ESETISMERTETÉS
Egy 41 éves férfit 2012 márciusában egy helyi kórházból utaltak be kórházunk gasztroenterológiai osztályára, mert egy hónapig tartó hasmenése volt. A beteg a felvétele előtt egy hónappal drámai változást észlelt a székelési szokásaiban, naponta 7-10 alkalommal sárgás-vizenyős székletet ürített, minden alkalommal közel 100-200 ml-t, de nem volt rektális tenesmus, véres hasmenés, meléna, hematemesis vagy láz. Panaszkodott oliguriára, enyhe szájszárazságra, időnként hányingerre hányás nélkül, étvágytalanságra és enyhe intermittáló alhasi fájdalomra, amely a hát alsó részébe sugárzott, és a székletürítés után enyhült. A napi vizeletmennyiség mindössze 200-300 ml volt. Fáradékonyságról, vizelési gyakoriságról, vizelési ingerről, vizelési ingerről, odynuriáról, dysuriáról, hematuriáról, pneumaturiáról, székletürítésről, ízületi fájdalomról, mellkasi fájdalomról vagy köhögésről nem számolt be. Öt nappal a felvétele előtt sötét vizeletet kezdett üríteni, amelyet “fekete tea színűnek” írt le, de továbbra sem észleltek vizelési gyakoriságot, vizelési ingerlékenységet és dysuriát. Az elmúlt hat hónapban több mint 5 kg-ot fogyott. A fizikális vizsgálat során láztalan volt, és merev hasa, alhasi érzékenység, tapintásra érzékeny húgyvezeték, érzékeny oldalfal, különösen a vese területén, érzékeny lumbocostalis pont és aktív bélhangok voltak. Az egyéb fizikális vizsgálatok nem voltak feltűnőek.
A rutinszerű székletvizsgálat egy alkalommal fokozott eritrocitaszámot (++) és leukocitaszámot (++) mutatott, de a kórházi kezelés első három napja alatt két alkalommal nem mutatott ki eritrocitaszámot vagy leukocitaszámot. A vizeletvizsgálat a következő volt (zárójelben a normál tartomány): pH 6,7 (5,4-8,4), fajsúly 1,020 (1,003-1,030), fehérje+, okkult vér+++, vizelet eritrociták 2753,3 szám/μl (0-18 szám/μl) és vizelet leukociták 33308,3 szám/μl (0-18 szám/μl). A fáziskontrasztos mikroszkópos vizsgálat azt mutatta, hogy a vizelet valamennyi vörösvérsejtje (RBC) nem volt eldeformálódott. Bár a napi vizeletmennyiség csak 250 ml volt, a vizelet kémiája 81,4 mmol/l nátriumot, 14,8 mmol/l káliumot, 130 mmol/l kloridot és -34,2 mmol/l vizelet anionhiányt (nátrium + kálium – klorid) mutatott. A laboratóriumi vérvizsgálatok a következő mutatókat mutatták: hemoglobin 74 g/L (120-140 g/L), perifériás fehérvérsejtszám 9,85 × 109/L (5 × 109-10 × 109/L), neutrofilek 78,7% (40%-60%), perifériás vörösvérsejtszám 3,03 × 1012/L (4,0 × 1012-4,5 × 1012/L), trombocitaszám 685 × 109/L (100 × 109-300 × 109/L), perifériás eozinofilszám 0.07 × 109/L (0,02 × 109-0,52 × 109/L) , szérum nátrium 134,7 mmol/L (137-147 mmol/L), szérum kálium 2,64 mmol/L (3,5-5,3 mmol/L), szérum klorid 119.2 mmol/L (99-110 mmol/L), szérum HCO3- 11,4 mmol/L (20,2-29,2 mmol/L) és szérum anion rés (nátrium + kálium – klorid – HCO3-) 6,74 mmol/L (8-16 mmol/L). Az artériás vérgázelemzés (környezeti körülmények között) pH 7,23 (7,35-7,45), PaCO2 22,5 mmHg (35-45 mmHg) és PaO2 98 mmHg (80-100 mmHg), albumin 33,9 g/L (36-51 g/L), összes immunglobulin 34,3g/L (25-35g/L ), összes bilirubin 5.3 μmol/L (4-23,9 μmol/L), alkalikus foszfatáz 57 U/L (35-125 U/L), c-glutamiltranszpeptidáz 18U/L (7-50 U/L), aszpartát-aminotranszferáz 8 U/L (14-40U/L), alanin-aminotranszferáz 11 U/L (5-35 U/L), kreatinin 129,9 μmol/L (31.8-91,0 μmol/L), vér vizelet nitrogén 7,88 g/L (2,4-8,2 g/L), húgysav 184 μmol/L (90-420 μmol/L), protrombinidő 13,6 s (11,0-14,5 s), C-reaktív fehérje 49,5 mg/L (0-6.0 mg/L), eritrociták süllyedési sebessége 140 mm/h (0-20 mm/h); és a szérum karcinoembrionális antigén (CEA), alfa-fetoprotein (AFP), rákellenes antigén 125 (CA125) és rákellenes antigén 19-9 (CA19-9) 1.1 μg/L (0-5 μg/L), 1,7 μg/L (0-8 μg/L), 17,2 U/mL (0-35U/mL) és 6,14 U/mL (0-35U/mL). A hepatitis B és C markerek negatívak voltak. Antinukleáris antitesteket (ANA), antineutrofil citoplazma antitestet (ANCA) és reumafaktort (RF) nem találtak a vérben. A vérben tuberkulózissal (TBC) kapcsolatos antitestek voltak jelen, és a TBC-tisztított fehérjeszármazék (PPD) bőrpróba erősen pozitív volt, míg a szérum adenozin-deamináz (ADA) szintje a normál tartományon belül volt, 7 U/L (4-22 U/L). A T-SPOT.TB teszt pozitív volt, ami aktív tuberkulózisfertőzés jelenlétére utal. Mindezen kóros eredmények normálisak lettek, amikor a beteget egy évvel később nyomon követték.
A hasi komputertomográfia (CT) és a CT-urográfia (CTU) vesico-rectalis fisztulát, a jobb vesén és a jobb húgyvezetéken fertőzéses képet (tuberkulózis gyanújával) mutatott ki, jobb oldali veseelégtelenséggel és bal oldali ureto-cisztás kövekkel és hidronefrózissal (1. ábra). Sajnálatunkra a beteg gazdasági okokból elutasította az utólagos hasi CT-vizsgálatot és CTU-vizsgálatot. Kolonoszkópiát végeztünk, amely az anushoz 4 cm-re proximalisan elhelyezkedő, a végbélnyílás elülső falából eredő, körülírt sipolyos traktust mutatott ki, vörös és duzzadt környező nyálkahártyával, amely 12 hónapos kezelés után teljesen eltűnt (ábra (2. ábra2).2). A környező nyálkahártya biopsziája azonban csak krónikus gyulladást mutatott ki.
A komputertomográfiás felvételek a jobb vese gyulladásos elváltozásait, a jobb veseköpenyben lévő léggázt és a jobb ureter megvastagodott falát (A-C, G), a bal oldali ureto-cisztás követ (D, E) és a vesico-rectalis fisztulát (F, H-J) mutatták. A: A sima komputertomográfiás (CT) vizsgálat a jobb vese megnagyobbodását mutatta kis sűrűségű, kerekded elváltozásokkal a parenchimában és léggázzal a veseköpenyben, valamint a bal vese hidronephrosisát; B: Az elváltozások nem fokozódtak az artériás fázisban; C: Az elváltozások nem fokozódtak a vénás fázisban; D.: Az elváltozások nem fokozódtak a vénás fázisban: A sima CT-vizsgálat léggázt mutatott a hólyagban, az összehúzódott hólyag megvastagodott falát és bal oldali ureto-cisztás követ; E: Az elváltozások nem fokozódtak a vénás fázisban; F: A CT-urográfia (CTU) axiális CT-vizsgálati képe a vesico-rectalis fisztulát mutatta; G: A CT-urográfia (CTU) axiális CT-vizsgálati képe a vesico-rectalis fisztulát mutatta; G: A koronális 2D rekonstrukciós képen a jobb vese megnagyobbodása látható, a parenchimában kis sűrűségű, kerekded elváltozásokkal, a veseköpenyben léggázzal és megvastagodott ureterfallal; H: A CTU sagittális 2D rekonstrukciós képén a vesico-rectalis fistula, a végbélben kontrasztanyag és az összehúzódott hólyagban léggáz látható; I: A CTU koronális 3D rekonstrukciós képe a bal oldali hidronephrosist, a kontrakciós hólyagot és a jobb vese funkcióvesztését mutatja; J: A CTU sagittális 3D rekonstrukciós képe a vesico-rectalis fisztulát, a kontrasztanyagot a végbélben, a bal oldali hidronephrosist, a kontrakciós hólyagot és a jobb vese funkcióvesztését mutatja.
A végbél elülső falából eredő, körülírt fisztuláris traktust kolonoszkópiával igazolták és teljesen meggyógyult. A: A kolonoszkópia az anushoz 4 cm-re proximálisan elhelyezkedő, a végbélnyílás elülső falából eredő körülírt sipolyos traktust mutatott ki, vörös és duzzadt környező nyálkahártyával; B: A sipoly 12 hónapos tuberkulosztatikus kezelés után teljesen megszűnt.
A metabolikus acidózis kezelésére naponta háromszor 2 g nátrium-bikarbonátot és 1 g kálium-citrátot adtak, és a szérum kálium-, klorid- és bikarbonát-szintje 3 d kezelés után hamarosan normalizálódott. A felvétel előtt és a felvétel kezdeti időszakában a betegnek egy helyi kórházban és a mi osztályunkon kísérleti antibakteriális terápiaként 10 d-en keresztül naponta egyszer 0,5 g levofloxacint adtak intravénásan. Hasmenés elleni gyógyszereket (szmektitpor 3 g tid) és görcsoldó gyógyszereket (drotaverin-hidroklorid 40 mg tid) is felírtunk, de a hasmenés nem enyhült. A CTU és a T-SPOT.TB eredményei alapján az antibiotikumot abbahagytuk, és a betegnek naponta egyszer 0,3 g izoniazidot és 0,45 g rifampicint, valamint 0,25 g pirazinamidot adtunk tid. Szerencsére a hasmenés 4 héttel később teljesen megszűnt, és nem volt szükség műtétre. Nátrium-bikarbonát és kálium-citrát pótlásra már nem volt szükség. 12 hónapos tuberkulosztatikus kezelés után a beteg egy másik kórházban ureteroszkópos litotripsziát kapott, és azóta nem számolt be semmilyen rendellenességről.