Free Press

Fluoroscopisch geleide injectie van een verdovingsmiddel en corticosteroïden in de occipito-atlanto gewrichten kan met succes occipitale hoofdpijn en pijn in de bovenrug behandelen.

Pijn die voortkomt uit de gewrichten van de bovenrug kan ontstaan door artritische veranderingen of door trauma zoals een whiplash letsel. De gewrichten van de bovenste wervelkolom worden ook beschouwd als een potentiële bron van occipitale hoofdpijn. Dreyfuss toonde voor het eerst het occipito-atlanto pijnpatroon aan bij gezonde vrijwilligers.1 Sindsdien zijn er gevallen bekend van succesvolle behandeling van occipitale hoofdpijn en nekpijn met een fluoroscopisch geleide injectie van verdovingsmiddel en corticosteroïden in de occipito-atlanto gewrichten. Deze behandeling is echter niet formeel beschreven en bewezen met gerandomiseerde gecontroleerde trials. Hoewel er geen gerandomiseerde gecontroleerde trials bestaan, zijn er case reports van succesvolle pijncontrole na succesvolle injectie van lokaal anestheticum of corticosteroïden in het occipito-atlanto gewricht.

In een differentiaal diagnose, zou men ook niet-articulaire bronnen van spinale pijn onderzoeken. Verschillende websites geven een uitputtende lijst van extra-articulaire (b.v. discovertebrale, zygopophyseale) bronnen van pijn in de wervelkolom. Een oude bekende mnemonic uit de medische school “VINDICATE” biedt een raster om deze verschillende oorzaken te ordenen in vasculaire, inflammatoire, neoplastische, degeneratieve, infectieuze, bindweefsel aandoeningen, auto-immuun aandoeningen, trauma en endocrinopathieën. Misschien is een meer bruikbare benadering dezelfde informatie te categoriseren als Macnab heeft gedaan in hoofdstuk drie van Macnab’s Backache, 3rd Edition.2 De brede categorieën die worden genoemd zijn viscerogeen, neurogeen, vasculair, spondylogenisch en psychogeen (zie Appendix A). Dit is verder uitgewerkt in Kiraldy-Willis’ Managing Low Back Pain, 3rd Edition en Harrisons’ Textbook of Internal Medicine.3,4

Dit artikel zal zich richten op de gevallen waarin occipito-atlanto (C0-C1) gewrichten zijn gediagnosticeerd als de bron van occipitale hoofdpijn of nekpijn.

Speciale overwegingen

Occipito-atlanto injecties zijn veeleisende, technisch intensieve, en gevaarlijke procedures. Ze mogen niet worden uitgevoerd door iemand van welk specialisme dan ook zonder uitgebreide voorafgaande gedocumenteerde ervaring met fluoroscopisch geleide injectietechnieken. Het vermogen om te gaan met een snel begin van levensbedreigende complicaties van het centrale zenuwstelsel, hemodynamische en respiratoire complicaties is verplicht. Personeel dat voor deze taak is opgeleid, moet alle patiënten tijdens de procedure voortdurend en rechtstreeks bewaken met behulp van pulsoximetrie, ECG en ademhalingsmonitoring, zoals aangegeven en vereist. Alle apparatuur die nodig is voor de behandeling van mogelijke complicaties moet in de kamer aanwezig zijn. Kennis van luchtwegcontrole en de apparatuur om deze te verschaffen moeten onmiddellijk bij de hand zijn voor elke procedure.

Procedure

Injectie in het occipito-atlanto-gewricht (C0-C1) (craniocervicaal gewricht) wordt uitgevoerd onder fluoroscopische geleiding om een naald in het occipito-atlanto-gewricht te plaatsen met als doel een aliquot medicatie in het gewricht af te geven, zoals lokaal anestheticum voor diagnostische doeleinden en/of corticosteroïden voor vermeende therapeutische doeleinden. De eerste intra-articulaire injectie C0-C1 werd gemeld in 19895 , waarna Dreyfus drie gevallen beschreef in 1994.6 Pijnverwijzingspatronen zijn aangetoond door Dreyfuss7 en Fukui8 na distensie van het gewrichtskapsel bij normale vrijwilligers, waarbij ipsilaterale superieure posterieure laterale nekpijn werd opgewekt met incidentele temporale en occipitale pijn. De prevalentie is echter onbekend omdat er geen wederzijds bewijs is van deze gewrichten als een pijnbron bij patiënten met hoofdpijn. Met uitzondering van techniekmodificaties door Dreyfuss en Pauza,9 is er sinds 1994 geen verdere literatuur geweest. Twee discussies, die geen van alle door prospectieve gerandomiseerde gecontroleerde gegevens zijn onderbouwd, zijn die over gepulseerde RF neurotomie van C1 door Racz et al en intra-articulaire prolotherapie.10,11

Anatomie

Het occipito-atlanto gewricht is een echt synoviaal gewricht dat wordt gevormd door de articulatie van het superieure gewrichtsfacet van de C1 wervels en de occiput, anteriolateraal gepositioneerd ten opzichte van het wervelkanaal in tegenstelling tot echte z-gewrichten die posterior-lateraal ten opzichte van het wervelkanaal liggen. Eenvoudiger gezegd, het wordt gevormd door de gepaarde achterhoofdsknobbels en de superieure articulaire facetten van de atlas. De voornaamste beweging van dit gewricht is voorwaarts en achterwaarts buigen. Bogduk heeft aangetoond dat het wordt geïnnerveerd door de C1 ventrale ramus.12,13 Het gewricht heeft een kapsel en doorkruist het ruggenmerg en het foramen magnum aan beide zijden en is V- of boonvormig, schuin caudaal en mediaal. De wervelslagader ligt vaak boven het mediale derde deel van het gewricht en loopt mediaal en diagonaal om het foramen magnum binnen te gaan.14,15 Figuren 1 tot 5 illustreren de anatomie van het C0-C1-gewricht, inclusief de locatie van het naalddoel, arteriogrammen vanuit verschillende perspectieven, en een opnieuw opgemaakt CT-angiogram met de relatieve locaties van de laterale en mediale lussen van de vertebrale slagader.

Patient Selection

Hoewel er geen studies zijn die specifieke bewegingsprovocatie correleren, is de aangeboren veronderstelling op basis van de C0-C1 gewrichtsanatomie die van pijnlijk knikken gekoppeld aan dominante unilaterale occipitale pijn en mogelijk de eerder genoemde patronen na C2/3, C1/2 en, tenslotte, dat C3/4 cephalgie is uitgesloten ondanks 4-6 weken van agressieve conservatieve zorg. Het uitgangspunt is om niet alleen verlichting van hoofdpijn te geven, maar om rehabilitatie van weke delen beperkingen en/of gewrichtssegment bewegingsafwijkingen te vergemakkelijken.

Mogelijke complicaties

Zoals alle injectie procedures, zijn occipito-atlanto injecties onderhevig aan generieke mogelijke complicaties: infectie, bloeding, allergie voor injectaat, en punctie van aangrenzende structuren. In de context van occipito-atlanto injecties zijn onopzettelijke injecties van de wervelslagader, het ruggenmerg en de omliggende dura belangrijke risico’s. Meer bepaald kan de wervelslagader worden doorboord indien de naald te mediaal, te inferieur of te lateraal is geplaatst. De durale zak of het ruggenmerg kunnen worden doorgeprikt als de naald te mediaal wordt geplaatst. Punctie van de durale zak en directe penetratie van het ruggenmerg met de naald zijn dus zeldzame complicaties waarvan de incidentie minimaal zou moeten zijn indien een goede techniek wordt toegepast. De nabijheid van de wervelslagader bij het atlantalus occipitale gewricht maakt de penetratie ervan tot een mogelijke complicatie; het is echter een voorval dat onmiddellijk kan worden herkend na het inspuiten van een testdosis contrastmiddel vóór het toedienen van andere middelen. De incidentie van onopzettelijke opname van de wervelslagader tijdens deze procedure is onbekend. Van digitale subtractie-angiografie is aangetoond dat het de opsporing van onopzettelijke arteriële injectie verbetert,16 maar er is niet genoeg literatuur over het gebruik ervan bij C0-C1-injecties en dus is er momenteel geen consensus over de vraag of het al dan niet moet worden gebruikt voor deze procedure. Voor zover de auteur weet, is er één geval gemeld van locked-in syndroom tijdens het uitvoeren van een C0-C1 injectie.

Contra-indicaties

Absolute

• Systemische infectie.
• De patiënt is niet in staat of niet bereid om toestemming te geven voor de procedure.
• Contrastvloeistof niet kunnen gebruiken vanwege bekende anafylactische reactie.
• Aanwezigheid van een onbehandelde lokale infectie in het procedureveld.
• Bekende bloedingsdiathese (primair- hematologisch of secundair-antistolling).
• Niet in staat om de reactie van de patiënt op de procedure te beoordelen.
• Patiënten die niet stil kunnen blijven liggen tijdens de ingreep.

Relatief

• Allergie voor injectaten (niet-steroïdale ontstekingsremmers en anesthetica).
• Zwangerschap.
• Anatomische afwijkingen – aangeboren of chirurgisch – die het veilig en succesvol uitvoeren van de ingreep in gevaar brengen.
• Adrenale onderdrukking.
• Congestief hartfalen.
• Hyperglycemie.
• Bestaande ziekte die een significante ademhalings- of cardiovasculaire compromis veroorzaakt.
• Immunosuppressie.

Vereiste faciliteiten

Algemeen. Vanwege de ernstige en levensbedreigende potentiële gevaren die verbonden zijn aan occipito-atlanto injecties, moet de procedure worden uitgevoerd in een ruimte die is uitgerust met zuurstof, afzuiging en reanimatieapparatuur om de luchtwegopening, de bloeddruk en het hartritme te regelen. Toegang met brancard en de mogelijkheid om onmiddellijk hulp te krijgen van personeel dat bekwaam is in noodreanimatie zijn vereist.

Radiografisch. Fluoroscopie is essentieel voor de uitvoering van deze procedure. Mobiele (C-boog) fluoroscopie heeft de voorkeur boven vaste, verticale fluoroscopie. Begeleiding door middel van computertomografie (CT) is niet geschikt voor deze procedure, omdat het niet mogelijk is intra-arteriële injectie te detecteren door middel van real-time visualisatie van de contraststroom. Voor de procedure is een kamer nodig die is uitgerust met een tafel die de fluoroscopische visualisatie in meerdere vlakken niet belemmert.

Noodmaterialen en -medicijnen. De operateur moet in staat zijn om complicaties die zich tijdens de procedure kunnen voordoen, te herkennen en op de juiste wijze te behandelen. Compromissen bij de ventilatie, oxygenatie, perfusie en luchtwegopening moeten onmiddellijk worden aangepakt. Medicijnen die geavanceerde cardiale levensondersteuningsprotocollen mogelijk maken, moeten ook direct beschikbaar zijn. Onmiddellijke toegang tot een defibrillator is vereist. Voorzieningen voor pulsoximetrie, EKG, bloeddrukbewaking en ademhalingsbewaking worden aanbevolen.

Andere materialen

• Intraveneuze canule
• 25 gauge, korte afgeschuinde naald, 2 tot 3-1/2 inches lang
• Twee 3.0 ml injectiespuiten
• Minimaal volume verlengslang
• Bacteriële oplossingen voor huidvoorbereiding en een standaard steriel prep tray
• Steriele handschoenen
• Steriele doeken

Aanvullende medicatie

• Intraveneuze oplossing zoals 0.9% natriumchloride, of gelacteerde Ringers; gebruikt om de doorgankelijkheid van de intraveneuze canule te behouden.
• Kortwerkend sedativum zoals Midazolam, indien sedatie moet worden gebruikt.
• Antibiotica zijn niet nodig.

Gistoffen voor injectie

• Wateroplosbare, niet-ionische contraststof geschikt voor intravasculair en intrathecaal gebruik (Omnipaque of Isovue)
• Preservatiefvrije lokale anesthetica (bijv.b.v. bupivacaïne 0,125%)
• Corticosteroïden (b.v. dexamethason 10mg per ml, betamethason 6,0 mg per ml, triamcinolonacetaat 40 mg per ml)

Preliminaire procedures

Basislijngegevens. Er moeten uitgangsgegevens worden geregistreerd over de ernst van de pijn, de plaats ervan, de bewegingen die de pijn uitlokken en de activiteiten van het dagelijks leven die door de pijn worden beïnvloed.

Informed Consent (geïnformeerde toestemming). De patiënt moet begrijpen waarom de procedure wordt uitgevoerd en moet alle mogelijke risico’s en voordelen van de procedure begrijpen. Er moet geïnformeerde toestemming worden verkregen. Risico’s omvatten, maar zijn niet beperkt tot, infectie, allergische reactie, hematoom, geen verandering in pijn of toegenomen pijn, durale punctie met spinale hoofdpijn of arachnoiditis, ruggenmergletsel, toeval, beroerte en overlijden.

De patiënt moet worden gewaarschuwd dat hij gevoelloosheid of zwakte in de bovenste ledematen kan ervaren na de procedure. Dit is een normaal effect van het plaatselijke verdovingsmiddel dat wordt ingespoten en zou moeten verdwijnen zodra het plaatselijke verdovingsmiddel niet meer werkt.

Patiëntvoorbereiding en premedicatie. De patiënt moet weten waarom hij de ingreep laat uitvoeren, wat hij van de ingreep kan verwachten en wat hij van het medisch team kan verwachten.

De patiënt moet standaard NPO-opdrachten (niets via de mond) krijgen als er IV-sedatieve medicatie wordt gegeven. Deze NPO-normen zijn specifiek voor de instelling.

Als de patiënt een bekende allergie voor contrastvloeistof heeft, moet hij vóór de procedure worden voorbehandeld met H1- en H2-blokkers en corticosteroïden. Pre-medicatienormen zijn specifiek voor de instelling.

De jurk en het kapsel van de patiënt moeten aseptische huidvoorbereiding, gebruik van niet-invasieve monitoren, radiologische visualisatie, technische uitvoering van de procedure, en alle vereiste patiëntenzorg mogelijk maken. Daarom kan het nodig zijn om het gebied dat moet worden geprepareerd, minimaal te scheren.

Als de patiënt is geïdentificeerd en een geldige schriftelijke geïnformeerde toestemming is verkregen, wordt de patiënt naar het proceduregebied gebracht. Intraveneuze toegang wordt tot stand gebracht. Er worden monitoren aangebracht. Intraveneuze bewuste sedatie kan worden gebruikt om de angst van de patiënt te verminderen en de tolerantie van de patiënt voor de procedure te bevorderen, maar is niet vereist. Aanvullende nasale zuurstof wordt aanbevolen voor gesedeerde patiënten.

Naaldtechniek

Doelidentificatie. De patiënt wordt in buikligging gelegd met het hoofd licht gebogen op een hoofdsteunhouder. De C-boog wordt dan 25-30 graden ipsilateraal en caudaal gedraaid, zodat de occipitale rand het eigenlijke gewricht niet bedekt, dat mediaal van het processus mastoideus verschijnt. Het eigenlijke doel ligt boven de gevisualiseerde gewrichtslucency, gelegen inferior aan de meer cephaladische posterieure gewrichtslijn. De naald wordt langs de straal naar de gewrichtsruimte onder de occipitale rand gericht. De naald wordt naar een locatie net boven de gevisualiseerde gewrichtslucentie gebracht totdat osseus contact wordt gemaakt. Op dit punt wordt de c-boog 25 graden gedraaid naar de contralaterale zijde om de lucency van het achterste doelgewricht te zien en om de naaldbaan van de superieure en inferieure naald ten opzichte van het gewricht te zien. Terwijl de naald tussen deze twee aanzichten beweegt, wordt de naald in het gewricht gebracht, dat op een echte laterale aanblik moet samenvallen met de posterieure verbinding van het achterhoofd en de atlas. Dit laatste aanzicht zorgt ervoor dat het sturen van de naald niet ongewild anterior en lateraal naar de opgaande lus van de vertebrale slagader gaat. De figuren 6 tot en met 12 illustreren de verschillende naaldbaanaanzichten, alsook ipsilaterale schuine, contralaterale schuine en laterale aanzichten van de bovenste halswervelkolom.

Voor de injectie van agentia wordt een korte lengte van een laag volume slang aanbevolen. Dit maakt het verwisselen van spuiten mogelijk zonder het risico van het verplaatsen van de naald en voorkomt onbedoelde verplaatsing van de naald tijdens de injectie. Door de geringe grootte van de procedurenaald is het mogelijk dat bloed of liquor niet wordt teruggewonnen bij aspiratie, zelfs als de naald zich in een bloedvat of de subarachnoïdale ruimte bevindt.

Onder directe, real-time fluoroscopie wordt een klein volume niet-ionische contraststof (1,0 ml of minder) geïnjecteerd. De oplossing moet in het gewricht uiteenvallen.

Het is essentieel om de injectie van contrastmateriaal in de gaten te houden en te kijken of er onbedoeld intra-arteriële injectie plaatsvindt. Als de naald verkeerd is geplaatst, of als de wervelslagader een afwijkend verloop heeft, kan de injectie in de wervelslagader terechtkomen.

In het 25-30 graden beeld manifesteert zich intra-arteriële injectie door een zeer snelle klaring van het geïnjecteerde contrastmateriaal in de eerder genoemde lussen van de wervelslagaderverdeling. In dit geval moet de naald worden teruggetrokken en mogen geen verdere injecties worden geprobeerd. De ingreep moet worden uitgesteld tot na een periode die lang genoeg is om de punctie te laten genezen. Deze voorzorgsmaatregel voorkomt dat materiaal dat later wordt ingespoten per ongeluk de punctie penetreert en toegang krijgt tot het bloedvat.

Er is slechts een klein volume contrastmateriaal nodig om het occipito-atlanto gewricht te opacifiëren. Zodra is vastgesteld dat de injectie van de contraststof in een aanvaardbare naaldpositie met een passende verspreiding van de oplossing plaatsvindt, worden spotfilms in de drie hierboven beschreven vlakken (de ipsilaterale schuine, contralaterale schuine en ware laterale aanzichten) verkregen. De therapeutische oplossingen (plaatselijk verdovingsmiddel en corticosteroïden) kunnen dan langzaam worden toegediend. De gewrichtsruimte is vrij klein. Daarom zijn kleine hoeveelheden oplossing voldoende om dekking van het doel te bereiken, tot 1 cc.

Post-Procedurele Verzorging. Na voltooiing van de injectie wordt de naald verwijderd en wordt de patiënt ter observatie overgebracht naar een wachtruimte. De herstel- en observatietijd moet geschikt zijn voor een eventuele intraveneuze bewuste sedatie die wordt toegepast, alsook om de beoordeling van een eventuele aantasting van de intellectuele functie, de tolerantie voor orale inname, de beoordeling van de onmiddellijke resultaten van de neurale blokkade en de pijnrespons op de procedure te vergemakkelijken.

Post-procedure-instructies, inclusief wie te bellen of waarheen te gaan voor eventuele dringende/urgente zorg na de procedure, en routinematige follow-up-instructies worden aan de patiënt verstrekt voordat hij uit de instelling wordt ontslagen. De patiënt moet worden ontslagen onder de hoede van een verantwoordelijke volwassene. Patiënten mogen na deze procedure niet zelf naar huis rijden.

Tijdens het ontslag moet elke patiënt worden ondervraagd over veranderingen in de symptomen die zich na de procedure voordoen. Een pijnbeoordeling met behulp van een visuele analoge schaal en een pijntekening na de procedure moeten worden verkregen voor vergelijking met de basisgegevens die vóór de procedure zijn verkregen.

Pijndagboeken, zowel op korte termijn (pijnbeoordeling per uur gedurende de eerste zes uur na de injectie), als dagelijkse pijnbeoordeling gedurende de eerste tien dagen zijn nuttig bij het beoordelen van de respons. De evaluatie van de respons na de procedure wordt het best uitgevoerd door een andere arts dan de injectie-arts. Het verdient de voorkeur dat dezelfde arts de pijnbeoordeling en het pijndiagram van de patiënt zowel voor als na de procedure beoordeelt. Een herevaluatie, na ongeveer twee weken, is aangewezen om de vroege respons op deze interventie te bepalen.

Volledige verlichting van zowel lokale als verwezen pijn tijdens de typische pijnopwekkende beweging van de patiënt in de onmiddellijke post-procedure periode is een gunstige respons. Dit impliceert dat het verdovingsmiddel accuraat en met succes is toegediend op de plaats die verantwoordelijk is voor de pijn. Dit is echter niet noodzakelijk een voorbode van een goed therapeutisch resultaat. Dat wordt alleen bepaald door de beoordeling van het resultaat op langere termijn.

Toepassing

Volledige verlichting van de symptomen bij de eerste follow up beoordeling is een gunstige uitkomst. In dat geval is geen verdere interventie nodig.

Significante verbetering van de symptomen op korte termijn, gevolgd door geleidelijke terugkeer van de symptomen gedurende verscheidene weken, is een gunstige maar onvolledige respons en nodigt uit tot een herhalingsprocedure. In dat geval mag de injectie niet worden herhaald na minder dan twee weken.

Herhaling van de injecties moet worden gebaseerd op de respons. Tenzij er een duidelijke verbetering is in de zin van vermindering van de ernst van de symptomen, vermindering van de frequentie en duur van terugkerende episoden, en verbetering van de functie, mogen geen extra injecties worden uitgevoerd. Er mag geen vast protocol worden gebruikt, zoals een reeks van drie injecties met een interval van twee weken.

Pijnverlichting in de onmiddellijke post-procedureperiode die slechts de duur van de plaatselijke verdoving duurt, heeft een zekere diagnostische waarde. Het impliceert dat de injectie een verdovingsmiddel heeft toegediend aan een bron van pijn. Het uitblijven van een langdurige reactie wijst er echter op dat herhaalde injecties niet geïndiceerd zijn. Wat ook de oorzaak en het mechanisme van de pijn mogen zijn, het uitblijven van een reactie wijst erop dat de pathologie niet steroïd-responsief is en dat bijkomende injecties waarschijnlijk geen voordeel zullen opleveren.

Het volledig uitblijven van enige symptoomverlichting door de injectie impliceert dat de bron of het mechanisme van de pijn door deze specifieke injectie niet is aangepakt. In dat geval moet een andere bron van pijn worden overwogen. Indien nodig kan passend diagnostisch onderzoek worden verricht.

Praktijkparameters

moeten goed op de hoogte zijn van de relevante anatomie en spinale pathologie, ervaren zijn in het gebruik van fluoroscopie voor visualisatie, en bedreven zijn in het uitvoeren van de precieze naaldplaatsing. De artsen moeten in staat zijn om:

• de relevante cervicale anatomie te identificeren door palpatie en inspectie.
• de relevante structuren op röntgenfoto’s te identificeren.
• de C-boog te positioneren in de hierboven beschreven aanzichten en de relevante anatomie te identificeren.
• Behoud de visualisatie en identificatie van relevante anatomie gedurende de procedure.
• Toegang verkrijgen tot het occipito-atlanto gewricht met maximaal twee huidpuncties.
• Toegang verkrijgen tot het occipito-atlanto gewricht met maximaal tien aanpassingen van de naald.
• Voer de definitieve naaldplaatsing uit met fijne manipulatie van de naald binnen de toegestane fluoroscopietijd.
• Herkent en begrijpt de betekenis van verspreiding van contrastvloeistof in het occipito-atlanto gewricht.
• Herkennen en juist interpreteren van intravasculaire injecties.
• Totale fluoroscopietijd moet beperkt blijven tot twee minuten.

Occipito-atlanto naaldplaatsing dient te verlopen met een minimale noodzaak om het traject van de naald aan te passen. Het ongemak voor de patiënt moet minimaal zijn. De procedure wordt langzaam uitgevoerd maar neemt niet veel tijd in beslag door de beperkte afstand die de naald moet overbruggen. Een bevredigende naaldpositie moet in minder dan twee minuten worden bereikt, waarbij niet meer dan één minuut fluoroscopische belichting nodig is. Beoefenaars die niet in staat zijn de tijd te spenderen die nodig is voor een nauwkeurige opstelling van de fluoroscoop voor een ideale visualisatie of die niet in staat zijn de naaldplaatsing tot een goed einde te brengen, mogen deze ingreep niet uitvoeren. De mogelijkheid van catastrofale complicaties in geval van een technische fout tijdens de uitvoering van occipito-atlanto injectie vereist dat de arts bekwaam en ervaren is in de uitvoering van nauwkeurige injectieprocedures. De ervaring en de vaardigheid moeten noodzakelijkerwijze worden opgedaan door het uitvoeren van procedures met minder kans op catastrofale complicaties, zoals transforaminale injecties in de lumbale wervelkolom, lumbale of cervicale facetinjecties, en mediale takblokken.

• 1. Dreyfuss P, Michaelsen M, and Fletcher D. Atlanto-occipital and lateral atlanto-axial joint pain patterns. Spine. 1994. 19(10): 1125-1131.
• 2. McCulloch JA, Macnab I, Transfeldt E, and McCulloch J. Chapter 3. Macnab’s Backache, 3e editie. Williams and Wilkins. 1997.
• 3. Kirkaldy-Willis W and Burton CV. Managing Low Back Pain, 3e ed. Churchill Livingstone. Philadelphia.1993.
• 4. Braunwald E, Fauci AS, Isselbacher KJ, Martin JB, Wilson JD, Kasper DL, Hauser SL. Harrison’s Principles of Internal Medicine, Companion Handbook, 14th ed. Mcgraw-Hil. Texas. 1999. p 28.
• 5. Busch E. and Wilson PR. Atlanto-occipitale en atlanto-axiale injecties bij de behandeling van hoofdpijn en nekpijn. Regionale Anesthesie. 1989. pp 14, 45.
• 6. Dreyfuss P, Rogers J, Dreyer S, and Fletcher D. Atlanto-occipital joint pain: A report of three cases and description of an intraarticular joint block technique. Regionale Anesthesie. 1994. 19(5): 344-351.
• 7. Dreyfuss P, Michaelsen M, and Fletcher D. Atlanto-occipital and lateral atlanto-axial joint pain patterns: a provocative study of normals. Spine. 1994; 19: 1125-1131.
• 8. Fukui S, Ohseto K, Shiotani M et al. Referred pain distribution of the cervical zygapophyseal joints and cervical dorsal rami. Pain. 1996. 68:79-83.
• 9. Waldman SD (ed). Interventional Pain Management. W.B.Saunders Co. Philadelphia. 2001. pp 295-305.
• 10. O’Neill C. Intra-articulaire dextrose/glucosamine-injecties voor cervicaal facetsyndroom, atlanto-occipitale en atlanto-axiale gewrichtspijn, gecombineerde ISIS AAOM-benadering. Een presentatie op de 20ste AAOM Annual Conference and Scientific Seminar. Orlando, FL. April 30-May 3, 2003.
• 11. Linetsky FS, Miguel R, Torres F: Treatment of cervicothoracic pain and cervicogenic headaches with regenerative injection therapy. Curr Pain Headache Rep. 2004. 8: 41-48.
• 12. Bogduk N. Lokale verdovingsblokken van het tweede cervicale ganglion. Een techniek met toepassing bij occipitale hoofdpijn. Cephalalgia. 1981. 1: 41-50.
• 13. Bogduk N. De klinische anatomie van de cervicale dorsale rami. Spine. 1982. 7: 319-330.
• 14. Ibid. ref. 13.
• 15. Ogoke BA. De behandeling van de atlanto-occipitale en atlanto-axiale gewrichtspijn. Pain Physician. 2000. 3(3): 289-293.
• 16. Jasper JF. Role of digital subtraction fluoroscopic imaging in detecting intravascular injections. A case report. Pain Physician. Jul 2003. 6: 369-372.