Free Press

Medicare Private-Fee-for-Service (PFFS), Health Maintenance Organization (HMO), en Preferred Provider Organization (PPO) plannen zijn allemaal verschillende soorten Medicare Advantage-plannen. Medicare Advantage-plannen zijn een andere manier om uw oorspronkelijke Medicare-voordelen via particuliere verzekeringsmaatschappijen te ontvangen. Alle Medicare Advantage-plannen moeten ten minste hetzelfde dekkingsniveau bieden als Original Medicare. Deze plannen kunnen ook extra voordelen bieden, zoals visie, tandheelkundige of geneesmiddelendekking op recept.

Lees de verschillen in kosten en dekking tussen Medicare PFFS-, HMO- en PPO-plannen.

Medicare PFFS (Private Fee-for-Service) plannen

Medicare PFFS-plannen verschillen op veel manieren van andere Medicare Advantage-plannen. Een belangrijk verschil is dat de verzekeringsmaatschappij, niet Medicare, bepaalt hoeveel het de aanbieder betaalt en hoeveel de begunstigde betaalt voor een gedekte gezondheidsdienst.

Medicare PFFS-plannen sluiten een contract met alle Medicare-deelnemende aanbieders die de betalingsvoorwaarden van het plan accepteren. Met een PFFS-plan:

• U hoeft geen huisarts te kiezen.
• U hebt geen verwijzing nodig om een specialist te zien.
• Er is geen garantie dat een arts de betalingsvoorwaarden van het plan zal accepteren of een behandeling voor u zal uitvoeren, tenzij uw arts een overeenkomst heeft met een PFFS-netwerk of u een spoedbehandeling nodig hebt. Niet-netwerkartsen en andere aanbieders kunnen ervoor kiezen om een patiënt van het PFFS-plan te accepteren op een service-per-service, patiënt-per-patiënt-basis. Dit betekent dat een zorgverlener kan weigeren een bepaalde dienst voor een Medicare PFFS lid te dekken, zelfs als de patiënt eerder is behandeld of een andere patiënt dezelfde dienst heeft gekregen. Als u een Medicare PFFS-plan hebt, moet u bij elk bezoek bevestigen dat uw provider uw plan accepteert.
• Er kan al dan niet een aanbiedersnetwerk zijn. Als het plan er een heeft, kunt u meestal nog steeds out-of-network gaan als de providers de betalingsvoorwaarden van hun plan accepteren. Bevestig dit altijd van tevoren, omdat providers het beleid van bezoek tot bezoek kunnen wijzigen.
• Het plan moet elke dienst dekken die als medisch noodzakelijk wordt beschouwd onder Original Medicare.
• U blijft de deel B-premie betalen, samen met een afzonderlijke premie voor uw Medicare Advantage PFFS-plan.

Uw kosten in een PFFS-plan

In een Medicare Advantage PFFS-plan betaalt u, naast de premiekosten, eventuele kostendelende kosten die door uw plan zijn vastgesteld (bijvoorbeeld copayments en muntenverzekering) op het moment dat u de dienst ontvangt. Daarna factureert de zorgverlener het resterende bedrag aan uw plan. Sommige Medicare PFFS plannen staan “balance billing” toe, waarbij leveranciers tot 15% meer in rekening mogen brengen dan wat het plan betaalt voor een gedekte dienst. In dit geval betaalt u het resterende saldo of het verschil tussen wat de leverancier in rekening brengt en de vergoeding van het plan.

Sommige Medicare Advantage Private Fee-for-Service-plannen omvatten dekking voor geneesmiddelen op recept. Als uw Medicare PFFS-plan geen geneesmiddelen op recept omvat en u deze dekking nodig hebt, kunt u bij het plan blijven en u aanmelden voor een Medicare Part D-plan voor geneesmiddelen op recept tijdens de jaarlijkse verkiezingsperiode (AEP), die elk jaar plaatsvindt van 15 oktober tot 7 december. U kunt ook overstappen naar een ander Medicare Advantage-plan gedurende deze periode.

Medicare Advantage HMO- en PPO-plannen

Met een Medicare Advantage Health Maintenance Organization (HMO) -plan:

• U moet meestal naar artsen binnen een provider-netwerk gaan.
• Als u een arts buiten het netwerk ziet, kunnen de kosten van uw HMO-plan hoger zijn.
• U hebt meestal een eerstelijnszorgarts en hebt een verwijzing nodig om een specialist te zien.

HMO-plannen kunnen lagere kosten hebben in vergelijking met een Medicare Advantage PPO- of een PFFS-plan.

Met een Medicare Advantage Preferred Provider Organization (PPO) plan:

• Er is meestal een netwerk van voorkeursaanbieders dat u kunt gebruiken.
• U kunt ook artsen en ziekenhuizen buiten dit netwerk bezoeken, maar u zult over het algemeen meer moeten betalen om een niet-preferente aanbieder te gebruiken.
• In tegenstelling tot een HMO hebt u geen eerstelijnsarts en hebt u geen verwijzing nodig om een specialist te zien.

Uw kosten in HMO- en PPO-plannen

In een Medicare Advantage PPO- of HMO-plan blijft u de deel B-premie betalen, samen met de premie van het Medicare Advantage-plan. In tegenstelling tot Medicare Advantage PFFS-plannen, gaan Medicare-deelnemende providers ermee akkoord om het door Medicare goedgekeurde bedrag te accepteren als volledige betaling voor gedekte diensten (begunstigden zijn nog steeds verantwoordelijk voor eventuele kostendelende kosten van het plan). Onder een Medicare Advantage-plan mogen aanbieders geen balansfacturering gebruiken (behalve voor PFFS-plannen).

De meeste Medicare Advantage HMO- en PPO-plannen omvatten dekking voor geneesmiddelen op recept. Als u dekking voor geneesmiddelen wilt en uw HMO- of PPO-plan biedt dit niet, kunt u uw plan niet behouden en u aanmelden voor een stand-alone Medicare Prescription Drug Plan (in tegenstelling tot PFFS-plannen). U zou moeten overstappen naar een Medicare Advantage-plan dat medicijndekking omvat tijdens de AEP (15 oktober tot 7 december van elk jaar).

Welk Medicare Advantage-plan kan het beste voor mij zijn?

Hier is een overzicht van enkele van de voors en tegens van Medicare Advantage PFFS, HMO en PPO plannen.

Voordelen van Medicare Private Fee-for-Service plannen:

• Zij geven u een grotere algemene provider keuze dan een HMO of PPO.
• PFFS-leden zijn meestal niet gebonden aan een netwerk, en de meeste plannen zullen een contract sluiten met elke Medicare-goedgekeurde aanbieder die zijn betalingsvoorwaarden accepteert.
• U hebt het recht om het plan om een “voorafgaande dekkingsbeslissing” te vragen als u niet zeker weet of een medische dienst of artikel wordt betaald. Dit is een schriftelijk, bindend document van uw PFFS-plan waarin staat of het de dienst zal dekken.
• Als uw PFFS-plan geen dekking voor geneesmiddelen op recept omvat, kunt u een Medicare Part D Prescription Drug Plan toevoegen. (U kunt dit niet doen met Medicare Advantage HMO- of PPO-plannen die geen geneesmiddelendekking omvatten; u moet van plan veranderen als u geneesmiddelendekking wilt.)

Nadelen van PFFS-plannen:

• U kunt problemen ondervinden bij het vinden van een aanbieder in uw regio die uw plan accepteert, en u moet mogelijk bij elk bezoek bevestigen of de aanbieder de dienst zou dekken onder uw plan.
• Afhankelijk van of uw plan providers toestaat om te balanceren, kunnen PFFS-plannen hogere out-of-pocket kosten hebben dan HMO’s of PPO’s. Balance billing betekent dat u verantwoordelijk zou kunnen zijn voor maximaal 15% over wat uw plan betaalt voor die dienst, bovenop de vereiste copayments en aftrekposten.

Voordelen van Medicare Advantage HMO- en PPO-plannen:

• Deze plannen zijn misschien beter voor iemand die vaak naar de dokter moet en zich niet elke keer zorgen wil maken dat hij geen behandeling krijgt omdat de provider het plan niet accepteert (merk op dat in PFFS-plannen alle providers verplicht zijn om PFFS-leden in medische noodgevallen te accepteren).
• U kunt meestal medicijndekking krijgen via een HMO- of PPO-plan dat voordelen op recept omvat. Ook bekend als Medicare Advantage Prescription Drug-plannen, kunnen sommige begunstigden de voorkeur geven aan de eenvoud van het hebben van al hun Medicare-voordelen onder een enkel plan.

Nadelen van Medicare Advantage HMO- en PPO-plannen:

• U hebt mogelijk minder flexibiliteit bij de keuze van artsen. Deze plannen beperken u over het algemeen tot in-network providers, of vereisen dat u meer betaalt voor out-of-network artsen.
• Als uw plan geen dekking biedt voor geneesmiddelen op recept, kunt u geen stand-alone Medicare Part D Prescription Drug Plan toevoegen. Als u deze dekking wilt, moet u uw huidige Medicare Advantage-plan laten vallen en overschakelen naar een plan dat deze dekking wel omvat, of teruggaan naar de oorspronkelijke Medicare-dekking en een Medicare Part D Prescription Drug Plan toevoegen. U kunt deze wijziging alleen aanbrengen tijdens de jaarlijkse verkiezingsperiode (15 oktober tot 7 december).

Als u van de structuur van een managed care-plan houdt en het niet erg vindt om meer te betalen voor providerflexibiliteit, kan een Medicare Advantage PPO-plan een goede optie zijn. Aan de andere kant, als de kosten een punt van zorg zijn, betaalt u mogelijk minder onder een HMO-plan.

Voor een groot deel zal het Medicare Advantage-plan dat het beste voor u is, afhangen van welke plannen in uw gebied worden aangeboden en wat uw gezondheidsbehoeften zijn. Als het zien van een specifieke arts belangrijk voor u is, zorg er dan voor dat de provider elk Medicare Advantage-plan accepteert dat u overweegt.

Medicare Advantage-plannen kunnen sterk variëren in wat ze dekken en hoeveel u betaalt, en niet elk plan is mogelijk beschikbaar waar u woont. Om deze reden is het altijd een goed idee om rond te shoppen en prijzen te vergelijken. Om te beginnen met het vergelijken van plannen, voert u uw postcode in waar aangegeven op deze pagina. U kunt ook praten met een van eHealth’s gelicentieerde verzekeringsagenten – u vindt de contactgegevens onderaan de pagina.