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非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）の使用に伴う上部消化管疾患の管理は、臨床家に大きな問題を提起し続けています。 ホーキーらとヨーマンズらによる最近の研究は、決定的な推奨を提供するか？

最初の研究は、935人の患者を対象に、NSAID使用者の内視鏡的に検出された胃潰瘍または十二指腸潰瘍またはびらんが治癒した場合にオメプラゾール20または40mg 1日とミソプロストール200 mcg 1日を4回8週間、そして治癒後の732人を再ラッモンド化してオメプラゾール20 mg、ミソプロストール 200 Mcg 1日と6カ月間プラセボに比較したものだ。 治療目的ベースで全体の治癒率は、オメプラゾール20mg75％、40mg75％、ミソプロストール71％でした（信頼区間（CI）は示されず、差は有意ではありません）。 維持療法では、オメプラゾール投与群がミソプロストール投与群およびプラセボ投与群より有意に良好であった（それぞれ61％、48％、27％）。 有害事象は、ミソプロストールの治癒期において、主に下痢、腹痛、鼓腸のために多く見られ、16.9％が脱落したのに対し、オメプラゾールの2レジメンの脱落は9.9％と10.6％であった。

2回目の研究では、同様の患者541人もオメプラゾール20mgまたは40mgを1日1回、またはラニチジン150mgを1日2回、同時に投与し、治療成功者432人をオメプラゾール20mg1日、またはラニチジン150mg1にランダムに振り分け、6ヶ月間投与した。 治癒率は、オメプラゾール20mg 80％、40mg 79％、ラニチジン63％（ラニチジンとの比較ではいずれもp<0.001、CIは示されていない）であった。 どの治療法も概して良好な忍容性を示した。 これらの研究が臨床医に明確なガイダンスを与えるかどうかを判断する前に、いくつかの問題を検討する必要がある。 (a)研究デザインは頑健か？ (b)検出された差は本物である可能性が高いか？ (c)結論は一般化できるか？ 両試験とも二重盲検で無作為化されている。 著者らはその方法を詳しく説明していないので、二重ダミー法を想定しなければならないが、最初の研究では20mgと40mgのオメプラゾール製剤が異なるので、三重ダミー法である可能性さえある。 この点は、治療回数が多ければ多いほど、患者が治療を受けられない可能性が高くなるため、重要であると思われる。 コンプライアンス違反の割合は示されておらず、非選択的であったと考える必要がある。 また、ミソプロストールの使用に伴う下痢や腹痛のように、ある治療法に特定の副作用がある場合、研究者は使用されている治療法の本質を推測する可能性がある。 内視鏡検査は、おそらく、治療の監督に責任を持たない人が行うべきでした。 ミソプロストールとオメプラゾールの治癒の成功の全体的な差はわずかであり、どちらかがわずかに優れている可能性がある。信頼区間を見れば、読者はそのばらつきがどの程度なのか判断できるだろう。 サブグループ解析は信頼性が低く、示唆されているように、びらんはミソプロストールで、胃潰瘍はオメプラゾールで本当によくなるかどうかは定かでない。 他のデータでは、オメプラゾールはH2拮抗薬と比較して胃潰瘍に有効であることが示唆されているが1、ここではその点を問題にしていない。 また、脱落者の割合が非常に低いため、脱落者による結果の歪みという問題は生じない。 維持療法のデータは、どの治療もミソプロストールによる維持療法より悪い結果をもたらさないことを明確に示しているが、オメプラゾールより効果は低いようである。 また、オメプラゾールはラニチジンよりも優れているようである。 解釈には薬剤の投与量を考慮しなければならない。 治癒期にはオメプラゾールが高用量と標準用量で、ミソプロストールとラニチジンが標準用量で使用された。 胃腸の不耐性によってミソプロストールの投与量を増やすことが制限されたり、妨げられたりするかもしれないが、オメプラゾール40mg/日とラニチジン300mg/日2回の比較は妥当であっただろうかと考えるのが妥当であろう。 維持療法の比較についても同じことが言える。オメプラゾールは治癒期に使用した標準用量で投与されたが、ラニチジンは半分に、ミソプロストールは4分の3に減らされたのである。

一般性-厳密に言えば、この結果は内視鏡検査を受ける準備ができている特定のNSAIDsを使用している患者に適用される。 著者らは、患者の約半数が中等度または重度の症状を持っていたことを指摘している。 NSAIDの上部消化管への副作用は、薬剤によって大きく異なることが示されている。 同じように、例えば低用量のイブプロフェンでは、高用量のインドメタシンやピロキシカムよりも、それらの副作用が起こりにくいというのはもっともな話である。 ナプロキセンとジクロフェナクは両研究で、インドメタシンとケトプロフェンは片方の研究でそれぞれよく使われるNSAIDsであった。 しかし、これは臨床医が通常これらの薬剤を好むことを反映しているのかもしれない。 ナプロキセンとインドメタシンは消化管毒性リーグテーブルの中位か上位に、ジクロフェナックは下位に、ケトプロフェンは下位に位置することが明らかになっている。 著者らは、年齢、既往歴（おそらく潰瘍）、NSAIDの種類と用量、抗凝固剤と副腎皮質ホルモンの使用という危険因子の観点から、結果を適用するのが最も良いと示唆している。 残念ながら、これらの見解を支持する試験データは示されていない。 例えば、NSAIDの投与量を結果に反映させることは可能であったろう。 著者らは、症状が十分な目安にならないことを正しく指摘しているが、臨床医に何ができるだろうか？ NSAIDsを使用している60歳以上の患者をすべて治療する、選択的に治療する、内視鏡検査を受けてから判断する、などの選択肢が考えられます。 最初の選択肢は、かなりのコストをかけて必要のない人を治療することになる。 (英国で毎年発行されるNSAID処方箋が2500万枚あるとすれば、追加治療のコストは、利益のために調整されていない場合、年間5億ポンドのようなものになります)。 3番目のコースは、内視鏡の仕事量が膨大になることを意味する。 60歳以上の10万人に現在約150万人の受験者がいる場合、消化器内科医は、少なくとも、吸収された年間の内視鏡の仕事を見つけることができます。 現実的な答えは、選択的に治療することかもしれません。 選択されるのは、潰瘍の既往のある人、コルチコステロイドを服用している人、重大な症状のある人（内視鏡検査を受ける人）かもしれません。 一般論として、抗凝固剤とNSAIDsを同時に服用する人はほとんどいないはずです。 最後に、NSAIDsの高用量投与を受けている人、特に毒性の高い人は、予防する価値があるかもしれません。 10年以上前の英国医薬品安全性委員会の勧告4は、現在でも妥当と思われる。まず単純な鎮痛剤を使用し、次に毒性の最も低いNSAID（イブプロフェン）を低用量で使用する。 COX選択性によってこのアドバイスが冗長になるかどうかは、時間が解決してくれるだろう。 (1989) オメプラゾールとラニチジンが良性胃潰瘍患者の潰瘍治癒と再発率に与える影響。 N Engl J Med 320:69-75.