Treatment / Management
De eerste stap in de behandeling van de patiënt is stabilisatie. Patiënten lopen een hoog risico op elektrolytische onevenwichtigheden, sepsis en ondervoeding. Beheersing van alle drie deze factoren is essentieel voor overleving. Afwijkingen in de elektrolytenbalans en de vochtbalans moeten nauwlettend in de gaten worden gehouden, omdat deze patiënten snel ernstige stoornissen kunnen ontwikkelen. Elektrolytenverliezen variëren afhankelijk van de plaats van de fistel in het maag-darmkanaal (GI) en de hoeveelheid geproduceerde vloeistof. Eventuele tekorten moeten worden aangevuld. Bij septische patiënten moet de bron worden geïdentificeerd en adequaat worden behandeld. Sepsis is aantoonbaar verantwoordelijk voor tweederde van de mortaliteit bij deze patiënten. Intra-abdominale abcessen komen vaak voor en moeten hoog op de differentiële lijst staan als de bron van sepsis. De richtlijnen van de Surviving Sepsis Campaign moeten worden gevolgd bij de behandeling van deze patiënten. De meeste patiënten zullen parenterale voeding nodig hebben, maar een deel van de patiënten kan een elementaire enterale voeding verdragen als de fistel distaal in het maagdarmkanaal ligt en de output van de fistel niet toeneemt door met voeden te beginnen. Hoe dan ook, adequate voeding is een welbekende, essentiële component om deze patiënten goed te behandelen. Een andere belangrijke variabele om te stabiliseren is de productie van de fistel. Het vocht moet goed worden ingedamd om de omringende huid niet te beschadigen en om de kans op genezing te vergroten. Verschillende methoden van wondverzorging kunnen helpen bij het voorkomen van huidverlies, het minimaliseren van pijn, en de patiënt in staat stellen dagelijks te functioneren. Dergelijke strategieën zijn gewoonlijk vergelijkbaar met stomazakapparatuur, maar sommigen zullen een meer aangepast plan nodig hebben om de fisteluitgang in bedwang te houden.
Een beslissing moet dan worden genomen over hoe de fistel zelf te behandelen. In sommige gevallen kan een onmiddellijke chirurgische correctie aangewezen zijn, maar de meerderheid van de fistels wordt niet-operatief behandeld. Dit komt omdat 90% van de fistels zich binnen 5 weken na medische behandeling vanzelf sluit. Afhankelijk van de chirurg zal 2 tot 3 maanden worden gewacht voordat een chirurgische correctie van een fistel wordt overwogen. Deze wachttijd geeft de fistel voldoende tijd om spontaan te sluiten. Het verlaagt ook de morbiditeit en mortaliteit van chirurgische correctie. Bij het begin van de medische behandeling moeten de factoren worden geëvalueerd die in de vorige sectie zijn genoemd en die de ontwikkeling van fistels bevorderen. Alle veranderbare variabelen moeten worden gecorrigeerd om de kans op spontane sluiting te vergroten. Fistels met een lage productie zullen eerder sluiten dan fistels met een hogere productie. Een langere lengte van het fistelkanaal is geassocieerd met een grotere kans op sluiting.
Het doel van medische behandeling is het verminderen van de fistelproductie en het bevorderen van spontane sluiting. Nasogastrische slangen moeten worden vermeden. Bij fistels met een hoge productie kunnen protonpompremmers (PPI’s) en H2-blokkers worden gebruikt om de maagsecretie te verminderen. Antidiarreemiddelen, zoals loperamide, zijn ook effectief om de productie van fistels met hoge productie te verminderen. Octreotide, een somatostatine-analoog, is uitvoerig onderzocht voor het controleren van de fistelproductie. Het is aangetoond dat het de productie vermindert, spontane sluiting bevordert en het verblijf in het ziekenhuis verkort, maar het is nooit aangetoond dat het de mortaliteit vermindert. Als een fistel meer dan een liter per dag produceert, kan een octreotideproef worden geprobeerd. Na 72 uur, als er een significante vermindering in volume is, kan de medicatie worden voortgezet.
Als de fistel niet oplost met medische behandeling, zal chirurgische behandeling worden overwogen. Opereren aan fistels is een moeilijke aangelegenheid en er is een hoog risico op recidief. De chirurgische benadering kan moeilijk zijn door eerdere operaties en verklevingen. De darm moet voorzichtig worden geleid en er moet uiterst voorzichtig te werk worden gegaan om geen accidentele enterotomieën te veroorzaken tijdens het losmaken van de verkleving en het mobiliseren van de darm. Zolang de darm er gezond uitziet, is de beste optie het excideren van het fistelkanaal en het verwijderen van een klein deel van de geassocieerde darm, gevolgd door een anastomose om de darmcontinuïteit te herstellen. Om recidiefkans te verminderen, moet men er voor zorgen dat de fascia waar het fistelkanaal doorheen liep, wordt gesloten. Zolang medische behandeling, goede voeding en een passende wachttijd aan de operatie voorafgaan, wordt een enterocutane fistel in 80% tot 95% van de gevallen permanent opgelost.