Lichamelijk onderzoek
INSPECTIE EN PALPATIE
De arts vergelijkt eerst de pijnlijke knie met de asymptomatische knie en inspecteert de geblesseerde knie op erytheem, zwelling, kneuzingen en verkleuringen. De musculatuur moet bilateraal symmetrisch zijn. In het bijzonder moet de vastus medialis obliquus van de quadriceps worden geëvalueerd om te bepalen of deze normaal lijkt of tekenen van atrofie vertoont.
De knie wordt dan gepalpeerd en gecontroleerd op pijn, warmte, en effusie. Er moet worden gezocht naar gevoelige punten, met name bij de patella, het tuberkel van het scheenbeen, de patellapees, de quadricepspees, de anterolaterale en anteromediale gewrichtslijn, de mediale gewrichtslijn en de laterale gewrichtslijn. De knie van de patiënt door een korte bewegingsboog bewegen helpt de gewrichtslijnen te identificeren. Het bewegingsbereik moet worden beoordeeld door de knie zo ver mogelijk te strekken en te buigen (normaal bewegingsbereik: extensie, nul graden; flexie, 135 graden).5
PATELLOFEMORALE BEOORDELING
Evaluatie op effusie moet worden uitgevoerd met de patiënt op de rug en de geblesseerde knie in extensie. De suprapatellaire zak moet worden gemolken om te bepalen of er een effusie aanwezig is.
Patellofemorale tracking wordt beoordeeld door de patella te observeren op soepele beweging terwijl de patiënt de quadricepsspier samentrekt. De aanwezigheid van crepitus moet worden opgemerkt tijdens palpatie van de patella.
De quadriceps-hoek (Q-hoek) wordt bepaald door een lijn te trekken van de anterieure superieure iliacale wervelkolom door het midden van de patella en een tweede lijn van het midden van de patella door de tibiale tuberositeit (figuur 2).6 Een Q-hoek groter dan 15 graden is een predisponerende factor voor patella-subluxatie (d.w.z, als de Q-hoek groter is, kan krachtige contractie van de quadricepsspier de patella lateraal subluxeren).
View/Print Figure
FIGURE 2.
Quadriceps angle (Q angle).
Reprinted from Juhn MS. Patellofemoraal pijnsyndroom: een overzicht en richtlijnen voor behandeling. Am Fam Physician 1999;60:2014.
FIGUUR 2.
Quadriceps angle (Q angle).
Reprinted from Juhn MS. Patellofemoraal pijnsyndroom: een overzicht en richtlijnen voor behandeling. Am Fam Physician 1999;60:2014.
Een patellar apprehension test wordt dan uitgevoerd. Met de vingers aan het mediale aspect van de patella probeert de arts de patella lateraal te subluxeren. Als deze manoeuvre de pijn van de patiënt of een meegevend gevoel reproduceert, is patella subluxatie de waarschijnlijke oorzaak van de symptomen van de patiënt.7 Zowel de superieure als de inferieure patellafacetten moeten worden gepalpeerd, waarbij de patella eerst mediaal en dan lateraal wordt gesubluxeerd.
CRUCIATE LIGAMENTEN
Anterior Cruciate Ligament
Voor de anterior drawer test neemt de patiënt een rugligging aan met de geblesseerde knie gebogen tot 90 graden. De arts fixeert de voet van de patiënt in lichte externe rotatie (door op de voet te gaan zitten) en plaatst vervolgens de duimen op het tibiale tuberkel en de vingers op de achterste kuit. Met de hamstringspieren van de patiënt ontspannen, trekt de arts anterior en beoordeelt anterior verplaatsing van de tibia (anterior drawer sign).
De Lachman test is een andere manier om de integriteit van het anterior cruciate ligament te beoordelen (figuur 3).7 De test wordt uitgevoerd met de patiënt in rugligging en de geblesseerde knie gebogen tot 30 graden. De arts stabiliseert het distale femur met één hand, pakt de proximale tibia vast met de andere hand en probeert vervolgens de tibia anterior te subluxeren. Het ontbreken van een duidelijk eindpunt wijst op een positieve Lachman-test.
View/Print Figure
FIGURE 3.
Lachman test.
Herdrukt uit Smith BW, Green GA. Acute knieletsels: deel I. Voorgeschiedenis en lichamelijk onderzoek. Am Fam Physician 1995;51:618.
FIGUUR 3.
Lachman test.
Reprinted from Smith BW, Green GA. Acute knieletsels: deel I. Voorgeschiedenis en lichamelijk onderzoek. Am Fam Physician 1995;51:618.
Posterior Cruciate Ligament
Voor de posterieure schuiflade test neemt de patiënt een rugligging aan met de knieën in een hoek van 90 graden gebogen. Terwijl de arts aan de zijkant van de onderzoekstafel staat, zoekt hij naar een posterieure verplaatsing van de tibia (posterior sag teken).7,8 Vervolgens fixeert de arts de voet van de patiënt in neutrale rotatie (door op de voet te gaan zitten), plaatst de duimen ter hoogte van de tibiale tuberkel, en plaatst de vingers ter hoogte van de achterste kuit. De arts duwt dan posterieur en beoordeelt op posterieure verplaatsing van de tibia.
COLLATERALE LIGAMENTEN
Mediaal Collateraal Ligament
De valgus stress test wordt uitgevoerd met het been van de patiënt licht geabduceerd. De arts plaatst één hand op het laterale aspect van het kniegewricht en de andere hand op het mediale aspect van de distale tibia. Vervolgens wordt valgiserende druk uitgeoefend op de knie bij zowel nul graden (volledige extensie) als 30 graden flexie (figuur 4)7. Met de knie op nul graden (d.w.z, in volledige extensie) zouden de achterste kruisband en de articulatie van de femorale condylen met het tibiale plateau de knie moeten stabiliseren; met de knie in 30 graden flexie wordt door toepassing van valgusspanning de laxiteit of integriteit van het mediale collaterale ligament beoordeeld.
View/Print Figure
FIGURE 4.
Varus en valgus stress test. De manoeuvres moeten worden uitgevoerd met de knie niet gebogen en in 30 graden flexie.
Gedrukt uit Smith BW, Green GA. Acute knieletsels: deel I. Voorgeschiedenis en lichamelijk onderzoek. Am Fam Physician 1995;51:617.
FIGUUR 4.
Varus en valgus stress test. De manoeuvres moeten worden uitgevoerd met de knie ongebogen en in 30 graden flexie.
Gedrukt uit Smith BW, Green GA. Acute knieletsels: deel I. Voorgeschiedenis en lichamelijk onderzoek. Am Fam Physician 1995;51:617.
Lateral Collateral Ligament
Om de varus-stresstest uit te voeren, plaatst de arts één hand op het mediale aspect van de knie van de patiënt en de andere hand op het laterale aspect van het distale kuitbeen. Vervolgens wordt varus spanning op de knie uitgeoefend, eerst bij volledige extensie (d.w.z. nul graden), dan met de knie gebogen tot 30 graden (figuur 4).7 Een stevig eindpunt wijst erop dat het collaterale ligament intact is, terwijl een zacht of afwezig eindpunt wijst op een volledige scheuring (derdegraads scheur) van het ligament.
MENISCI
Patiënten met letsel aan de menisci vertonen gewoonlijk gevoeligheid ter hoogte van de gewrichtslijn. De McMurray-test wordt uitgevoerd terwijl de patiënt op de rug ligt9 (figuur 5). De test is in de literatuur op verschillende manieren beschreven, maar de auteur stelt de volgende techniek voor.
View/Print Figure
FIGURE 5.
McMurray-test ter beoordeling van de mediale meniscus. (Boven) De test wordt uitgevoerd terwijl de patiënt op de rug ligt en de knie in een hoek van 90 graden is gebogen. Om de mediale meniscus te testen, neemt de onderzoeker met één hand de hiel van de patiënt vast om de tibia in externe rotatie te houden, met de duim op de laterale gewrichtslijn, de vingers op de mediale gewrichtslijn. (Midden) De onderzoeker buigt de knie van de patiënt maximaal om de achterste hoorn van de meniscus tegen de mediale femorale condylus te drukken. (Onder) Er wordt een varusspanning uitgeoefend terwijl de onderzoeker de knie strekt.
FIGUUR 5.
McMurray-test om de mediale meniscus te beoordelen. (Boven) De test wordt uitgevoerd met de patiënt op de rug en de knie gebogen tot 90 graden. Om de mediale meniscus te testen, neemt de onderzoeker met één hand de hiel van de patiënt vast om de tibia in externe rotatie te houden, met de duim op de laterale gewrichtslijn, de vingers op de mediale gewrichtslijn. (Midden) De onderzoeker buigt de knie van de patiënt maximaal om de achterste hoorn van de meniscus tegen de mediale femorale condylus te drukken. (Onder) Er wordt een varus spanning uitgeoefend terwijl de onderzoeker de knie strekt.
De arts pakt met de ene hand de hiel van de patiënt vast en met de andere hand de knie. De duim van de arts bevindt zich op de laterale gewrichtslijn, en de vingers op de mediale gewrichtslijn. De arts buigt vervolgens de knie van de patiënt maximaal. Om de laterale meniscus te testen, wordt het scheenbeen inwendig geroteerd en wordt de knie van maximale flexie tot ongeveer 90 graden gestrekt; extra compressie op de laterale meniscus kan worden verkregen door valgusspanning op het kniegewricht uit te oefenen terwijl de knie wordt gestrekt. Om de mediale meniscus te testen, wordt het scheenbeen naar buiten gedraaid en wordt de knie van maximale flexie tot ongeveer 90 graden gestrekt; extra compressie op de mediale meniscus kan worden verkregen door varus-spanning op het kniegewricht uit te oefenen terwijl de knie wordt gestrekt. Een positieve test geeft een plof of een klik, of veroorzaakt pijn in een reproduceerbaar deel van het bewegingsbereik.
Omdat de meeste patiënten met kniepijn letsels aan de weke delen hebben, zijn röntgenfoto’s van de gewone huid doorgaans niet geïndiceerd. De Ottawa knieregels zijn een nuttige leidraad voor het bestellen van röntgenfoto’s van de knie10,11 (tabel 1).11
Ottawa knieregels voor het verkrijgen van röntgenfoto’s bij acuut knieletsel
De houder van de rechten heeft geen rechten verleend om dit item in elektronische media te reproduceren. Voor het ontbrekende item, zie de originele gedrukte versie van deze publicatie.
Als röntgenfoto’s nodig zijn, zijn drie aanzichten meestal voldoende: anteroposterior aanzicht, lateraal aanzicht en Merchant’s aanzicht (voor het patellofemorale gewricht).7,12 Tienerpatiënten die chronische kniepijn en recidiverende knie-effusie melden, hebben een inkeping- of tunnelaanzicht nodig (posteroanterior aanzicht met de knie gebogen tot 40 à 50 graden). Dit beeld is nodig om radiolucenties van de femorale condylen (meestal de mediale femorale condylus) te detecteren, die wijzen op de aanwezigheid van osteochondritis dissecans.13
Radiografieën moeten nauwkeurig worden geïnspecteerd op tekenen van fractuur, met name van de patella, het tibiaal plateau, de tibiale wervelkolom, de proximale fibula en de femorale condylen. Indien men osteoartritis vermoedt, dienen staande, gewichtsdragende radiografieën te worden gemaakt.