DISCUSSION
美容治療を求める患者の期待に応えることは、特にその期待が美的基準に基づいている場合、困難な目標となっている。7 ガミースマイルの矯正には、骨切除ありまたはなしの歯肉切除または先端フラップポジショニングなどの臨床冠を長くする外科的手法（3）が通常推奨される。
科学的根拠が乏しいにもかかわらず、歯肉組織に部分的に覆われている解剖学的歯冠を露出させ、歯肉組織を再建する必要性だけがある場合、利用可能な文献は歯肉切除術の指示を与えることが推論される。 骨レベルがセメント・エナメル接合部と一致しているか、またはそれを覆っている場合、生物学的スペースを回復するために補綴術を行う必要があり、接合上皮や結合組織の付着など、歯周組織の適応を可能にする必要がある。 このような状況では、歯周病のバイオタイプの重要性を強調し、実施すべき骨切りの量を決定する必要がある。 歯周組織型が薄い場合にはセメント・エナメル質接合部と顎骨との距離を2mm、歯周組織型が厚い場合には3mmとすることが推奨されている25。 セメント・エナメル接合部に対する骨レベルの診断と測定は、麻酔をかけた患者による経歯肉プロービングで行い、小売調査や骨組織への直接アクセスの後に確認する必要がある15。
含まれる研究の方法論的デザインに関しては、科学的根拠を求めてもそのような研究は推奨されないが、ほとんどがケースレポート、ケースシリーズまたは文献レビューであった。 ガミースマイルの治療のための臨床的な歯冠長延長術を評価した臨床的な対照、無作為化多試験はなかった。 最近発表された、科学的根拠のある臨床的対照無作為化試験12は1件で、同じ患者に対して2つの歯周外科的手法を使用し、外科的観点から比較したものであった。 このことは、ガミースマイル治療のための歯周外科手術に関する文献が驚くほど少ないことを示している。
この問題を取り上げ、ある術式の有効性や非有効性を効果的に証明する臨床研究を見つけることが難しいため、ケースレポート、ケースシリーズ、臨床試験からデータを収集した。 検索ストラテジーを用いて様々な物語形式の文献レビューが見つかったが，科学的根拠に基づくものがさらに少ないため，我々の当初の疑問に対する回答には適さないという理由で，本研究から除外した。 歯周外科手術を受ける患者の平均年齢をみると、若年層が多くみられた。 これは、この年代の個人の審美的ニーズと、ガミースマイルの状態が上下の唇の可動性の結果、年齢とともに徐々に減少する傾向にあり、その結果、高齢の患者では上顎切歯の露出が減少することと関連していると思われる。 (5
ガミースマイルが女性に最も多く見られるという事実により、分析したすべての研究において女性に有病率がありました5。 外科的に治療された症例が最も多かったのは女性であり、これはおそらく、特に魅力的な笑顔に関して、女性の間でより大きな審美的ニーズがあるためであろう。 (7
臨床的なクラウンを長くするために選ばれた主な外科的手法は、骨切除を伴うか伴わない歯肉切除術でした。 これらの外科的処置は、しばしば時間と縫合糸の使用を必要とし、患者に術後の病的状態を引き起こす可能性があります。 (18) したがって、治療後の患者の個人的な満足度は、この手技の成功のための条件のひとつであるべきである。 対照的無作為化臨床研究12では、同じ患者にオープンフラップとフラップレスの両方で、骨切り術を伴う歯肉切除の技術を使用し、両方の技術で12ヶ月の評価期間中に良好な結果が得られ、低侵襲処置もガミースマイルの外科的治療に使用できることが示されています
研究はまだ臨床冠長の延長とその後の骨切り/骨形成も「ガミースマイル」治療の一部であると付け加えています19。 Ribeiroら（2014）は、受動萌出が変化した症例では、上顎前歯部の骨を規則正しくするために骨形成術を適用する必要があると強調しています。 この処置は、審美性の改善に加えて、上唇のより良い適応を可能にします。 他の著者18は、変化した受動萌出を修正するために、骨切りや骨形成術によって前上顎六分脊椎の臨床冠を増加させることも推奨しています。 歯周形成外科では、歯の輪郭を形成する軟組織の形態やその相対的な比率を変更するために、歯肉切除術やフラップリポジションアピカルテクニックの使用も推奨されています 27. 歯肉切除術は、挿入粘膜が存在し、歯肉組織を除去した後でも十分に角化した粘膜が残っている状態で行わなければなりません。 角化粘膜が2～3mm程度と少ない場合は、MCの維持を優先するため、アピカルにシフトしたリテールを選択することになる。 これらは比較的短いフォローアップ期間であり、歯肉退縮など時間の経過とともに発生する可能性のある問題の再発や出現に関して、医療従事者や患者に指針を与える結果の予測可能性が損なわれている可能性がある。 しかし、臨床的な歯冠長延長術後の組織変化や審美的要因を観察した研究は見つかっていない。 (12
長期間の経過観察が行われないことも、得られた結果や導き出された結論の信頼性を損なう可能性がある。 使用された外科的技術の成功を確認するために、かなり長い期間、症例を追跡調査することが理想的であろう。 結論のもう一つの限界は、見つかった研究の種類の大半が、サンプルが少ない報告書やケースシリーズであり、患者の主観的な満足度に基づいた結果であり、使用した手術技術の質を比較しなかったことである。 したがって、その矯正は、患者の審美性と自信の両方を向上させる。 評価されたすべての研究において、技術やフォローアップ期間にかかわらず、治療後の患者の笑顔に関して大きな満足が得られていた。 データベース検索でより頻繁に登場するボツリヌス毒素などの非外科的治療アプローチに関する研究よりも、そのような研究を見つけることはかなり困難であった
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