Gedrukt met toestemming van Glass TA, McAtee MJ. Behavioral science at the crossroads in public health: extending horizons, envisioning the future. Soc Sci Med. 2006;62(7):1650-1671.
Doordacht over armoede als een risicoregulator in plaats van een rigide determinant van gezondheid stelt huisartsen in staat om het gevoel van hulpeloosheid los te laten wanneer we medische zorg verlenen aan gezinnen en individuen met een laag inkomen. We kunnen oplossingen bedenken om zowel de ontwikkeling van risicofactoren die tot ziekte leiden te verzachten als de omstandigheden die uniek zijn voor mensen met een laag inkomen en die effectieve ziektepreventie en -behandeling in de weg staan. We kunnen de “gastheerweerstand” van een individu of gezin tegen de gezondheidseffecten van armoede verhogen. We kunnen een groeiend aantal op elkaar afgestemde middelen aanboren die patiënten en gezinnen tastbare oplossingen bieden, zodat gezondheidsbehoud een realistisch doel kan worden.
Praktische benaderingen om de gezondheidseffecten van armoede te verzachten: What Family Physicians Can Do
Provide a patient-centered medical home (PCMH)
Sterke eerstelijnszorgteams zijn van cruciaal belang in de zorg voor patiënten met een laag inkomen. Deze populaties hebben vaak hogere percentages chronische ziekte en moeite met het navigeren door gezondheidszorgsystemen. Ze hebben baat bij zorgcoördinatie en teamgebaseerde zorg die tegemoetkomt aan medische en sociaaleconomische behoeften.
In de Verenigde Staten is er een beweging in de richting van meer betaling door de overheid en commerciële betalers om de kosten te compenseren van het verstrekken van noodzakelijke zorg die gecoördineerd en teamgebaseerd is. Sommige betalingsmodellen bieden gedeelde besparingen en/of betalingen per patiënt/per maand voor zorgcoördinatie in aanvulling op de traditionele vergoeding voor dienstverlening. De grondgedachte achter alternatieve betalingsmodellen, in het bijzonder met betrekking tot de zorg voor lagere sociaaleconomische bevolkingsgroepen, is dat aanzienlijke kostenbesparingen kunnen worden gerealiseerd wanneer de zorg verschuift in de richting van preventie en zelfmanagement in de medische thuisomgeving van een patiënt en weg van crisisgestuurde, gefragmenteerde zorg die wordt verleend op de spoedafdeling of in een ziekenhuisomgeving. Door ziekten eerder te herkennen en te behandelen, kunnen huisartsen helpen kostbare, vermijdbare complicaties te voorkomen en de totale kosten van de zorg te verlagen. We moeten naar behoren worden gecompenseerd voor deze waardevolle bijdrage aan het beheer van de volksgezondheid.
Praktijk culturele bekwaamheid
PCMH-teamleden kunnen een positief effect hebben op de gezondheid van mensen met een laag inkomen door een gastvrije, niet-oordelende omgeving te creëren die een langdurige therapeutische relatie ondersteunt die is gebaseerd op vertrouwen. Vertrouwdheid met de National Standards for Culturally and Linguistically Appropriate Services (CLAS) in Health and Health Care kan praktijken en instellingen voorbereiden om zorg te verlenen op een manier die de gelijkheid van gezondheid bevordert.
Patiënten met een laag inkomen kunnen onbedoeld door het zorgteam aan de schandpaal worden genageld wanneer hun gedrag wordt gezien als een bewijs dat ze “non-compliant” zijn (bv. afspraken missen, zich niet aan een medisch schema houden, geen onderzoeken laten doen). Deze patiënten voelen zich misschien niet op hun gemak bij het delen van informatie over de problemen die leiden tot hun “non-compliant” gedrag. Iemand met een laag inkomen kan bijvoorbeeld 15 minuten te laat komen op een afspraak omdat hij of zij voor vervoer op iemand anders is aangewezen. Een patiënt neemt een voorgeschreven medicijn misschien niet in omdat het te duur is. Een patiënt laat zich misschien niet onderzoeken omdat zijn of haar werkgever hem of haar geen vrij wil geven van het werk. Een patiënt begrijpt de gedrukte zorginstructies misschien niet omdat hij of zij laaggeletterd is. Zulke patiënten kunnen door het personeel worden afgewezen omdat hun traagheid het schema verstoort, of ze kunnen zelfs helemaal uit de praktijk worden gezet omdat ze herhaaldelijk niet aan de regels voldoen. PCMH-teamleden kunnen het “waarom” achter niet-naleving achterhalen en een sfeer van tolerantie en aanpassing bevorderen.
Patiënten uit lagere sociaaleconomische groepen en andere gemarginaliseerde bevolkingsgroepen reageren zelden goed op dictaat van zorgverleners. In plaats daarvan zijn interventies die vertrouwen op peer-to-peer verhalen of coaching effectiever in het overwinnen van cognitieve weerstand tegen het maken van positieve veranderingen in gezondheidsgedrag.22 PCMH-teamleden kunnen lokale groepen identificeren die peer-to-peer ondersteuning bieden. Dergelijke activiteiten worden meestal georganiseerd door lokale ziekenhuizen, religieuze organisaties, gezondheidsafdelingen of seniorencentra.
Screen voor sociaaleconomische uitdagingen
Familiedokters screenen regelmatig op risicofactoren voor ziekte; screening om de sociaaleconomische uitdagingen van patiënten te identificeren, moet ook in de praktijk worden opgenomen. Als de sociaaleconomische uitdagingen eenmaal zijn geïdentificeerd, kunnen we met onze patiënten samenwerken om haalbare, duurzame behandelplannen op te stellen. De eenvoudige vraag: “Heeft u (ooit) moeite om aan het eind van de maand de eindjes aan elkaar te knopen?” heeft een sensitiviteit van 98% en een specificiteit van 60% bij het voorspellen van armoede.23 Een terloopse vraag naar de kosten van de medicijnen van een patiënt is een andere manier om een gesprek te beginnen over sociaaleconomische obstakels voor de zorg.
De huisvesting van een patiënt heeft ook invloed op zijn of haar gezondheid.24 Het zorgteam moet de patiënt vragen of hij of zij een huis heeft dat adequaat is om gezond gedrag te ondersteunen. Bijvoorbeeld, drukte, ongedierte en gebrek aan nutsvoorzieningen zijn allemaal risicofactoren voor ziekte. Weten dat een patiënt dakloos is of een slechte kwaliteit, inadequate huisvesting heeft, zal helpen zijn of haar zorg te sturen.
Prioriteiten stellen en een realistisch plan van aanpak maken
Als huisartsen geven we richting aan het therapeutische proces door samen met de patiënt en het zorgteam prioriteiten te stellen, zodat behandeldoelen duidelijk en haalbaar zijn. In veel gevallen kan het nodig zijn om een “los alles meteen op” agenda op te schorten ten gunste van een behandelingsplan van kleine stappen dat een gedeelde besluitvorming inhoudt. Het is waarschijnlijk dat een patiënt met een laag inkomen niet over de middelen beschikt (b.v. vervoer op verzoek, een vergevingsgezind werkrooster, beschikbare kinderopvang) om zich aan een ideaal behandelingsplan te houden. Het formuleren van een behandelplan dat zinvol is in de context van de levensomstandigheden van de patiënt is van vitaal belang voor succes.
Bijvoorbeeld, voor een patiënt met beperkte materiële middelen die meerdere chronische aandoeningen heeft, waaronder hypertensie (bloeddruk van 240/120 mm Hg) en diabetes (A1c van 12%), is het belangrijk om te beginnen met het aanpakken van de verhoogde bloeddruk en A1c. Onderzoek naar darmkanker of een gesprek over het starten van een statinetherapie kan later komen. Het kan voor deze patiënt gemakkelijker zijn zich te houden aan een insulineschema met flesjes en spuiten in plaats van insulinepennen, die veel duurder zijn. De “beste” medicatie voor een patiënt met een laag inkomen is de medicatie die de patiënt zich kan veroorloven en die hij betrouwbaar zelf kan toedienen. We kunnen succes vieren met elke kleine stap (bijvoorbeeld het zelf toedienen van één dosis insuline per dag in plaats van geen insuline) die een patiënt dichter bij ziektecontrole en verbeterd zelfmanagement brengt.
Help nieuw verzekerde patiënten navigeren door het gezondheidszorgsysteem
In veel staten heeft de uitbreiding van Medicaid individuen en gezinnen met een laag inkomen in staat gesteld om verzekerd te raken, misschien voor de eerste keer. Een nieuw verzekerde met een laag inkomen zal niet noodzakelijk weten hoe of wanneer hij een afspraak moet maken/houden/plannen, een relatie met een huisarts ontwikkelen, medicatievervullingen beheren, of doorverwijzingen krijgen. Hij of zij kan in verlegenheid gebracht worden om dit gebrek aan kennis aan het zorgteam te onthullen. PCMH teamleden kunnen helpen door oriëntatie te geven aan nieuw verzekerde patiënten binnen de praktijk. PCMH teamleden kunnen er bijvoorbeeld voor zorgen dat alle patiënten in de praktijk weten waar ze medicatie kunnen ophalen, hoe ze die moeten innemen en waarom, wanneer ze terug moeten komen voor een follow-up bezoek en waarom, en hoe ze hun behandelplan moeten volgen van de ene afspraak tot de volgende. Zonder dit soort medelevende interventie kunnen patiënten terugvallen op een oud patroon van het zoeken naar crisisgestuurde zorg, die vaak wordt geleverd door de spoedeisende hulp van een lokaal ziekenhuis.
Bied materiële ondersteuning aan gezinnen met een laag inkomen
Bronnen die beschikbaar zijn om het voor drukke clinici gemakkelijker te maken om ondersteuning te bieden aan gezinnen met een laag inkomen zijn onder meer de volgende:
- Reach Out and Read is een programma dat clinici helpt boeken te verstrekken die ouders mee naar huis kunnen nemen om hun kinderen voor te lezen. Studies hebben aangetoond dat Reach Out and Read de taalvaardigheid van kinderen verbetert.25
- 2-1-1 is een gratis, vertrouwelijke dienst die patiënten of medewerkers 24 uur per dag telefonisch kunnen bereiken. 2-1-1 wordt bemand door specialisten die patiënten in contact kunnen brengen met hulpbronnen zoals voedsel, kleding, onderdak, hulp bij energierekeningen, sociale diensten en zelfs arbeidsmogelijkheden. Er worden follow-upgesprekken gevoerd om ervoor te zorgen dat cliënten met succes verbinding maken met de verwijzingen naar hulpbronnen.
- De nationale hotline voor huiselijk geweld wordt 24 uur per dag bemand door getrainde advocaten die zijn toegerust om vertrouwelijke hulp en informatie te bieden aan patiënten die te maken hebben met huiselijk geweld.
Lokale ziekenhuizen, gezondheidsafdelingen en op geloof gebaseerde organisaties zijn vaak verbonden met gemeenschapsgezondheidsbronnen die diensten aanbieden, zoals het installeren van veiligheidsapparatuur in huizen; het verstrekken van voedselbronnen; het vergemakkelijken van gedragsgezondheidsbeoordeling en -behandeling; en het verstrekken van vervoer, vaccinaties en andere voordelen aan individuen en gezinnen met een laag inkomen.
Praktijken kunnen een resource-map maken met informatie over lokale gemeenschapsdiensten die gemakkelijk toegankelijk zijn bij het verzorgen van patiënten in nood. Deze eenvoudige maatregel integreert gemeenschapsvoorzieningen in de dagelijkse werkstroom van de patiëntenzorg, waardoor het zorgteam mondiger wordt.
Deelnemen aan onderzoek dat relevant bewijs oplevert
Veel van het onderzoek dat bestaat over de effecten van armoede op de gezondheid is beperkt tot het identificeren van gezondheidsverschillen. Dit is onvoldoende. Onderzoek dat specifieke interventies evalueert is nodig om inzicht te krijgen in wat effectief de effecten van armoede op gezondheidszorgverlening en -resultaten vermindert. Huisartsen kunnen een cruciale rol spelen in dit onderzoek omdat we nauwe relaties hebben met patiënten met een laag inkomen.26
Belangenbehartiging voor buurten en gemeenschappen met een laag inkomen
Huisartsen zijn gemeenschapsleiders, dus we kunnen effectief pleiten voor initiatieven die de kwaliteit van leven in buurten met een laag inkomen verbeteren. Sommige vormen van belangenbehartiging, zoals het bevorderen van de uitbreiding van Medicaid in een staat, liggen voor de hand. Andere inspanningen kunnen specifiek zijn voor de gemeenschap die wordt bediend. Een braakliggend terrein kan bijvoorbeeld worden omgebouwd tot een basketbalveld of voetbalveld. Een buurthuis kan programma’s uitbreiden die gezondheidscoaching door collega’s omvatten. Er kan een wandelprogramma worden gestart onder bewoners van een volkshuisvestingseenheid. Samenwerking met lokale rechtshandhavingsinstanties kan het vertrouwen van de gemeenschap bevorderen en mogelijke onderdrukking voorkomen.27
Familiedokters hebben lokale partners in belangenbehartiging, dus we hoeven niet geïsoleerd op te treden. Als gevolg van de Patient Protection and Affordable Care Act (ACA) rapporteren ziekenhuizen zonder winstoogmerk regelmatig beoordelingen van de gemeenschapsbehoeften en werken ze samen met lokale gezondheidsafdelingen om actieplannen op te stellen die de vastgestelde behoeften aanpakken. Een Community Health Needs Assessment (CHNA) weerspiegelt de behoefteperceptie van een specifieke gemeenschap, en elk actieplan schetst multisectorale oplossingen om aan de lokale gezondheidsbehoeften te voldoen. Lokale CHNA’s zijn meestal online beschikbaar, net als de bijbehorende actieplannen. Huisartsen kunnen de informatie in de CHNA gebruiken om toegang te krijgen tot lokaal leiderschap in de gezondheidszorg en zich aan te sluiten bij op elkaar afgestemde krachten om een optimale gezondheid te bereiken voor iedereen in de gemeenschappen die we dienen, waardoor de visie van de AAFP wordt ondersteund.
Principal Authors:
Patricia Czapp, MD
Kevin Kovach, MSc, CHES
De auteurs danken Robert “Chuck” Rich Jr, MD, FAAFP, voorzitter van de Commissie voor Volksgezondheid en Wetenschap (CHPS), evenals leden van CHPS; en leden van de Subcommissie voor Gelijkheid in Gezondheid (SHE), voor hun bijdragen.
Toegevoegde dank aan ondersteunend personeel:
Melanie D. Bird, PhD
Melody Goller, BSHA, CMP
Bellinda K. Schoof, MHA, CPHQ
Nicole Williams, MPH
1. Centers for Disease Control and Prevention. Sociale determinanten van gezondheid. Accessed July 5, 2015.
2. United States Census Bureau. Armoededrempels. Accessed July 5, 2015.
3. United States Census Bureau. 2009-2013 American Community Survey 5-Year Estimates; gegenereerd met behulp van American FactFinder. Accessed July 5, 2015.
4. Link BG, Phelan J. Social conditions as fundamental causes of disease. J Health Soc Behav. 1995;Spec No:80-94.
5. Brooks-Gunn J, Duncan GJ. De effecten van armoede op kinderen. Future Child. 1997;7(2):55-71.
6. Berkman LF, Kawachi I. A historical framework for social epidemiology. In: Berkman LF, Kawachi I, eds. Sociale Epidemiologie. New York, NY: Oxford University Press; 2014:1-16.
7. Phelan JC, Link BG, Tehranifar P. Social conditions as fundamental causes of health inequalities: theory, evidence, and policy implications. J Health Soc Behav. 2010;51 Suppl:S28-S40.
8. Macintyre S, Ellaway A, Cummins S. Place effects on health: how can we conseptualise, operationalise and measure them? Soc Sci Med. 2002;55(1):125-139.
9. Robert Wood Johnson Foundation Commission to Build a Healthier America. Stadskaarten. Accessed July 5, 2015.
10. Schoen C, Radley D, Riley P, et al. Gezondheidszorg in de twee Amerika’s. Accessed July 5, 2015.
11. Anderson LM, Scrimshaw SC, Fullilove MT, Fielding JE; Task Force on Community Preventive Services. The Community Guide’s model for linking the social environment to health. Am J Prev Med. 2003;24(3 Suppl):12-20.
12. Riste L, Khan F, Cruickshank K. High prevalence of type 2 diabetes in all ethnic groups, including Europeans, in a British inner city: relative poverty, history, inactivity, or 21st century Europe? Diabetes Care. 2001;24(8):1377-1383.
13. Bureau voor Justitiële Statistieken. National Crime Victimization Survey API . Accessed July 5, 2015.
14. Nationaal Centrum voor Onderwijsstatistieken. Trends in high school dropout and completion rates in the United States : 1972-2009. Accessed July 5, 2015.
15. Olshansky SJ, Antonucci T, Berkman L, et al. Differences in life expectancy due to race and educational differences are widening, and many may not catch up. Health Aff (Millwood). 2012;31(8):1803-1813.
16. Murali V, Oyebode F. Armoede, sociale ongelijkheid en geestelijke gezondheid. Advances in Psychiatric Treatment. 2004;10(3):216-224.
17. Evans GW, Kim P. Childhood poverty and health: cumulative risk exposure and stress dysregulation. Psychol Sci. 2007;18(11):953-957.
18. Lipina SJ, Colombo JA. Poverty and Brain Development During Childhood: Een benadering vanuit de cognitieve psychologie en de neurowetenschappen. Washington, DC: American Psychological Association; 2009.
19. Farah MJ, Noble KG, Hurt H. Poverty, privilege, and brain development: empirical findings and ethical implications. In: Illes J, ed. Neuro-ethiek: Defining the Issues in Theory, Practice, and Policy. New York: Oxford University Press; 2005.
20. Stringhini S, Sabia S, Shipley M, et al. Association of socioeconomic position with health behaviors and mortality. JAMA. 2010;303(12):1159-1166.
21. Glass TA, McAtee MJ. Behavioral science at the crossroads in public health: extending horizons, envisioning the future. Soc Sci Med. 2006;62(7):1650-1671.
22. Houston TK, Allison JJ, Sussman M, et al. Culturally appropriate storytelling to improve blood pressure: a randomized trial. Ann Intern Med. 2011;154 (2): 77-84.
23. Brcic V, Eberdt C, Kaczorowski J. Development of a tool to identify poverty in a family practice setting: a pilot study. Int J Family Med. 2011;2011:812182.
24. Braveman P, Dekker M, Egerter S, Sadegh-Nobari T, Pollack C. Huisvesting en gezondheid. Accessed July 5, 2015.
25. Zuckerman B. Bevordering van beginnende geletterdheid in de pediatrische praktijk: twintig jaar Reach Out and Read. Pediatrics. 2009;124(6):1660-1665.
26. O’Campo P, Dunn JR, eds. Rethinking Sociale Epidemiologie: Towards a Science of Change. New York, NY: Springer; 2012.
27. Taakgroep van de president voor politiezorg in de 21e eeuw. Tussentijds verslag van de President’s Task Force on 21st Century Policing. Washington, DC: Office of Community-Oriented Policing Services; 2015. Accessed July 5, 2015.
(2015 COD)