I vantaggi di questo includono il ripristino della pupilla a una dimensione normale e la rimozione degli impedimenti al flusso acquoso.
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Le sinechie sono aderenze dell’iride alle strutture oculari, che possono causare problemi di blocco dell’acquoso, dilatazione della pupilla e altro. Le sinechie anteriori si trovano all’angolo dell’occhio dove l’iride periferica impedisce il drenaggio dell’acquoso e può portare al glaucoma ad angolo chiuso. Le sinechie posteriori si trovano al margine della pupilla dove l’iride è aderente alla capsula del cristallino anteriore, il che impedisce la dilatazione e rende la chirurgia della cataratta più difficile. La chirurgia della cataratta è un buon momento per gestire queste sinechie e aiutare a ripristinare l’anatomia e la funzione oculare.
La causa delle sinechie è tipicamente il risultato di un’infiammazione nell’occhio, come da uveite o come risultato di un trauma. Per le sinechie posteriori (Figura 1), l’aderenza dell’iride e del tessuto fibrotico alla capsula anteriore del cristallino può limitare la visione del paziente, in particolare se queste membrane fibrotiche o le opacità del cristallino si trovano nell’asse visivo. In molti casi, l’uso di forti farmaci topici midriatici può indurre una dilatazione sufficiente a staccare queste sinechie dalla superficie della capsula del cristallino.
Utilizzando uno strumento smussato come una cannula calibro 27 o una spatola, trovare uno spazio tra l’iride e la lente e inserire attentamente la punta. Ora spazzare da un lato all’altro per rompere delicatamente queste aderenze per liberare l’iride dalla capsula anteriore della lente (Figura 2). Questo può essere fatto in più direzioni fino a quando l’iride è completamente libera per tutti i 360°. Possiamo eseguire questa manovra con una camera anteriore gonfiata con soluzione salina bilanciata o moderatamente riempita di viscoelastico.
Fonte Uday Devgan, MD
Le membrane fibrotiche impediranno la dilatazione, e nonostante la liberazione delle aderenze, la pupilla sarà ancora miotica. Usando due strumenti taglienti per agganciare il margine pupillare, si allunga la pupilla tirandola verso il limbus (Figura 3). Questo stiramento dolce e lento aiuta a rompere le membrane fibrotiche, ed è comune vedere piccole macchie di emorragia al margine dell’iride. Questa manovra di stiramento può essere fatta solo una volta in una sola direzione o ripetuta a 90° dal primo stiramento.
Ora possiamo iniettare più viscoelastico per eseguire la viscomidriasi spingendo il margine pupillare verso l’angolo dell’occhio. Si usa la pinza per capsulorressi per staccare le membrane fibrotiche dal margine pupillare (Figura 4), usando una direzione circonferenziale più che un approccio radiale. Questo viene fatto lentamente e delicatamente in modo da non danneggiare l’iride. A questo punto, abbiamo raggiunto una dimensione pupillare di 5 mm, che è sufficiente per eseguire la chirurgia della cataratta.
La chirurgia della cataratta in un occhio con una camera anteriore poco profonda ha l’ulteriore vantaggio di allargare l’angolo e appiattire l’iride. Quando si rimuove la cataratta, che ha uno spessore di 4 mm o più, e poi la si sostituisce con una IOL sottile di 1 mm, si crea più spazio nell’occhio e si permette alla camera anteriore di approfondirsi. Questo è utile in un occhio con angoli stretti e una storia di glaucoma ad angolo chiuso.
Durante l’intervento di cataratta, fare una capsuloresi sufficientemente ampia perché l’iride tende ad aderire alla capsula del cristallino più dell’ottica idrofoba della IOL acrilica. Questo aiuterà a prevenire la formazione di future sinechie posteriori. Il paziente in queste figure ha ricevuto una IOL monofocale torica di +29,5 D, tenuta in posizione con una capsuloressi di 5,5 mm.
Una volta che la IOL è impiantata nell’occhio, possiamo assicurarci che l’iridotomia periferica preesistente sia brevettata e fluente. Possiamo anche usare il forcipe per afferrare delicatamente la radice dell’iride e tirare centralmente per aiutare a liberare le sinechie anteriori dall’angolo. A causa della manipolazione dell’iride in questo caso, possiamo aspettarci una maggiore infiammazione postoperatoria. Possiamo aiutare a controllare questo fenomeno iniettando una piccola quantità di triamcinolone senza conservanti nella camera anteriore alla fine del caso. Manteniamo anche il paziente sotto steroidi topici e FANS per un corso postoperatorio più lungo.
Per i pazienti con sinechie, la chirurgia della cataratta può fornire molti benefici. Possiamo rompere le aderenze, rimuovere le membrane fibrotiche, ripristinare le dimensioni normali della pupilla, rimuovere gli impedimenti al flusso acquoso, approfondire una camera anteriore poco profonda e correggere la cataratta e l’errore refrattivo.
Un video di questo caso può essere trovato su CataractCoach.com, che è un sito di insegnamento gratuito.
- Per ulteriori informazioni:
- Uday Devgan, MD, è in pratica privata presso Devgan Eye Surgery, capo di oftalmologia presso Olive View UCLA Medical Center e professore clinico di oftalmologia presso il Jules Stein Eye Institute, UCLA School of Medicine. Può essere raggiunto al 11600 Wilshire Blvd. #200, Los Angeles, CA 90025; email: [email protected]; sito web: www.CataractCoach.com.
Disclosure: Devgan riferisce di essere proprietario di CataractCoach.com, che è un sito web di insegnamento gratuito.
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