Az FDA szerint, amely kezdeményezést indított a felesleges orvosi sugárterhelés csökkentésére, a diagnosztikai CT-kből származó effektív dózisok “nem sokkal kisebbek, mint az 1945-ben Hirosima és Nagaszaki felett ledobott atombombák néhány japán túlélője által kapott legalacsonyabb, 5-20 mSv dózis”. E túlélők némelyikénél “kimutatták a rákos halálozás kis mértékű, de megnövekedett, sugárzással összefüggő relatív többletkockázatát.”
A sugárterhelés kumulatív, és a gyermekek, akiket évente 5-9 millió CT-vizsgálatnak vetnek alá, sokkal érzékenyebbek a sugárzás hatásaira.
A túlzott használat és a lehetséges ártalmak miatti aggodalmak a szövetségi egészségügyi tisztviselők, valamint a fogyasztói és orvosi csoportok fellépését váltották ki. Ezek közé tartoznak az Image Wisely és a Image Gently kampányok, amelyek az országos Choosing Wisely erőfeszítés részét képezik, és amelyek célja a betegek és az orvosok felvilágosítása a felesleges vizsgálatokról, például a fejfájás vagy hátfájás miatt végzett CT-vizsgálatokról.
A bostoni Massachusetts General Hospitalban úttörő szerepet játszó “döntéstámogató” rendszer, amely az orvosok számára követendő szabványokat hoz létre, a 2006-os 6 százalékról 2014-re 1,5 százalékra csökkentette a nem megfelelő képalkotó vizsgálatok arányát – mondta James Brink, a kórház radiológus főorvosa. Minnesotában egy hasonló, egész államra kiterjedő program évi 7 százalékról körülbelül évi 1 százalékra csökkentette a növekedési rátát. Az új Medicare-szabályok megkövetelik az orvosoktól, hogy a képalkotó eljárások elrendelésekor vegyék figyelembe az American College of Radiology által kidolgozott megfelelőségi kritériumokat. Az idei évtől kezdve a Medicare 5 százalékkal csökkenti a modern szabványoknak – beleértve a sugárzási dózisok automatikus beállításának képességét – nem megfelelő gépekkel végzett CT-vizsgálatok térítését.
A felesleges CT-vizsgálatok számának jelentős csökkentése azonban nehéz küzdelem lehet.
Egy nemrégiben készült tanulmány szerint azokat az orvosokat, akik sok vizsgálatot rendelnek – ez az úgynevezett defenzív orvoslás – ritkábban perlik be. Néhány radiológus azt mondja, azzal töltik a napjaikat, hogy olyan felvételeket olvasnak, amelyek utóvizsgálatok és eljárások kaszkádját indítják el olyan állapotok miatt, amelyekről szinte mindig kiderül, hogy jóindulatúak. “Minden egyes vizsgálatból kettőt vagy hármat látok” – mondta Jill Wruble, a West Haven-i VA Medical Center radiológusa, aki a Yale School of Medicine tanára. “Soha nem látok normális beteget.”
Az anyagi ösztönzők is elősegítik a vizsgálatok alkalmi használatát. Smith-Bindman szerint a kórházak számára “a radiológia óriási profitközpont lett”. “Az összeg, amit kapunk, nagyon magas” a “fee-for-service” rendszerekben.
A betegek kereslete kulcsfontosságú tényező. Sokan, akik nincsenek tisztában a sugárzás kockázatával, abban a téves hitben sürgetik a vizsgálatokat, hogy azok a legmodernebb ellátást jelentik. “Ha egy beteg kéri, és az orvos nemet mond, az jó kiindulópont lehet egy beszélgetéshez” – mondta Orly Avitzur, a Consumer Reports orvosi igazgatója. De túl gyakran előfordul, hogy az orvosok úgy érzik, hogy szorítja őket az idő, ezért egyszerűen elrendelik a vizsgálatot. “Gyakorló neurológusként elmondhatom, hogy nagyon nehéz azt mondani, hogy ‘Nem, erre most nincs szükség’. “
Az Avitzur szerint annak eldöntéséhez, hogy szükség van-e CT-re, a betegeknek meg kell kérdezniük, miért végzik el a vizsgálatot, hogyan befolyásolhatják az eredmények a kezelést, és nem lehetne-e helyette egy alternatívát, például ultrahangot vagy MRI-t használni.
A radiológusok körében vita folyik a diagnosztikai CT-k rákkockázatáról.
“Minden, amit az orvostudományban teszünk, kompromisszumokkal jár” – mondta Smith-Bindman, aki a UCSF radiológiai eredménykutató laboratóriumát vezeti. “A sugárzás kockázatai valósak, és a sugárzás rákhoz vezet. Szerintem az adatok elég meggyőzőek, és nem olyan nehéz megérteni őket.”
Mások azonban nem értenek egyet. “Nem hiszem, hogy a kockázatok olyan egyértelműek”, mint ahogy Smith-Bindman állítja, mondta a Mass General’s Brink, az American College of Radiology igazgatótanácsának alelnöke. Egy nemrégiben megjelent cikkben, amelynek társszerzője volt, Brink “nem bizonyítottnak” és “túlhangsúlyozottnak” minősítette a diagnosztikai vizsgálatok okozta rákkockázatot, részben a sugárzás hatásával kapcsolatos bizonytalanságra alapozva.
Scott Berger, a New York-i Mount Kisco Medical Group neuroradiológiai igazgatója egyetért. “A fel nem fedezett rák okozta halálozás kockázata ezerszer nagyobb”, mint a sugárzásé – mondta. “Ezek a vizsgálatok életmentőek, nagyszerűek a betegek számára.”
Marta Hernanz-Schulman, a nashville-i Vanderbilt Monroe Carell Jr. gyermekkórház radiológiai orvosigazgatója azonban kevésbé lelkes.
“Valódi problémát jelent a sugárzás?” – kérdezte. “Nem tudjuk, de úgy kell cselekednünk, mintha az lenne”. Az Egyesült Királyságban 2012-ben és Ausztráliában 2013-ban végzett tanulmányok a CT-vizsgálatokon átesett gyermekek és fiatal felnőttek körében a leukémia és a rosszindulatú agydaganatok előfordulásának növekedését találták. Hernanz-Schulman, a Gyermekradiológiai Társaság korábbi elnöke szerint aggodalomra ad okot, hogy sok gyermek CT-vizsgálatát felnőtt intézményekben végzik, és túlzott dózist kaphatnak, mivel a szkennereket nem állítják be a betegek között.
A Vanderbiltben a gépjármű-baleset után a sürgősségire behozott gyermekeknél korábban automatikusan hasi CT-vizsgálatot végeztek. “Most először májenzimeket mérünk, hogy lássuk, van-e májuk, és szükség van-e CT-vizsgálatra” – mondta. Az elmúlt évtizedben a CT-vizsgálatok számát csaknem a felére csökkentették, mondta.
Smith-Bindman szerint a túlzottan magas sugárterhelés olyan probléma, amely sürgős figyelmet igényel. Egy 2009-es, általa vezetett tanulmány megállapította, hogy a CT-vizsgálatokból származó tényleges sugárdózisok akár 13-szoros eltérést mutattak ugyanazon kórházban végzett ugyanazon vizsgálat esetében, és ezek a dózisok jóval magasabbak voltak, mint a diagnózis felállításához szükségesek. A mammográfiát kivéve a sugárzási dózisokat nem szabályozzák szövetségi előírások.
Az eltérésnek több oka is van, mondta Smith-Bindman, többek között az, hogy a sugárzási dózist nem a testméret alapján állítják be, valamint az, hogy finomabb részletességű képeket akarnak elérni, amit a dózis növelésével lehet elérni. A CT-vizsgálatokat végző technológusok számára sincsenek nemzeti szabványok, amelyek egyre kifinomultabb berendezéseket foglalnak magukban. Egyes államokban még csak engedélyt sem követelnek meg, így gyakorlatilag bárki kezelheti a berendezést. “Nincs szabványosítása annak, hogyan végzik ezeket a vizsgálatokat” – mondta Smith-Bindman. “Nincs felügyelet, és senki sem felelős ezért.”
Mint mondta, nemrégiben beszélt egy 300 radiológiai technológusból álló csoporttal, és “elképedt” a kérdéseiken. Az egyikük azt kérdezte tőle: “Hogyan válasszam ki a dózist?”. A technológus elmondta, hogy ő dolgozta ki a létesítménye CT-protokollját, egy olyan munkát, amelyet elvileg a radiológusoknak kellene elvégezniük. Egy másik azt mondta, hogy az ő kórházában “senkit sem érdekel” a sugárdózis.”
Noha Jean Hanvik elkerülte a hasi CT-t, miután divertikulitise fellángolt, néhány hónappal később más tapasztalata volt egy fájdalmas csuklóval kapcsolatban. Mielőtt egy ortopéd orvos fogadta volna, MRI-vizsgálatot kért tőle, amelynek nagy részét zsebből kellett kifizetnie. Ez kimutatta, hogy ízületi gyulladása van. Hanvik csodálkozik, hogy miért volt szükség a drága vizsgálatra, különösen mielőtt egyáltalán beszélt volna az orvossal.
“Csalódott vagyok, hogy a képalkotó diagnosztika lett az első védelmi vonal” – mondta. “Megtanultam, hogy sokkal több kérdést tegyek fel.”
A cikk a The Post és a Kaiser Health News, a Kaiser Family Foundation programjának szerkesztőségileg független hírszolgálata közötti együttműködés keretében készült.