Health Information Management Office of Informatics and Analytics
IMPORTANTE OPMERKING: Deze factsheet duidt op het gebruik van International Classification of Diseases, Tenth Revision (ICD-10)-codes die op 1 oktober 2015 van kracht zijn geworden. ALLE VOORAFGAANDE VERSIES VAN DEZE FACTSHEET WORDEN HERZIEN.
ACHTERGROND: De Veterans Health Administration (VHA) heeft de behoefte om, naar beste vermogen, traumatisch hersenletsel (TBI), de aandoeningen, syndromen en symptomen als gevolg van dergelijk letsel uniek te identificeren en te rapporteren. VHA heeft samen met het ministerie van Defensie (DOD) gepleit voor de ontwikkeling van TBI-codes om TBI en de gevolgen ervan nauwkeuriger vast te leggen en weer te geven.
CODERING VAN DE INITIËLE INCOUNTER: De ICD-10-CM-codes zullen nu de specificiteit van eerste, volgende en/of sequela bieden om het letsel te beschrijven; het zevende teken A zal echter worden gebruikt om de eerste keer te identificeren dat de patiënt wordt gezien voor het letsel, ongeacht wanneer het letsel plaatsvond. Als een letsel zich in de afgelopen maanden of zelfs jaren voordeed, maar de patiënt nooit eerder behandeling voor het letsel heeft gezocht, wordt de eerste keer dat de patiënt wordt GEZIEN voor het letsel beschouwd als de eerste behandeling.
Een eerste ontmoeting verwijst niet naar de eerste keer dat de patiënt door elke clinicus wordt gezien voor die specifieke TBI. Integendeel, een eerste ontmoeting wordt gedefinieerd als de eerste keer dat de patiënt wordt gezien door een medische beroepsbeoefenaar voor de TBI, ongeacht wanneer het letsel plaatsvond, zelfs als het enkele weken, maanden of jaren voor de ontmoeting plaatsvond, en voor aanvullende ontmoetingen waarbij de patiënt een “actieve behandeling” krijgt zoals gedefinieerd in de ICD-10-CM Officiële Richtlijnen voor Codering en Rapportage. Uit de klinische documentatie moet duidelijk blijken dat de gecodeerde ontmoeting de eerste ontmoeting is voor die specifieke verwonding.
Voor ICD-10-CM zal het juiste 7e teken aan de code worden toegevoegd om het type ontmoeting aan te geven:
-
A eerste ontmoeting wordt gebruikt terwijl de patiënt een actieve behandeling voor de aandoening ondergaat
-
D volgende ontmoeting wordt gebruikt voor ontmoetingen nadat de patiënt een actieve behandeling voor de aandoening heeft ondergaan en routinezorg voor de aandoening ontvangt
-
D volgende ontmoeting wordt gebruikt voor ontmoetingen nadat de patiënt een actieve behandeling voor de de aandoening en routinezorg ontvangt voor de aandoening tijdens de genezings- of herstelfase
-
S sequela wordt gebruikt voor complicaties die het directe gevolg zijn van de aandoening
Initiële ontmoeting: Veteraan wordt voor het eerst gezien in een VA-voorziening voor geheugenproblemen, evenals alle bijkomende ontmoetingen waarbij de patiënt een “actieve behandeling” ondergaat. Tijdens de anamnese stelt de arts op basis van het zelfrapport van de veteraan vast dat er sprake was van kortstondig bewustzijnsverlies van minder dan 30 minuten als gevolg van een explosie met een geïmproviseerd explosief (IED). Er is geen bewijs van een schedelbreuk. De veteraan meldt dat hij nooit behandeling heeft gezocht voor de aandoening die nu aanzienlijke problemen op het werk veroorzaakt. De arts selecteert de codes TBI Not Otherwise Specified (NOS) met bewustzijnsverlies van 30 minuten of minder, eerste ontmoeting (S06.9X1A) en de codes voor geheugenverlies NOS (R41.3), en oorlogshandelingen met explosie van geïmproviseerd explosietuig (IED), militair personeel (Y36.230A).
ICD-10 codeert nu op basis van bewustzijnsverlies (LOC) tijd na het letsel. Om de meest nauwkeurige en gepaste codering te verzekeren, moet in de documentatie duidelijk worden vermeld of er een LOC was als gevolg van het letsel en de duur van de LOC. Als de LOC niet duidelijk in de documentatie wordt omschreven, moet de niet nader gespecificeerde bewustzijnstoestand worden gecodeerd. Raadpleeg uw afdeling voor codering van gezondheidsinformatiebeheer voor verdere richtlijnen.
FOLLOW UP CARE (Subsequent/Sequela Encounter): Vervolg-ontmoetingsindicatie zal worden gebruikt voor ontmoetingen nadat de patiënt een actieve behandeling van de aandoening heeft ontvangen en routinezorg ontvangt voor de aandoening tijdens de genezings- of herstelfase, en sequela (late effect) indicatie zal worden gebruikt voor complicaties die ontstaan als direct gevolg van de aandoening. Voor vervolgbezoeken voor late effecten die direct gerelateerd zijn aan een eerder TBI, worden de symptoomcode(s) die het beste de hoofdklacht of symptoomcode(s) van de patiënt weergeeft (bijv. hoofdpijn, slapeloosheid, duizeligheid) gecodeerd, gevolgd door de juiste late effectcode of sequela code. Dit zal de initiële TBI letselcode zijn met het zevende teken S voor sequela. Late effecten omvatten alle symptomen of sequelae van het als zodanig aangeduide letsel, die zich op elk moment na het ontstaan van het letsel kunnen voordoen. De code Externe oorzaken van morbiditeit (V01-Y99) zal ook moeten worden toegevoegd met een zevende teken van S.
De koppeling van de symptoomcode en de code voor late gevolgen is de ENIGE WIJZE waarop symptomen causaal en uniek in verband kunnen worden gebracht met TBI en is essentieel voor de nauwkeurige classificatie van TBI.
REHABILITATIE: Voor TBI-patiënten die klinisch of poliklinisch worden gerevalideerd, is de eerst ingevoerde diagnose het doel van de juiste aandoening waarvoor de revalidatiedienst wordt uitgevoerd (bijv. neurologische stoornissen, hemiparese, enz.) en vervolgens de juiste TBI-code met het zevende teken D voor subsequent encounter of S voor sequela (S06.2, S06.3, of S06.9). De code Externe oorzaken van morbiditeit (V01-Y99) moet ook worden toegevoegd met een zevende teken van S.
Gebruik van Z87.820 CODE: Z87.820 Persoonlijke geschiedenis van traumatisch hersenletsel is ontwikkeld om aan te geven dat eerder TBI heeft plaatsgevonden en van invloed kan zijn op de huidige zorg. De Z87.820 code wordt niet gebruikt in combinatie met de late effect codes; de Z-code wordt eerder gebruikt wanneer er geen andere code beschikbaar is om een eerder TBI weer te geven. Normaal gesproken wordt de Z87.820 code gebruikt om een persoonlijke geschiedenis van letsel aan te geven met of zonder een bevestigde diagnose. Een ziektegeschiedenis, zelfs als die niet langer aanwezig is, is belangrijke informatie die het soort behandeling dat wordt besteld kan veranderen.
TBI SCREENING: Code Z13.850 moet worden gebruikt als TBI screening plaatsvindt bij een bezoek, ongeacht of de screening positief is of niet. Een TBI-diagnosecode mag niet worden ingevoerd voor een positieve screening, omdat een positieve TBI-screening niet wijst op een TBI-diagnose. Een TBI-diagnosecode kan alleen worden ingevoerd voor het bezoek waarbij de diagnose wordt gesteld.
Voorbeelden van ICD-10-CM-codes die gewoonlijk worden geassocieerd met TBI
Acute verwondingen
| Seriecode | Omschrijving |
|---|---|
| S02.0xx | Schedelbasisfracturen-vereist een zevende teken voor type ontmoeting en genezing |
| S02.1 | Schedelbasisfracturen-vereist twee cijfers en een zevende teken |
| S06.0 | Concussie-vereist twee cijfers en een zevende teken |
| S06.1 | Traumatisch hersenoedeem-vereist twee cijfers en een zevende teken |
| S06.2 | Diffuus traumatisch hersenletsel-vereist twee cijfers en een zevende teken |
| S06.30 | Focaal traumatisch hersenletsel-vereist een extra cijfer en een zevende teken |
| S06.31 | Contusie en scheuring rechter cerebrum-vereist een extra cijfer en een zevende teken |
| S06.32 | Aanslag en scheuring linker cerebrum-vereist een extra cijfer en een zevende teken |
| S06.33 | Aanslag en scheuring cerebrum, niet gespecificeerd-vereist een extra cijfer en een zevende teken |
| S09.x | Ongespecificeerd intracranieel letsel (TBI NOS)-vereist een extra cijfer en een zevende teken |
Codes voor late effecten of sequela
| Seriecode | Beschrijving |
|---|---|
| S06.2 | Diffuus traumatisch hersenletsel-vereist twee cijfers en een zevende teken van S |
| S06.30 | Focaal traumatisch hersenletsel-vereist een extra cijfer en een zevende teken van S |
| S09.x | Ongespecificeerd intracranieel letsel (TBI NOS)-vereist een extra cijfer en een zevende teken van S |
Symptomen die een emotionele toestand teweegbrengen
| ICD-10 Code | Symptoom |
|---|---|
| R45.0 | Nervositeit |
| R45.4 | Oprikkelbaarheid en boosheid |
| R45.87 | Impulsiviteit |
| R45.86 | Emotionele labiliteit |
| R45.3 | Demoralisatie en apathie |
| R45.89 | Andere tekenen en symptomen die de emotionele toestand betreffen |
Symptomen die de cognitieve functie en het bewustzijn betreffen
| ICD-10 Code | Symptoom |
|---|---|
| R41.840 | Attentie- en concentratietekort |
| R41.841 | Cognitief communicatietekort |
| R41.842 | Visuospatieel tekort |
| R41.843 | Psychomotorisch tekort |
| R41.844 | Tekort aan de frontale kwab en uitvoerende functies |
| R41.89 | Andere tekens en symptomen die te maken hebben met cognitieve functies en bewustzijn |
Noot: Geheugentekorten worden gecodeerd als R41.3.
Lichamelijke gevolgen van TBI
| ICD-10 Code | Omschrijving | |
|---|---|---|
| G44.301 | Posttraumatische hoofdpijn, niet gespecificeerd, niet hardnekkig | |
| G44309 | Posttraumatische hoofdpijn, niet gespecificeerd, niet hardnekkig | |
| G44.321 | Chronische posttraumatische hoofdpijn, niet gespecificeerd, hardnekkig | |
| G44.329 | Chronische posttraumatische hoofdpijn, niet gespecificeerd, niet hardnekkig | |
| R42. | Duizeligheid | |
| R43. | R42. | Duizeligheid |
| R43. | R43.0 | Geurverlies (anosmie) |
| R43.8 | Andere stoornissen van reuk en smaak | |
| R47.82 | Fluistentiestoornis elders geclassificeerd | |
| R47.81 | Vage spraak | |
| R56.1 | Posttraumatische aanvallen |
 |
|
| Bekijk alle bestaande documentatie, ook die van externe bronnen, om er zeker van te zijn dat er niet al een eerdere TBI-code is toegewezen. Verduidelijk de gedocumenteerde symptomen van de patiënt door de volgende vragen te beantwoorden | Geval van TBI |
| Duur: Bestaat het symptoom al dagen, weken, of maanden? Treedt het symptoom slechts met tussenpozen op? Zijn er momenten van de dag waarop het symptoom erger is? In het bijzonder met betrekking tot pijn en vermoeidheid, kan de patiënt aangeven of deze symptomen 2 of 3 dagen per maand voorkomen of constant? | De onderstaande diagnostische criteria voorspellen niet het functionele of revaliderende resultaat van de patiënt. Het niveau van het letsel is gebaseerd op de status van de patiënt op het moment van het letsel, gebaseerd op waarneembare tekenen zoals bewustzijnsniveau, posttraumatische amnesie en coma schalen. |
| Begin: Kan de patiënt zich precies herinneren hoe de symptomen begonnen? Waren de triggerende gebeurtenissen, fysiek of emotioneel? Was het begin subtiel en geleidelijk, of zijn er veranderende patronen? |
 |
| Locatie: Is het symptoom gelokaliseerd of diffuus? Kan de patiënt het symptoom lokaliseren door het aan te wijzen? Als de pijn diffuus is, is er dan sprake van meer dan één lichaamsdeel of kwadrant? | AOC – bewustzijnsverandering/mentale toestand LOC – bewustzijnsverlies PTA – posttraumatische amnesie GCS – Glasgow Coma Scale |
| Comorbiditeit: Heeft de patiënt een gediagnosticeerde co-existente diagnose? Wat is de relatie tussen het begin en de ernst van de co-existente aandoeningen en de symptomen van vermoeidheid en/of pijn? Zijn er co-morbide diagnoses? Zijn er nieuwe veranderingen in het gewicht, de stemming of het dieet van de patiënt? | |
| Eerdere episoden: Als de symptomen episodisch zijn, wat is dan het patroon met betrekking tot timing, intensiteit, uitlokkende gebeurtenissen en respons op behandeling? | Additional Procedure Coding for TBI Care |
| Intensiteit en impact: Hoe ernstig zijn de symptomen (1-10 ratingschaal)? Vraag de patiënt om eventuele nieuwe beperkingen te beschrijven die hij ervaart in vergelijking met zijn gebruikelijke levensstijl, zoals beperkingen in lichamelijk uithoudingsvermogen of kracht (bv. traplopen, winkelen, of slaapkwaliteit). | Als het psychomotorisch neurogedragsstatusonderzoek wordt uitgevoerd, moet de zorgverlener ook de CPT-code 96116 gebruiken. Deze code omvat de tijd voor het testen, interpreteren, en er moet een geschreven rapport worden opgesteld. De codering wordt uitgevoerd in eenheden van 1 uur, maar alles minder dan een uur wordt gedeclareerd als 1 eenheid. De documentatie moet klinisch geïndiceerde onderdelen van een beoordeling van denken, redeneren en oordeelsvermogen bevatten (bijv. aandacht, verworven kennis, taal, geheugen en probleemoplossing). |
| Eerdere behandeling en medicatie: Vraag dat de patiënt kopieën meebrengt van vroegere medische dossiers betreffende de behandeling van het letsel, of laat de patiënt de VA toestemming geven om kopieën te ontvangen en/of de medische geschiedenis met de vorige arts te bespreken. Vraag dat de patiënt zijn medicatieflesjes meebrengt en documenteer ze in CPRS. Bespreek met de patiënt welke medicatie wel of niet heeft geholpen. | Documentatie Vragen ontleend aan de tabellen in de VA/DoD Clinical Practice Guidelines for Management of Concussion/mTBI 2.0, Retrieved August 5, 2015, from VA/DoD Clinical Practice Guidelines |