Quando documentate il livello di coscienza del vostro paziente, noterete che avete un sacco di opzioni tra cui scegliere. Il tuo paziente può essere sveglio, confuso, in coma e qualsiasi cosa nel mezzo. Conoscere la differenza tra ogni livello di coscienza ti aiuterà a registrare accuratamente e a comunicare con precisione le condizioni del tuo paziente. I diversi livelli di coscienza sono:
- All’erta: sveglio e reattivo
- Confuso: nota che la confusione può verificarsi ovunque lungo questo spettro e non è sempre presente prima che il paziente diventi sonnolento, letargico, ecc… È possibile avere un paziente che è sonnolento o addirittura letargico e ancora orientato.
- Sonnolento: assonnato
- Letargico: molto sonnolento, si addormenta tra una cura e l’altra
- Ottuso: difficile da svegliare
- Stuporoso: molto difficile da svegliare
- Non risponde/Coma: non svegliabile
Descrivere correttamente la LOC del paziente è particolarmente importante quando ci sono cambiamenti acuti nelle condizioni. Per esempio, recentemente ho avuto un paziente che era stuporoso all’arrivo in ICU, ma è diventato rapidamente non reattivo, richiedendo un intervento immediato per mantenere il paziente al sicuro. Se non avessi saputo come descrivere il livello di coscienza di questo paziente usando un linguaggio standardizzato, ci sarebbe potuto essere un enorme errore di comunicazione tra me e il medico. Quindi, facciamo un rapido esempio usando un paziente del tutto fittizio. Pronto?
Nel rapporto si apprende quanto segue sul vostro paziente: 56 anni, donna con CKD stadio 4, CHF, DM2 e iperlipidemia. BIBA ieri per SOB, attualmente sotto ossigeno 6L. Pressione 110/68, frequenza cardiaca 77, saturazione O2 94%, afebrile. Uscita di urina minima durante la notte a 20 ml/ora, scura e concentrata. Il pannello chimico mostra una lieve iperkaliemia, BUN e creatinina elevate, leggermente anemica con Hbg 9.2 e WBC WDL.
Al momento della vostra valutazione iniziale alle 0800, notate che la paziente apre spontaneamente gli occhi e risponde alle domande anche se non tutte le sue risposte hanno senso. Seguirà semplici comandi di un passo, ma quando le chiedete di fare più di una cosa alla volta, non sempre la segue. Chiedete alla vostra paziente dove si trova in questo momento e lei risponde “nel mio soggiorno”. In questo momento, la tua paziente è ALLERTA e CONFUSA.
Alle 0900, le porti i farmaci della tua paziente. Si sveglia facilmente alla voce ma sbadiglia alcune volte e dichiara che vuole solo dormire. A questo punto la tua paziente è SOMNOLENTE.
Alle 1000, entri per aiutare la tua paziente a riposizionarsi quando noti che apre gli occhi solo alla voce o alla stimolazione (non spontaneamente). Segue alcuni comandi di base e risponde lentamente. Una volta che non è più stimolata, si lascia andare di nuovo alla deriva. Il vostro paziente è ora LETHARGIC.
A 1200, il vostro paziente è più difficile da svegliare. Le sue risposte sono ritardate e minime. Non sembra svegliarsi completamente quando viene stimolata e torna immediatamente a dormire quando non viene stimolata. Quando risponde alle domande, borbotta ed è chiaramente confusa. In questo momento è OBTUNDED.
Al 1300, la vostra paziente può essere eccitata solo da una stimolazione vigorosa e ripetuta. Quando la stimolazione si ferma, cade immediatamente di nuovo nel suo stato non reattivo. Le uniche vocalizzazioni che fa sono dei gemiti. Ora è in uno STUPORE.
Alle 1400, la vostra paziente è inarrestabile a qualsiasi stimolazione, anche a stimoli vigorosi e dolorosi. A questo punto è INDISPONIBILE o COMATOSO.
Ovviamente, avete aggiornato il MD sui cambiamenti di LOC del vostro paziente per tutta la mattina, e vi siete entrambi assicurati che gli interventi appropriati siano stati istituiti. In un caso di paziente con malattia renale, spesso lo vedrete avere livelli di coscienza decrescenti man mano che il suo pH scende a causa dell’acidosi metabolica. Con un paziente come questo, ci si potrebbe aspettare che il medico ordini un ABG a un certo punto… non stupitevi se il risultato è acidotico. In genere ciò che accade è che il paziente riceverà la dialisi e quando le cose iniziano a tornare in equilibrio, il paziente diventa più vigile (supponendo che non abbia altri squilibri fisiologici sottostanti, come la sepsi)
L’altra situazione comune in cui questo accade è l’esacerbazione della BPCO. Il pH diminuisce all’aumentare della CO2. Man mano che la CO2 sale, il paziente diventa sempre più comatoso… di solito possiamo tirare fuori il paziente con la BIPAP, ma in casi estremi può essere intubato. Vedrai questo più e più volte… specialmente se lavori in un’unità di terapia intensiva medica o di telemetria.
L’intero argomento della coscienza è così incredibilmente interessante, specialmente in relazione all’anestesia. Se sei interessato a ottenere il tuo CRNA un giorno, potresti trovare questo articolo affascinante… io so che l’ho fatto sicuramente! Enjoy!
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