CASE REPORT
Een 45-jarige rechterhand dominante mannelijke timmerman werd naar ons handcentrum verwezen met de diagnose chronische en refractaire infectie van de rechter lange vinger (Figuren 1 en 2).2). Zes maanden voor onze evaluatie had hij een “grote houtsplinter” uit zijn vingertop verwijderd. Hij behandelde zijn wond zelf met waterstofperoxide en lokale antibiotische zalf (neomycine-polymyxine-bacitracine). In de loop van de volgende maand verergerde het erytheem, het oedeem en de pijn in zijn vinger. Hij liet zich behandelen door een spoeddienst, waar hij werd gediagnosticeerd met plaatselijke cellulitis en een orale kuur van 10 dagen met cefalexine kreeg voorgeschreven.
Initiële presentatie en 2-weekse follow-up van de aangetaste hand. De aangedane hand bij de eerste presentatie in onze kliniek is links afgebeeld. De aangedane hand bij de 2-weekse follow-up is te zien aan de rechterkant.
Hematoxyline- en eosinekleuring van weefselbiopsiemonster (40×) onthult epidermale hyperplasie met milde spongiose, lymfocytaire en eosinofiele exocytose, degranulatie van eosinofielen bij de dermoepidermale junctie, en matig dicht superficieel tot diep perivasculair lymfocytair infiltraat met verspreide eosinofielen.
Maar enkele weken later, bezorgd over het uitblijven van verlichting van de symptomen, meldde de patiënt zich op de spoedeisende hulp. Een incisie aan het bed en drainage van de volaire vingertop werd uitgevoerd, en er werd geen grove purulentie waargenomen. Echter, met verdenking op infectie, werd hij opnieuw ontslagen met een aanvullende orale kuur van amoxicilline-clavulanaat. In de volgende 4 maanden werd de patiënt 3 keer apart geëvalueerd voor zijn aanhoudende vingerklachten, en elke keer kreeg hij een korte kuur orale antibiotica voor een vermoedelijke vingerinfectie.
Toen de patiënt 6 maanden na zijn eerste letsel bij ons kwam, had hij fusiform oedeem distaal van het middenhands vingerkootjegewricht. Hij kon vrijwel niet actief buigen in de interfalangeale gewrichten als gevolg van oedeem en matige pijn. Proximaal had het vingerbeen wat blaasvormige blaarvorming met duidelijke huiddesquamatie distaal, waardoor de vinger er gespierd rood uitzag. Er waren geen gebieden van fluctuatie of vermoed abces (figuur 1). Röntgenfoto’s van de hand toonden geen ongediagnosticeerde fracturen, dislocaties, subcutane lucht, of vastgehouden vreemde lichamen. Bovendien waren er geen tekenen van botreactie die wezen op osteomyelitis. Onze werkdiagnose was een chronische infectie door atypische mycobacteriën of schimmels, herpetische whitlow met bacteriële superinfectie, of contactdermatitis.
Onze patiënt work-up toonde normale ontstekingsmarkers, waaronder aantal witte bloedcellen, erytrocyten sedimentatie, C reactief eiwit, en een negatieve snelle herpes simplex test. In de operatiekamer werden routinematige lokale weefselkweken verkregen en werd een extra weefselbiopsie voor kweek en microscopische evaluatie naar dermatopathologie gestuurd. De gedesquameerde huid werd verwijderd en er werden geen achtergebleven vreemde lichamen in de zachte weefsels gevonden.
De resultaten van de intraoperatieve Gram-kleuring toonden geen organismen en weinig witte bloedcellen. De laatste schimmel-, zuurvaste bacillen-, varicella zoster-virus-, aerobe en anaerobe culturen waren negatief.
De dermatopathologische bevindingen waren consistent met een allergische contactdermatitis met hematoxyline- en eosinekleuring die epidermale hyperplasie onthulde met milde spongiose, lymfocytaire en eosinofiele exocytose, degranulatie van eosinofielen bij de dermoepidermale junctie, en matig dicht oppervlakkig tot diep perivasculair lymfocytair infiltraat met verspreide eosinofielen (figuur 2). Aanvullende immunostains voor varicella zoster virus, herpes simplex virus, schimmels en bacteriën waren ook negatief.
Gezien deze bevindingen werd begonnen met de toediening van een topisch steroïd (clobetasol propionaat 0,05%) naast het staken van de antibiotische zalf. Met deze behandelingsadviezen ondervond de patiënt een snelle verbetering van zijn symptomen. Bij zijn follow-up afspraak van 2 weken waren zijn bewegingsbereik, oedeem, pijn en erytheem drastisch verbeterd (Figuur 1). Bij de laatste follow-up, 4 weken na onze behandelingsaanbevelingen, waren het bewegingsbereik en het uiterlijk van de cijfers volledig genormaliseerd.