NEW YORK – “Begin laag, ga langzaam” is de typische mantra van de kinderpsychofarmacologie, maar het zou een enorme slechte dienst kunnen bewijzen aan kinderen met angststoornissen.
Terwijl antidepressiva deze kinderen echt kunnen helpen, gebruiken de meeste artsen een veel te lage dosis om de symptomen effectief onder controle te houden, zei dr. John T. Walkup op een psychofarmacologische update gesponsord door de American Academy of Child and Adolescent Psychiatry.
“Als je een te lage dosis gebruikt, krijg je niet de kwaliteit van het effect dat je zou kunnen krijgen,” zei Dr. Walkup, vice-voorzitter van kinder- en jeugdpsychiatrie in het New York-Presbyterian Hospital/Weill Cornell Medical Center. “Hierdoor blijven kinderen achter met het stigma dat ze medicijnen krijgen en met het stigma dat ze nog een behandeling moeten ondergaan. Ik kan me niets gemeners voorstellen om een kind aan te doen. Alsjeblieft, alsjeblieft, denk na over het pushen van de doses van deze medicijnen, zodat je kinderen een kans geeft om zo goed mogelijk te reageren.”
Selectieve serotonine heropname remmers (SSRI’s) hebben bewezen voordelen voor angstige kinderen, maar bijna niemand doseert jonge patiënten in de bestudeerde hoeveelheden, zei hij. De Child/Adolescent Anxiety Multimodal Study is een voorbeeld van succesvolle hogere SSRI-doses (N. Engl. J. Med. 2008;359:2753-66).
“Denk alsjeblieft na over het pushen van de doses van deze medicijnen, zodat je kinderen een kans geeft om zo goed mogelijk te reageren.”
De 12 weken durende trial randomiseerde 488 kinderen met angststoornissen naar cognitieve gedragstherapie, sertraline, of een combinatie van beide. Het doseringsontwerp was flexibel; artsen werd verteld om de dosis te verhogen totdat de symptomen remden of bijwerkingen optraden.
“Dit was een geforceerde titratie. We begonnen een week lang met 25 mg/dag, gingen de tweede week naar 50 mg/dag, zaten daar een maand, en titreerden toen naar 100 mg en 150 mg. Zodra we bijwerkingen zagen, of als het kind in remissie was, titerden we terug.”
Na 12 weken was de gemiddelde dagelijkse dosis sertraline in de combinatiegroep 134 mg/dag. In de sertraline-only groep trokken twee kinderen zich terug uit de behandeling vanwege een bijwerking. In de combinatiegroep waren er geen terugtrekkingen wegens bijwerkingen. Het medicijn was effectief – 60% van de kinderen in de medicatie-only groep verbeterde significant, net als 81% van die in de combinatietherapiegroep.
Maar de uiteindelijke sertralinedosis was tot vijf keer hoger dan de dosis van 25-37,5 mg/dag die gewoonlijk wordt gebruikt in de psychiatrische gemeenschap, zei Dr. Walkup. “Bij zo’n lage dosis krijg je veel gedeeltelijke behandelingen en onvolledige remissies. Het soort titratie dat je ziet in de succesvolle klinische studies duwt je naar de hoogste veilige dosis, terwijl de meeste clinici zoeken naar de laagste effectieve dosis. Het probleem daarmee is dat je te laag doseert, onderbehandelt, en kinderen verlamd achterlaat door gedeeltelijk herstel.”
Dr. Walkup adviseert een literatuurstudie voor artsen die niet bekend zijn met gedwongen titratie van SSRI’s. “Kijk naar de trials en als je niet doseert binnen het tijdsbestek en de doseringen die in die trials worden gebruikt, ga je waarschijnlijk te langzaam en te laag. Bedenk waar je moet zijn voordat je een medicijn een mislukking noemt en ermee stopt.”
Een ander obstakel voor sommigen is het off-label voorschrijven, merkte hij op. De Food and Drug Administration heeft vier SSRI’s goedgekeurd voor obsessieve-compulsieve stoornis en twee voor depressie. Maar geen van de medicijnen is goedgekeurd voor niet-obsessieve-compulsieve stoornisangst.
Ondanks de positieve studies, “is de kans dat een van deze medicijnen ooit door de FDA wordt goedgekeurd klein tot nihil,” zei Dr. Walkup. “Dus als je het bewijs in de behandeling van angst bij kinderen gaat volgen, ga je off-label voorschrijven en je zult je daar comfortabel bij moeten voelen.”
Dr. Walkup onthulde dat hij een adviseur is voor Shire Pharmaceuticals en onderzoekssteun heeft ontvangen van Abbott Laboratories, Lilly en Pfizer.