Free Press

Az occipito-atlanto ízületekbe adott érzéstelenítő és kortikoszteroid injekció fluoroszkópos irányításával sikeresen lehet kezelni az occipito-atlanto fejfájást és a felső gerincfájdalmat.

A felső gerinc ízületeiből eredő fájdalom eredhet artritikus elváltozásokból vagy traumából, például ostorcsapásból. A felső gerinc ízületeit a nyakszirti fejfájás lehetséges forrásának is tartják. Dreyfuss mutatta ki először az occipito-atlanto fájdalomképet egészséges önkénteseken.1 Azóta esetleírások jelentek meg az occipito-atlanto fejfájás és nyaki fájdalom sikeres kezeléséről az occipito-atlanto ízületekbe fluoroszkópiailag irányított érzéstelenítő és kortikoszteroid injekcióval. Ezt a kezelést azonban hivatalosan nem ismertették és nem igazolták randomizált, kontrollált vizsgálatokkal. Bár randomizált, kontrollált vizsgálatok nem léteznek, vannak esetleírások a helyi érzéstelenítő vagy kortikoszteroid occipito-atlanto-ízületbe történő sikeres injekciózását követő sikeres fájdalomcsillapításról.

A differenciáldiagnózisban a gerincfájdalom nem ízületi forrásait is fel kell tárni. Különböző honlapok kimerítő listát adnak a gerincfájdalom extraartikuláris (pl. discovertebralis, zygopophysealis) forrásairól. Az orvosi egyetemről jól ismert “VINDICATE” mnemonika rácsot ad e különböző okok érrendszeri, gyulladásos, daganatos, degeneratív, fertőző, kötőszöveti rendellenességek, autoimmun rendellenességek, traumák és endokrinopátiák szerinti rendszerezéséhez. Talán hasznosabb megközelítés, ha ugyanazt az információt kategorizáljuk, ahogyan Macnab tette a Macnab’s Backache, 3. kiadásának harmadik fejezetében.2 A felsorolt tág kategóriák közé tartoznak a viszcerogén, neurogén, vaszkuláris, spondylogén és pszichogén (lásd az A. függeléket). Ezt a Kiraldy-Willis: Managing Low Back Pain, 3. kiadás és Harrisons: Textbook of Internal Medicine (Harrisons’ Textbook of Internal Medicine) című könyve3,4 tovább részletezte.

Ez a cikk azokra az esetekre összpontosít, amikor az occipito-atlanto (C0-C1) ízületeket diagnosztizálták az occipitális fejfájás vagy nyaki fájdalom forrásaként.

Speciális megfontolások

Az occipito-atlanto injekciók igényes, technikailag intenzív és veszélyes eljárások. Ezeket semmilyen szakterületen nem szabad megkísérelnie senkinek a fluoroszkóposan irányított injekciós technikákban szerzett széleskörű, dokumentált előzetes tapasztalat nélkül. Az életveszélyes központi idegrendszeri, hemodinamikai és légzési szövődmények gyors kialakulásának kezelésére való képesség kötelező. A feladatra kiképzett személyzetnek az eljárás során folyamatosan és közvetlenül monitoroznia kell minden beteget a pulzoximetria, EKG és légzésfigyelés segítségével, a jelzett és szükséges módon. Az esetleges szövődmények kezeléséhez szükséges valamennyi berendezésnek a szobában kell lennie. A légutak ellenőrzésére vonatkozó ismereteknek és az azt biztosító felszerelésnek minden eljárásnál azonnal kéznél kell lennie.

Művelet

A craniocervikális ízületi (C0-C1) injekciót fluoroszkópos irányítás mellett végzik, hogy egy tűt helyezzenek az occipito-atlanto-ízületbe egy aliquot mennyiségű gyógyszer, például diagnosztikai célú helyi érzéstelenítő és/vagy feltételezett terápiás célú kortikoszteroid bejuttatása céljából. Az első C0-C1 ízületen belüli injekcióról 19895-ben számoltak be, majd Dreyfus 1994-ben három esetet írt le.6 Dreyfuss7 és Fukui8 az ízületi kapszula kitágítása után normális önkénteseken ipsilaterális felső hátsó oldalsó nyaki fájdalmat, esetenként temporális és occipitális fájdalmat okozott. A prevalenciát azonban nem ismerjük, mivel fejfájós betegeknél nem találtak kölcsönös bizonyítékot arra vonatkozóan, hogy ezek az ízületek fájdalomforrásként szerepelnek. Dreyfuss és Pauza9 technikai módosításait leszámítva 1994 óta nem született további szakirodalom. Két vita, amelyek közül egyiket sem támasztották alá prospektív, randomizált, kontrollált adatokkal, a Racz és munkatársai által a C1 pulzált RF neurotomia és az ízületen belüli proloterápia10,11 .

Anatómia

A occipito-atlanto ízület egy valódi synovialis ízület, amelyet a C1 csigolyák felső ízületi fazettájának és a nyakszirtcsontnak az artikulációja képez, a gerinccsatornához képest anteriolaterálisan helyezkedik el, szemben a valódi z-ízületekkel, amelyek ugyanehhez képest poszterior-laterálisan helyezkednek el. Egyszerűbben fogalmazva, a nyakcsigolya páros condylus occipitalis és az atlasz felső ízületi fazettái alkotják. Ennek az ízületnek a fő mozgása az előre- és hátrahajlás. Bogduk kimutatta, hogy a C1 ventralis ramus innerválja.12,13 Az ízületnek kapszulája van, kétoldalt a gerincvelő és a foramen magnum fölött húzódik, és V vagy bab alakú, caudalisan és medialisan ferde. Az artéria vertebralis gyakran az ízület mediális harmada felett helyezkedik el, és medialisan és diagonálisan fut, hogy belépjen a foramen magnumba14,15. Az 1-5. ábra a C0-C1 ízület anatómiáját szemlélteti, beleértve a tű célpontjának helyét, az arteriogramokat több nézőpontból, valamint egy újraformázott CT-angiogramot a vertebralis artéria laterális és medialis hurkának relatív elhelyezkedésével.

Páciensválasztás

Noha nincsenek specifikus mozgásprovokációval korreláló tanulmányok, a C0-C1 ízület anatómiája alapján a veleszületett feltételezés az, hogy a fájdalmas bólintás domináns egyoldali tarkófájdalommal párosul, és esetleg a C2/3, C1/2 után a korábban említett fenti mintákkal, és végül, hogy a C3/4 cephalgia kizárt a 4-6 hetes agresszív konzervatív ellátás ellenére. A premissza az, hogy ne csak a fejfájás fájdalomcsillapítását biztosítsuk, hanem elősegítsük a lágyrész-szűkületek és/vagy az ízületi szegmentális mozgásanomáliák rehabilitációját.

Potenciális szövődmények

Mint minden injekciós eljárás, az occipito-atlanto injekciók is ki vannak téve általános lehetséges szövődményeknek: fertőzés, vérzés, allergia az injektátumra és a szomszédos struktúrák átszúrása. Az occipito-atlanto injekciókkal összefüggésben az arteria vertebralis, a gerincvelő és a környező dura véletlen injekciózása jelentős kockázatot jelent. Pontosabban, az artéria vertebralis átszúrható, ha a tűt túl medialisan, inferiorisan vagy laterálisan helyezik el. A durazsák vagy a gerincvelő átszúródhat, ha a tűt túl medialisan helyezik el. Így a durális zsák átszúrása és a gerincvelő közvetlen behatolása a tűvel olyan ritka szövődmények, amelyek előfordulása jó technika alkalmazása esetén minimális lehet. Az arteria vertebralisnak az occipitalis atlantalis ízülethez való közelsége miatt a behatolás lehetséges szövődmény; ez azonban olyan esemény, amely azonnal felismerhető, ha a kontrasztanyag próbadózisát befecskendezzük, mielőtt bármilyen más anyagot beadnánk. Az arteria vertebralis véletlen behatolásának gyakorisága ezen eljárás során nem ismert. A digitális szubtrakciós angiográfia bizonyítottan javítja a véletlen artériás injekció felismerését,16 de nincs elegendő irodalmi adat a C0-C1 injekciókban való alkalmazásáról, így jelenleg nincs konszenzus arról, hogy kell-e alkalmazni ennél az eljárásnál. A szerző tudomása szerint egy esetben számoltak be locked-in szindrómáról C0-C1 injekció végrehajtása során.

Ellenejavallatok

Abszolút

• Szisztémás fertőzés.
• A beteg nem képes vagy nem hajlandó beleegyezni az eljárásba.
• Képtelen a kontrasztanyagoldat alkalmazására ismert anafilaxiás reakció miatt.
• El nem kezelt helyi fertőzésre utaló bizonyíték az eljárás területén.
• Ismert vérzési diathesis (primer- hematológiai vagy szekunder- antikoaguláció).
• Képtelen a betegnek az eljárásra adott reakciójának értékelésére.
• Az eljárás alatt mozdulatlanul maradni képtelen beteg.

Relatív

• Allergia injekciós készítményekre (nem szteroid gyulladáscsökkentőkre és érzéstelenítőkre).
• Várandósság.
• Anatómiai rendellenességek – veleszületett vagy sebészeti -, amelyek veszélyeztetik az eljárás biztonságos és sikeres elvégzését.
• Mellékvese-szuppresszió.
• Tűrő szívelégtelenség.
• Hyperglikémia.
• Legfeljebb jelentős légzési vagy kardiovaszkuláris károsodást okozó betegség.
• Immunszuppresszió.

Szükséges eszközök

Általános. Az occipito-atlanto injekciókkal kapcsolatos súlyos és életveszélyes potenciális veszélyek miatt az eljárást oxigénnel, szívással és újraélesztő berendezésekkel felszerelt helyiségben kell elvégezni a légutak átjárhatóságának, a vérnyomásnak és a szívritmusnak a kezeléséhez. Szükséges a hordágyhoz való hozzáférés és a sürgősségi újraélesztésben jártas személyzet azonnali segítségnyújtásának képessége.

Röntgen. Az eljárás elvégzéséhez elengedhetetlen a fluoroszkópia. A mobil (C-karos) fluoroszkópia előnyben részesül a rögzített, függőleges fluoroszkópiával szemben. A komputertomográfiás (CT) irányítás nem megfelelő ehhez az eljáráshoz, mivel nem teszi lehetővé az intraarteriális injekció kimutatását a kontrasztanyag-áramlás valós idejű vizualizálásával. Az eljáráshoz olyan asztallal felszerelt helyiségre van szükség, amely nem akadályozza a több síkban történő fluoroszkópos vizualizációt.

Sürgősségi anyagok és gyógyszerek. A kezelőnek képesnek kell lennie az eljárás során esetlegesen fellépő szövődmények felismerésére és megfelelő kezelésére. A lélegeztetés, az oxigenizáció, a perfúzió és a légutak átjárhatóságának veszélyeztetettségét azonnal kezelni kell. A fejlett kardiológiai életfenntartási protokollokat lehetővé tevő gyógyszereknek is azonnal rendelkezésre kell állniuk. Szívdefibrillátorhoz való kész hozzáférés szükséges. Pulzoximetriára, EKG-ra, vérnyomás- és légzésfigyelésre alkalmas berendezések javasoltak.

Más anyagok

• Intravénás kanül
• 25 gauge, rövid, ferde tű, 2-3-1/2 hüvelyk hosszúságú
• Két 3.0 ml-es fecskendő
• Minimális térfogatú hosszabbító cső
• Bőrelőkészítő bakteriális oldatok és egy standard steril előkészítő tálca
• Steril kesztyű
• Steril drapéria

Kiegészítő gyógyszerek

• Intravénás oldat, például 0.9%-os nátrium-klorid vagy laktált Ringers; az intravénás kanül átjárhatóságának fenntartására szolgál.
• Rövid hatású nyugtató, pl. Midazolam, ha szedációt kell alkalmazni.
• Antibiotikumokra nincs szükség.

Injekciós szerek

• Vízben oldódó, intravascularis és intrathecalis alkalmazásra alkalmas, nem ionos kontrasztanyag (Omnipaque vagy Isovue)
• Konzerválószermentes helyi érzéstelenítők (e.pl. bupivakain 0,125%)
• Kortikoszteroid (pl. dexametazon 10 mg/ml, betametazon 6,0 mg/ml, triamcinolon-acetát 40 mg/ml)

Előzetes eljárások

Bázisadatok. A fájdalom súlyosságát, helyét, a provokáló mozgásokat és a fájdalom által befolyásolt mindennapi élettevékenységeket dokumentáló kiindulási adatokat kell rögzíteni.

Tájékoztatott beleegyezés. A betegnek meg kell értenie, hogy miért kerül sor az eljárásra, és meg kell értenie az eljárással kapcsolatos összes lehetséges kockázatot és előnyt. Tájékoztatott beleegyezést kell kérni. A kockázatok közé tartozik többek között a fertőzés, az allergiás reakció, a vérömleny, a fájdalom változatlansága vagy fokozódása, a gerincvelői fejfájással vagy arachnoiditisszel járó duralis punkció, a gerincvelő sérülése, a görcs, a stroke és a halál.

A beteget figyelmeztetni kell arra, hogy az eljárást követően zsibbadás vagy gyengeség jelentkezhet a felső végtagban. Ez a beadott helyi érzéstelenítő normális hatása, és a helyi érzéstelenítő hatásának megszűnése után elmúlik.

Páciens előkészítése és premedikáció. A betegnek tudnia kell, hogy miért végzik el a beavatkozást, mit várhat az eljárásoktól, és mit várhat az orvosi csapattól.

A betegnek a szokásos NPO utasítást (semmit szájon át) kell adni, ha intravénás nyugtató gyógyszereket adnak. Ezek az NPO-szabványok intézményspecifikusak.

Ha a betegnek ismert allergiája van a kontrasztanyagra, az eljárás előtt H1- és H2-blokkolókkal és kortikoszteroidokkal kell előkezelni. Az előkezelésre vonatkozó előírások intézményspecifikusak.

A beteg köntösének és hajzuhatagának lehetővé kell tennie az aszeptikus bőrfelkészítést, a nem invazív monitorok használatát, a radiológiai vizualizációt, az eljárás technikai kivitelezését és az esetlegesen szükséges betegellátást. Ezért szükség lehet az előkészítendő terület minimális borotválására.

A beteg azonosítása és az érvényes írásbeli beleegyezés beszerzése után a beteget az eljárás területére hozzák. Intravénás hozzáférést biztosítanak. Monitort alkalmaznak. Intravénás tudatos szedáció alkalmazható a beteg szorongásának csökkentése és az eljárás tolerálásának elősegítése érdekében, de nem szükséges. A szedált betegeknél kiegészítő orr oxigén alkalmazása ajánlott.

Tűtechnika

Célpont azonosítása. A beteget hason fekve, enyhén behajlított fejjel egy fejtámasz-tartón helyezzük el. A C-kart ezután 25-30 fokkal elforgatjuk ipsilaterálisan és caudálisan úgy, hogy a nyakszirti perem ne takarja el a tulajdonképpeni ízületet, amely a masztoid processus medialisához képest fog megjelenni. A tényleges célpont a vizualizált ízületi lucencia fölött van, a cephaladibb hátsó ízületi vonal alatt helyezkedik el. A tűt a gerendán lefelé kell irányítani a nyakszirt alatti ízületi térbe. A tűt közvetlenül a vizualizált ízületi lucencia fölé kell tolni, amíg csontkontaktus nem jön létre. Ezen a ponton a c-kart 25 fokkal elforgatjuk a kontralaterális oldalra, hogy láthassuk a hátsó célízületi lucenciát, valamint a tűnek az ízülethez viszonyított felső és alsó tűpályáját. Miközben e két nézet között mozog, a tűt az ízületbe vezetjük, amelynek valódi oldalsó nézetben egybe kell esnie a nyakszirt és az atlasz hátsó találkozásával. Ez a végső nézet biztosítja, hogy a tű irányítása véletlenül ne mozduljon elölről és oldalirányban az arteria vertebralis felszálló hurok felé. A 6-12. ábra szemlélteti a különböző tűpálya nézeteket – valamint a legfelső nyaki gerinc ipsilaterális ferde, kontralaterális ferde és laterális nézeteit.

A szerek befecskendezéséhez egy rövid, kis térfogatú cső használata ajánlott. Ez lehetővé teszi a fecskendőcserét a tű elmozdulásának kockázata nélkül, és megakadályozza a tű véletlen előretolását az injekció során. Az eljárást végző tű kis mérete miatt előfordulhat, hogy a vér vagy a liquor nem nyerhető ki az aspiráció során, még akkor sem, ha a tű egy érben vagy a subarachnoidalis térben van.

A közvetlen, valós idejű fluoroszkópia alatt kis mennyiségű (legfeljebb 1,0 ml) nem ionos kontrasztanyagot fecskendeznek be. Az oldatnak el kell oszlania az ízületben.

Elkerülhetetlen a kontrasztanyag befecskendezésének figyelése és a véletlen intravénás injekciózás keresése. Ha a tűt rosszul helyezték el, vagy ha az arteria vertebralis aberrált lefutású, az injekció az arteria vertebralisba kerülhet.

A 25-30 fokos nézetben az intraarteriális injekció az injektált kontrasztanyag nagyon gyors kiürülésével nyilvánul meg az előbb említett hurkokban az arteria vertebralis eloszlásában. Ebben az esetben a tűt vissza kell húzni, és nem szabad további injekciókat megkísérelni. Az eljárást el kell halasztani, amíg a szúrás elég hosszú idő elteltével meg nem gyógyul. Ez az óvintézkedés megóv attól, hogy a később befecskendezett anyag véletlenül áthatoljon a szúráson és hozzáférjen az érhez.

Az occipito-atlanto ízület eltakarásához csak kis mennyiségű kontrasztanyagra van szükség. Miután bebizonyosodott, hogy a kontrasztanyag befecskendezése elfogadható tűpozícióban történt, az oldat megfelelő eloszlásával, a fent leírt három síkban (az ipsilaterális ferde, a kontralaterális ferde és a valódi oldalsó nézetben) spotfilmeket kell készíteni. Ezután a terápiás oldatok (helyi érzéstelenítő és kortikoszteroidok) lassan adagolhatók. Az ízületi tér meglehetősen kicsi. Ezért kis mennyiségű oldat elegendő a célpont lefedettségének eléréséhez, legfeljebb 1 köbcenti.

A beavatkozás utáni ellátás. Az injekció beadása után a tűt eltávolítják, és a beteget megfigyelés céljából váróhelyre szállítják. A felépülési és megfigyelési időnek megfelelőnek kell lennie az alkalmazott intravénás tudatos szedációnak, valamint az intellektuális funkciók esetleges károsodásának, a szájon át történő bevitel tolerálhatóságának, az idegi blokkolás azonnali eredményeinek és az eljárásra adott fájdalomválasznak a felmérésének megkönnyítése érdekében.

A beavatkozás utáni utasításokat, beleértve azt, hogy kit kell felhívni vagy hova kell menni a beavatkozás utáni sürgős/sürgős ellátásért, valamint a rutinszerű nyomonkövetési utasításokat a betegnek az intézményből való elbocsátás előtt megadják. A beteget felelős felnőtt gondozásába kell bocsátani. A beteg az eljárást követően nem vezethet saját maga haza.

A hazabocsátáskor minden beteget ki kell kérdezni az eljárást követően a tünetekben bekövetkezett változásokról. A vizuális analóg skálával történő fájdalomértékelést és az eljárás utáni fájdalomrajzot be kell szerezni az eljárás előtt kapott kiindulási adatokkal való összehasonlítás céljából.

A fájdalomnapló, mind rövid távon (az injekció beadása utáni első hat órában óránkénti fájdalomértékelés), mind az első tíz nap alatt a napi fájdalomértékelés hasznos a válaszreakció értékelésében. A beavatkozás utáni válasz értékelését a legjobb, ha nem az injekciót beadó orvos végzi. Célszerű, ha ugyanaz a kezelőorvos értékeli a páciens fájdalomértékelését és fájdalomdiagramját az eljárás előtt és után is. A körülbelül két hét múlva történő újraértékelés megfelelő a beavatkozásra adott korai válasz meghatározásához.

A helyi és a továbbított fájdalom teljes enyhülése a páciens tipikus fájdalmat kiváltó mozgása során a beavatkozás utáni közvetlen időszakban kedvező válasznak számít. Ez azt jelenti, hogy az érzéstelenítőt pontosan és sikeresen juttatták el a fájdalomért felelős helyre. Ez azonban nem feltétlenül jelent jó terápiás eredményt. Ezt csak az eredmény hosszabb távú értékelése határozza meg.

Alkalmazás

A tünetek teljes enyhülése az első követéses vizsgálatnál kedvező eredmény. Ebben az esetben további beavatkozás nem indokolt.

A tünetek rövid ideig tartó jelentős javulása, majd a tünetek több héten át tartó fokozatos kiújulása kedvező, de nem teljes választ jelent, és megismételt eljárást tesz szükségessé. Ebben az esetben az injekciót nem szabad két hétnél rövidebb időn belül megismételni.

Az ismételt injekciókat a válaszreakciótól kell függővé tenni. Hacsak nincs határozott javulás a tünetek súlyosságának csökkenése, a visszatérő epizódok gyakoriságának és időtartamának csökkenése, valamint a funkció javulása tekintetében, nem szabad további injekciókat végezni. Nem szabad fix protokollt alkalmazni, például kéthetes időközönként három injekcióból álló sorozatot.

A fájdalomcsillapításnak a beavatkozás utáni közvetlen időszakban, amely csak a helyi érzéstelenítés időtartamáig tart, van némi diagnosztikai értéke. Ez azt jelenti, hogy az injekció érzéstelenítőszert juttatott a fájdalomforráshoz. Az elhúzódó válasz hiánya azonban azt jelzi, hogy az ismételt injekciók nem javallottak. Bármi legyen is a fájdalom oka és mechanizmusa, a válasz elmaradása azt jelzi, hogy a kórkép nem reagál szteroidra, és a további injekciók valószínűleg nem lesznek hasznosak.

Az injekció teljes elmulasztása a tünetek enyhítésére azt jelenti, hogy a fájdalom forrását vagy mechanizmusát ez az adott injekció nem célozta meg. Ebben az esetben a fájdalom más forrását kell figyelembe venni. Ha szükséges, megfelelő diagnosztikai vizsgálatokat lehet végezni.

GYakorlati paraméterek

ismernie kell a vonatkozó anatómiát és a gerinc patológiáját, jártasnak kell lennie a fluoroszkópia vizualizációs célú használatában, és gyakorlottnak kell lennie a tű pontos elhelyezésében. Az orvosoknak képesnek kell lenniük:

• A releváns nyaki anatómia azonosítására tapintással és szemrevételezéssel.
• A releváns struktúrák azonosítására a röntgenfelvételen.
• A C-kar elhelyezésére a fent leírt nézetekben és a releváns anatómia azonosítására.
• A releváns anatómia vizualizációjának és azonosításának fenntartása az eljárás során.
• A nyakszirt-állkapocsízülethez való hozzáférés biztosítása legfeljebb két bőrszúrással.
• A nyakszirt-állkapocsízülethez való hozzáférés biztosítása a tű legfeljebb tíz beállításával.
• Végezze el a tű végleges behelyezését a tű finom manipulálásával a megengedett fluoroszkópiás időn belül.
• Megismeri és megérti a kontrasztanyag terjedésének jelentőségét az occipito-atlanto ízületben.
• Az intravaszkuláris injekciók felismerése és helyes értelmezése.
• A teljes fluoroszkópiás időt két percre kell korlátozni.

Az occipito-atlanto tű behelyezése úgy történjen, hogy a tű röppályáját minimálisan kell módosítani. A betegnek minimális kényelmetlenséget kell éreznie. Az eljárás lassan történik, de nem vesz igénybe sok időt, mivel a tűnek korlátozott távolságot kell megtennie. A tű kielégítő pozícióját kevesebb mint két perc alatt el kell érni, legfeljebb egy perc fluoroszkópos expozícióval. Azoknak a kezelőknek, akik nem képesek a fluoroszkóp pontos beállítására fordítani az ideális vizualizációhoz szükséges időt, vagy akik nem képesek a tű elhelyezésére, nem szabad ezt a beavatkozást elvégezniük. Az occipito-atlanto-injekció végrehajtása során bekövetkező technikai hiba esetén bekövetkező katasztrofális szövődmények lehetősége megköveteli, hogy a gyakorló orvos gyakorlott és tapasztalt legyen a precíz injekciós eljárások végrehajtásában. A tapasztalatot és a jártasságot szükségszerűen olyan eljárások elvégzésével kell megszerezni, amelyeknél kisebb a katasztrofális szövődmény lehetősége, mint például a transforaminális injekciók az ágyéki gerincben, az ágyéki vagy nyaki facet-injekciók és a medialis ági blokkok.

• 1. Dreyfuss P, Michaelsen M és Fletcher D. Atlanto-occipitális és laterális atlanto-axiális ízületi fájdalomminták. Gerinc. 1994. 19(10): 1125-1131.
• 2. McCulloch JA, Macnab I, Transfeldt E és McCulloch J. 3. fejezet. Macnab’s Backache, 3. kiadás. Williams és Wilkins. 1997.
• 3. Kirkaldy-Willis W és Burton CV. Managing Low Back Pain, 3. kiadás. Churchill Livingstone. Philadelphia. 1993.
• 4. Braunwald E, Fauci AS, Isselbacher KJ, Martin JB, Wilson JD, Kasper DL, Hauser SL. Harrison’s Principles of Internal Medicine, Companion Handbook, 14. kiadás. Mcgraw-Hil. Texas. 1999. p 28.
• 5. Busch E. és Wilson PR. Atlanto-occipitális és atlanto-axiális injekciók a fej- és nyakfájás kezelésében. Regional Anesthesia. 1989. pp 14, 45.
• 6. Dreyfuss P, Rogers J, Dreyer S és Fletcher D. Atlanto-occipitalis ízületi fájdalom: Három eset beszámolója és egy ízületen belüli ízületi blokkolási technika leírása. Regional Anesthesia. 1994. 19(5): 344-351.
• 7. Dreyfuss P, Michaelsen M, and Fletcher D. Atlanto-occipital and lateral atlanto-axial joint pain patterns: a provocative study of normals. Spine. 1994; 19: 1125-1131.
• 8. Fukui S, Ohseto K, Shiotani M et al. A nyaki zygapophysealis ízületek és a nyaki háti rami referált fájdalomeloszlása. Pain (Fájdalom). 1996. 68:79-83.
• 9. Waldman SD (szerk.). Intervenciós fájdalomkezelés. W.B.Saunders Co. Philadelphia. 2001. pp 295-305.
• 10. O’Neill C. Ízületen belüli dextróz/glükozamin injekciók nyaki facet szindróma, atlanto-occipitális és atlanto-axiális ízületi fájdalom esetén, kombinált ISIS AAOM megközelítés. Előadás a 20. AAOM éves konferencián és tudományos szemináriumon. Orlando, FL. April 30-May 3, 2003.
• 11. Linetsky FS, Miguel R, Torres F: A cervicothoracalis fájdalom és a cervicogén fejfájás kezelése regeneratív injekciós terápiával. Curr Pain Headache Rep. 2004. 8: 41-48.
• 12. Bogduk N. A második nyaki ganglion helyi érzéstelenítéses blokkjai. Egy technika alkalmazásával az occipitális fejfájásban. Cephalalgia. 1981. 1: 41-50.
• 13. Bogduk N. A nyaki háti rami klinikai anatómiája. Spine. 1982. 7: 319-330.
• 14. Ibid. ref. 13.
• 15. Ogoke BA. Az atlanto-occipitális és atlanto-axiális ízületi fájdalom kezelése. Pain Physician (Fájdalomorvos). 2000. 3(3): 289-293.
• 16. Jasper JF. A digitális szubtrakciós fluoroszkópos képalkotás szerepe az intravascularis injekciók kimutatásában. Egy esetről szóló beszámoló. Pain Physician (Fájdalomorvos). Jul 2003. 6: 369-372.