultak, és azóta a fertőzésben szenvedők 17% és 20% közötti arányra csökkentek.12 Az ezt az arányt becslő tanulmányokat azonban korlátozza az esetdefiníciók heterogenitása, a tünetek hiányos értékelése, valamint a tünetek nem megfelelő retrospektív és prospektív nyomon követése.3 A kezdetben tünetmentesként meghatározott emberek mintegy 49%-ánál jelentkeznek később tünetek.45

Az sem világos, hogy a tünetmentes emberek milyen mértékben terjesztik a SARS-CoV-2-t. Az élő vírus egyetlen tesztje a víruskultúra. A PCR és az oldalsó áramlási tesztek nem különböztetik meg az élő vírust. Jelenleg nem áll rendelkezésre rutinszerű használatra alkalmas teszt a fertőzésre vagy fertőzőképességre.678 A dolgok jelenlegi állása szerint az a személy, aki bármilyen teszttel pozitívnak bizonyul, lehet, hogy aktív fertőzése van élő vírussal, és lehet, hogy fertőzőképes, de lehet, hogy nem.9

A vírusterhelés, a vírusürítés, a fertőzés, a fertőzőképesség és a fertőzőképesség időtartama közötti összefüggések nem jól ismertek. Egy nemrégiben készült szisztematikus áttekintésben egyetlen tanulmányban sem sikerült élő vírust tenyészteni a tüneteket mutató résztvevőkből a betegség kilencedik napja után, annak ellenére, hogy a kvantitatív PCR diagnosztikai tesztekben tartósan magas vírusterhelés mutatkozott. A PCR-tesztekből származó ciklusküszöbértékek (Ct) azonban nem a vírusterhelés közvetlen mérőszámai, és hibásak.10

Míg a vírusterhelés hasonlónak tűnik a tünetekkel rendelkező és a tünetmentes személyeknél, az RNS jelenléte nem feltétlenül jelent átvihető élő vírust. A vírus-RNS-kiválás időtartama (bármely minta első és utolsó pozitív PCR-eredménye közötti időintervallum) rövidebb azoknál az embereknél, akik tünetmentesek maradnak, így valószínűleg kevésbé fertőzőek, mint azok, akiknél tünetek jelentkeznek.11

Víruskultúra-vizsgálatok szerint a SARS-CoV-2 vírussal fertőzőképes emberek a tünetek megjelenése előtt egy-két nappal válhatnak fertőzőképessé, és ezt követően akár hét napig is fertőzőképesek maradhatnak; az életképes vírus viszonylag rövid életű.7 A tüneti és a tüneteket megelőző átvitel nagyobb szerepet játszik a SARS-CoV-2 terjedésében, mint a valóban tünetmentes átvitel.121213

A tünetekkel nem rendelkező személyek esetében az egy adott csoporton belüli kontaktokra való átterjedési arány (másodlagos támadási arány) 3-25-ször alacsonyabb lehet, mint a tünetekkel rendelkezők esetében.1121415 Egy Wuhanban közel 10 millió emberre kiterjedő városi prevalencia vizsgálat nem talált bizonyítékot a tünetmentes átvitelre.16 A köhögés, amely a covid-19 egyik kiemelkedő tünete, sokkal több vírusrészecskét juttathat ki, mint a beszéd és a légzés, így a tünetes fertőzésben szenvedő emberek a szoros érintkezéstől függetlenül fertőzőképesebbek.17 Másrészt a tünetmentes és a tüneteket megelőzően fertőzött embereknek több kontaktjuk lehet, mint a tüneteseknek (akik elkülönülnek), ami hangsúlyozza a kézmosás és a szociális távolságtartó intézkedések fontosságát mindenki számára.

Elszalasztott lehetőség

Azzal, hogy a vizsgálatot nem építettük be a klinikai ellátásba, elszalasztottunk egy fontos lehetőséget arra, hogy jobban megértsük a tünetmentes fertőzés szerepét az átvitelben. Tekintettel a prevalencia és a tesztelési stratégiák régiónkénti eltéréseire, a pozitív és negatív teszteredményekkel rendelkező személyek arányát a tesztelési stratégia célja és a vizsgált populáció (egészséges populáció szűrése iskolákban, egyetemeken, egészségügyi és szociális ellátásban, vagy tünetekkel rendelkező személyek vizsgálata) mellett közzé kellene tenni. A pozitív eredményt kapott személyek korának, etnikai hovatartozásának, nemének és lakóhelyének nyilvántartására vonatkozó kormányzati előírásokat is be kell tartani.18

A tünetmentes, de fertőző emberek keresése olyan, mintha a szénakazalban átmenetileg felbukkanó és újra felbukkanó tűket keresnénk, különösen, ha az arányok csökkennek.19 A tömeges tesztelés a szűkös erőforrások káros elvonását kockáztatja. További aggodalomra ad okot a nem megfelelően értékelt tesztek szűrőeszközként való alkalmazása egészséges populációkban20.

Az Egyesült Királyság tesztelési stratégiáját újra kell állítani, összhangban a Vészhelyzetekkel foglalkozó Tudományos Tanácsadó Csoport ajánlásával, miszerint “A tünetekkel rendelkező személyek gyors tesztelésének előtérbe helyezése valószínűleg nagyobb hatással lesz a pozitív esetek azonosítására és az átvitel csökkentésére, mint a tünetmentes személyek gyakori tesztelése egy járványkitörési területen. “21

A tesztelést vissza kell integrálni a klinikai ellátásba, klinikai és közegészségügyi felügyelettel és klinikai diagnózison alapuló esetmeghatározásokkal. Az esetek és a kontaktok gondosan megtervezett prospektív vizsgálataira van szükség a tünetekkel rendelkező és nem rendelkező személyek általi átviteli arányok becslésére. Ezeknek magukban kell foglalniuk a járványkitörések gondos kivizsgálását – például az olyan személyek összes kontaktjának vizsgálatát, akiknél egyértelmű az expozíció előzménye, különösen a magas kockázatú környezetben, például idősotthonokban, börtönökben és más intézményi környezetben.

A Nemzeti Statisztikai Hivatal22 által végzett koronavírus-fertőzéssel kapcsolatos felméréseket és a REACT felmérést23 ki lehetne terjeszteni a résztvevők klinikai nyomon követésére, a vírusterhelés és a víruskultúrák vizsgálatával kombinálva. Az, hogy nincs meggyőző bizonyíték arra, hogy a tünetmentes emberek az átvitel mozgatórugói, egy másik jó ok arra, hogy szüneteltessük a tömeges tesztek iskolákban, egyetemeken és közösségekben történő bevezetését.

Lábjegyzetek

  • Versengő érdekek: Elolvastuk és megértettük a BMJ érdekeltségi nyilatkozatokra vonatkozó szabályzatát. AP a független SAGE tagja volt.

  • Bizonyítás és szakértői véleményezés: Nem megrendelésre; külső szakértői értékelés.

Ezt a cikket a BMJ honlapjának felhasználási feltételeivel összhangban a covid-19 világjárvány idejére vagy a BMJ eltérő döntéséig szabadon hozzáférhetővé tesszük. A cikket bármilyen jogszerű, nem kereskedelmi célra (beleértve a szöveg- és adatbányászatot is) felhasználhatja, letöltheti és kinyomtathatja, feltéve, hogy minden szerzői jogi megjegyzést és védjegyet megtart.

https://bmj.com/coronavirus/usage

  1. ↵
    1. Buitrago-Garcia D,
    2. Egli-Gany D,
    3. Counotte MJ,
    4. et al

    . A tünetmentes és tünetmentes SARS-CoV-2 fertőzések előfordulása és átviteli lehetősége: élő szisztematikus áttekintés és metaanalízis. PLoS Med2020;17:e1003346. doi:10.1371/journal.pmed.1003346. pmid:32960881

  2. ↵
    1. Byambasuren O,
    2. Cardona M,
    3. Bell K,
    4. Clark J,
    5. McLaws M-L,
    6. Glasziou P

    . A tünetmentes COVID-19 terjedésének és közösségi átvitelének becslése: szisztematikus felülvizsgálat és metaanalízis.J Association of Medical Microbiology and Infectious Disease Canada, 2020.

  3. ↵
    1. Meyerowitz EA,
    2. Richterman A,
    3. Bogoch II,
    4. Low N,
    5. Cevik M

    . A SARS-CoV-2 tartósan tünetmentes fertőzés pontos és szisztematikus jellemzése felé. Lancet Infect Dis2020;S1473-3099(20)30837-9.pmid:33301725

  4. ↵
    1. He J,
    2. Guo Y,
    3. Mao R,
    4. Zhang J

    . A tünetmentes coronavírus megbetegedések aránya 2019: Szisztematikus áttekintés és metaanalízis. J Med Virol2020. doi:10.1002/jmv.26326 pmid:32691881

  5. ↵
    1. Yanes-Lane M,
    2. Winters N,
    3. Fregonese F,
    4. et al

    . A tünetmentes fertőzés aránya a COVID-19 pozitív személyek körében és átviteli potenciáljuk: Szisztematikus áttekintés és metaanalízis. PLoS One2020;15:e0241536. doi:10.1371/journal.pone.0241536. pmid:33141862

  6. ↵
    1. Beale S,
    2. Hayward A,
    3. Shallcross L,
    4. Aldridge RW,
    5. Fragaszy E

    . A rapid review and meta-analysis of the asymptomatic proportion of PCR-confirmed SARS-CoV-2 infections in community settings.Wellcome Open Research. 05 Nov 2020doi:10.12688/wellcomeopenres.16387.1

  7. ↵
    1. Cevik M,
    2. Tate M,
    3. Lloyd O,
    4. Maraolo AE,
    5. Schafers J,
    6. Ho A

    . SARS-CoV-2, SARS-CoV és MERS-CoV vírusterhelés dinamikája, a vírusürítés időtartama és fertőzőképesség: szisztematikus áttekintés és metaanalízis. Lancet Microbe2020doi:10.1016/S2666-5247(20)30172-5

  8. ↵
    1. Deeks JJ,
    2. Brookes AJ,
    3. Pollock AM

    . Az Operation Moonshot javaslatai tudományosan megalapozatlanok. BMJ2020;370:m3699. doi:10.1136/bmj.m3699 pmid:32963111

  9. ↵
    Centers for Disease Control and Prevention. Koronavírusos megbetegedés 2019 (COVID-19) 2020 ideiglenes esetdefiníciója. 2020. augusztus 5. https://wwwn.cdc.gov/nndss/conditions/coronavirus-disease-2019-covid-19/case-definition/2020/08/05/

  10. ↵
    1. Dahdouh E,
    2. Lázaro-Perona F,
    3. Romero-Gómez MP,
    4. Mingorance J,
    5. García-Rodriguez J

    . A SARS-CoV-2 diagnosztikai PCR-próbákból származó Ct-értékek nem használhatók a vírusterhelés közvetlen becsléseként. J Infect2020;S0163-4453(20)30675-7. pmid:33131699

  11. ↵
    1. Walsh KA,
    2. Jordan K,
    3. Clyne B,
    4. et al

    . SARS-CoV-2 kimutatása, vírusterhelés és fertőzőképesség a fertőzés folyamán. J Infect2020;81:357-71. doi:10.1016/j.jinf.2020. doi:10.1016/j.jinf.2020.06.06.067 pmid:32615199

  12. ↵
    1. Qiu X,
    2. Nergiz AI,
    3. Maraolo AE,
    4. Bogoch II,
    5. Low N,
    6. Cevik M

    . A tünetmentes és a tüneteket megelőző SARS-CoV-2 átvitel szerepének meghatározása: egy élő szisztematikus áttekintés.medRxiv. 2020 Oct 06;2020.09.01.20135194. https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.09.01.20135194v2

  13. ↵
    1. Cevik M,
    2. Kuppalli K,
    3. Kindrachuk J,
    4. Peiris M

    . A SARS-CoV-2 virológiája, terjedése és patogenezise. BMJ2020;371:m3862. doi:10.1136/bmj.m3862 pmid:33097561

  14. ↵
    1. Madewell ZJ,
    2. Yang Y,
    3. Longini IM Jr,
    4. Halloran ME,
    5. Dean NE

    . A SARS-CoV-2 háztartási átvitele: a másodlagos támadási arány szisztematikus áttekintése és metaanalízise. JAMA Netw Open2020;3:e2031756. doi:10.1001/jamanetworkopen.2020.31756 pmid:33315116

  15. ↵
    1. Koh WC,
    2. Naing L,
    3. Chaw L,
    4. et al

    . Mit tudunk a SARS-CoV-2 átviteléről? A másodlagos támadási arány és a kapcsolódó kockázati tényezők szisztematikus áttekintése és metaanalízise. PLoS One2020;15:e0240205. doi:10.1371/journal.pone.0240205 pmid:33031427

  16. ↵
    1. Cao S,
    2. Gan Y,
    3. Wang C,
    4. et al

    . SARS-CoV-2 nukleinsavszűrés a SARS-CoV-2 visszaszorítása után a kínai Wuhan közel tízmillió lakosánál. Nat Commun2020;11:5917. . doi:10.1038/s41467-020-19802-w pmid:33219229

  17. ↵
    1. Chen PZ,
    2. Bobrovitz N,
    3. Premji Z,
    4. Koopmans M,
    5. Fisman DN,
    6. Gu FX

    . Heterogenitás az átvihetőségben és a SARS-CoV-2 cseppek és aeroszolok útján történő kioldódásában.medRxiv2020. doi:10.1101/2020.10.13.20212233

  18. ↵
    1. Egészségvédelmi (bejelentési) rendelet

    . 2010. https://www.legislation.gov.uk/uksi/2010/659/regulation/4

  19. ↵
    1. Mahase E

    . Covid-19: Az egyetemek bevezetik a diákok összevont tesztelését a kampuszok nyitva tartása érdekében. BMJ2020;370:m3789. https://www.bmj.com/content/370/bmj.m3789/rr-0. doi:10.1136/bmj.m3789 pmid:32994203

  20. ↵
    1. Deeks JJ,
    2. Raffle AE

    . A laterális áramlási tesztek nem zárják ki a SARS-CoV-2 fertőzést. BMJ2020;371:m4787. doi:10.1136/bmj.m4787 pmid:33310701

  21. ↵
    SAGE 56th meeting on covid-19, 2020. szeptember 10. https://assets.publishing.service.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/928699/S0740_Fifty-sixth_SAGE_meeting_on_Covid-19.pdf

  • ↵
    Office for National Statistics. Koronavírus (COVID-19) fertőzési felmérés, Egyesült Királyság. https://www.ons.gov.uk/peoplepopulationandcommunity/healthandsocialcare/conditionsanddiseases/bulletins/coronaviruscovid19infectionsurveypilot/11december2020

  • ↵
    Imperial College London. Real-time Assessment of Community Transmission (REACT) tanulmány. https://www.imperial.ac.uk/medicine/research-and-impact/groups/react-study/