Free Press

US Pharm. 2013;38(7):24-31.

Pharmaceuten vullen in een doorsneeweek talloze recepten in voor astmaproducten. Af en toe vragen patiënten ook naar producten zonder recept. Het is van vitaal belang dat de apotheker de rol van vrij verkrijgbare astmaproducten begrijpt om een goed advies te kunnen geven.

Wetgeving tegen roken en prevalentie van astma

Minstens 21% van de Amerikaanse volwassenen heeft astma en rookt ook sigaretten.1 Het verband tussen roken en astma is onweerlegbaar. De CDC identificeert tabaksrook als een van de meest voorkomende oorzaken van een astma-aanval, voor rokers en de mensen om hen heen.1 Tweedehands rook is een giftige mix van gassen en fijne deeltjes, samengesteld uit zowel de rook afkomstig van het brandende tabaksproduct als de met rook gevulde uitademingen van rokers. Tweedehands rook bevat meer dan 7000 chemische stoffen; van honderden is bekend dat ze giftig zijn, en 70 of meer zijn kankerverwekkend.1

Alle astmapatiënten moeten elk contact met sigarettenrook ten strengste vermijden. Dit kan betekenen dat rokende familieleden uit huis en auto moeten worden verbannen en dat men huizen waar rokers aanwezig zijn niet moet bezoeken. Patiënten met astma moeten ook dringend worden verzocht restaurants en hotels te vermijden waar roken nog is toegestaan. Restaurants met rookafdelingen lijken misschien veilig, maar ze bieden onvoldoende bescherming voor mensen die gevoelig zijn voor rook, zelfs als de eigenaren beloven dat hun filter- of ventilatiesysteem effectief is.

Wat is het effect van strenge niet-rokenwetten op astma? Engeland beleefde enkele jaren geleden een astmacrisis; het aantal kinderen met ernstige astma-aanvallen steeg elk jaar met 2,2%.2 De Engelse wet verbood roken in afgesloten openbare ruimten en op werkplekken in juli 2007. Het aantal ziekenhuisopnames voor astma bij kinderen daalde met 12,3% in het eerste jaar dat roken in het openbaar werd verboden.2

Een bijzonder gevaarlijke gewoonte voor astmapatiënten is gokken in casino’s. Casino’s zijn zich ten volle bewust van het hoge percentage rokers onder recreatieve en ernstige gokkers, zodat er voor hen geen stimulans is om het roken door hun klanten te beperken of te stoppen.3 Wanneer casino’s niet-rokerszones hebben, moeten mensen gewoonlijk door rokerszones van het casino passeren om deze te bereiken. Niet-rokers casino’s zijn uiterst zeldzaam, maar zullen misschien meer gemeengoed worden als astmapatiënten daarom vragen.

De status van combinatie-efedrine tabletten

Patiënten kunnen de apotheker vragen of combinatie-efedrine producten zonder recept geschikt zijn voor hun astma. Het is belangrijk om te benadrukken dat de bronchodilatoren efedrine, epinefrine enracepinefrine sinds dit schrijven door de FDA zijn goedgekeurd voor zelfbehandeling van astma.4 Ondanks de goedkeuring van deze producten door de FDA, zijn er problemen met het gebruik ervan. Ten eerste heeft de federale wet van efedrine een gereguleerde stof op lijst V gemaakt om de beschikbaarheid ervan te beperken en de productie van methamfetamine te helpen stoppen. Ten tweede bevatten de momenteel verkrijgbare producten (b.v. Primatene Tabletten, Bronkaid Caplets) guaifenesine, dat niet door de FDA is goedgekeurd voor gebruik bij astma.4

Op de website van Primatene Tabletten staat onder een pagina met “Vaak gestelde vragen” de vraag “Wat is een slijmoplossend middel?”.5Het antwoord geeft geen enkele astma-gerelateerde rechtvaardiging voor het gebruik ervan, maar geeft slechts een beperkte beschrijving van het gebruik van slijmoplossers om de verwijdering van sputum uit het ademhalingskanaal te vergemakkelijken.

Een ander probleem met efedrine-guaifenesine-combinatietabletten heeft te maken met de algemeen aanvaarde Richtlijnen voor de Diagnose en Behandeling van Astma, ontwikkeld door het National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI), voor het laatst bijgewerkt in 2007.6,7 In het hoofdstuk over de behandeling wordt geen enkele omstandigheid genoemd waarin eitherphedrine of guaifenesine wordt aanbevolen voor patiënten met astma.

The Status of CFC-Containing Epinephrine Inhalers

Epinephrine-inhalatoren met chloorfluorkoolstof (CFK)drijfgassen (bijv, Primatene Mist, Bronkaid Mist) waren al jaren verkrijgbaar. De toenemende bezorgdheid over de door CFK’s veroorzaakte schade aan de ozonlaag bracht de Verenigde Staten er echter toe een leidende rol te spelen bij de ontwikkeling van een internationale, gecoördineerde aanpak om het gebruik van CFK’s aan banden te leggen. Op 1 januari 1989 was de VS een van de 192 ondertekenaars van het Protocol van Montreal betreffende stoffen die de ozonlaag afbreken, dat informeel bekend staat als het Protocol van Montreal.8Er werden vele jaren uitgetrokken om de drijfgassen in medische spuitbussen te vervangen en 31 december 2011 was de uiterste datum voor de overschakeling op astma-inhalatoren zonder recept.9-11 De verkoop van het primair overblijvende product, Primatene Mist, werd na die datum verboden. Op 8 april 2013 kondigde de fabrikant van Primatene Mist (Armstrong Pharmaceuticals, Inc.) aan dat het een nieuwe aanvraag bij de FDA had ingediend voor Primatene HFA inhalatie-aerosol, waarbij het milieuvriendelijke drijfgas hydrofluoralkaan (HFA) wordt gebruikt om epinefrine aan de patiënt toe te dienen.12

The Asthma Inhalers Relief Act of 2012

Blijkbaar heeft de fabrikant van Primatene Mistover de vraag naar zijn product onderschat en overtollige voorraden geproduceerd, zodat er na het verstrijken van de uiterste termijn voor legale verkoop nog een aanzienlijk product met CFK-houdende drijfgassen overbleef13. Als gevolg daarvan werd een wetsvoorstel ingediend dat in de opeenvolgende Congressen bekend stond als de Asthma Inhalers Relief Act of 2012 (en later, 2013).14,15 Als het wetsvoorstel wet was geworden, zou het bedrijf zijn resterende voorraad hebben mogen verkopen na de door de FDA opgelegde wettelijke termijn. Dit zou de VS in de eigenaardige positie hebben gebracht dat ze de verkoop van ozonafbrekende producten wettelijk toestonden in strijd met een bestaande wet.13,16De fabrikant startte ook een online campagne om consumenten te vragen een petitie te ondertekenen om Primatene Mist CFK-houdende inhalatoren weer op de markt te brengen, een duidelijke schending van het Protocol van Montreal.17 De vervaldatum voor de te grote voorraden inhalatoren is augustus 2013, dus de kwestie zal binnenkort niet meer aan de orde zijn.

Een nieuw astmaproduct zonder recept

Asthmanefrin Inhalation Solution is een nieuw astmaproduct dat het door de FDA goedgekeurde ingrediënt racepinephrine 2,25% bevat.18,19Het product bestaat uit een flesje vloeibare medicatie en een afzonderlijke, door een batterij aangedreven verstuiver (EZ Breathe Atomizer). Totdat HFA-drukinhalatoren met epinefrine weer op de markt komen, is dit de enige inhalatiemogelijkheid zonder recept voor de behandeling van astma.

Racepinefrine werkt op dezelfde manier als andere bronchodilatoren zonder recept, door ontspanning van de luchtwegspierenpasme, waardoor kortademigheid wordt verlicht. Niet-receptplichtige bronchusverwijders kunnen leiden tot een verhoogde hartslagfrequentie en -kracht, hypertensie, nervositeit, slapeloosheid en misselijkheid of braken.20

Etiketten van niet-receptplichtige astmaproducten

Op de etiketten van Primatene Tabletten, Bronkaid Caplets en Asthmanefrine Inhalatieoplossing staan belangrijke instructies die de apotheker goed moet kennen wanneer patiënten proberen deze producten aan te schaffen.19,21,22

De indicaties voor astmaproducten zonder recept zijn voor tijdelijke verlichting van milde symptomen van intermitterende astma, zoals ijskoudheid, benauwdheid en kortademigheid. Aangezien de tabletten/ capsules ook guaifenesine bevatten, staat op de producten ook vermeld dat ze helpen slijm (mucus) los te maken en bronchiale afscheidingen te verdunnen om de bronchiale doorgangen te ontdoen van hinderlijk slijm en hoesten productiever te maken.21,22 Op het etiket van Bronkaid staat dat guaifenesine de luchtwegen draineert.21

Patiënten worden gewaarschuwd om in verschillende situaties een arts te raadplegen: als zij niet binnen 20 minuten (inhalatieoplossing) of binnen 60 minuten (tabletten) zijn opgeknapt als het probleem verergert; of als zij meer dan twee astma-aanvallen in een week hebben. Patiënten moeten ook een arts raadplegen als zij het aanbevolen gebruik overschrijden. Voor Primatene tabletten (met 12,5 mg efedrine en 200 mg guaifenesine per tablet) is het maximale gebruik meer dan 12 tabletten in 24 uur of meer dan 8 tabletten in 24 uur gedurende 3 of meer dagen per week.22 Meer gebruik wijst op een verergering van de astma. Bronkaid Caplets bevatten 25 mg efedrine en 400 mg guaifenesine per tablet, dus het gevaarpunt is anders: meer dan 6 tabletten per 24 uur of meer dan 4 tabletten per 24 uur gedurende 3 of meer dagen per week.21 Beide producten waarschuwen patiënten dat ze niet zo snel verlichting geven als een bronchodilatator met inhalatie.21,22

Het maximale gebruikspunt voor Asthmanefrin Inhalation Solution waarboven een arts moet worden geraadpleegd is meer dan 12 inhalaties per 24 uur of meer dan 9 inhalaties per 24 uur gedurende 3 of meer dagen per week.19

Patiënten worden gewaarschuwd geen OTC-bronchusverwijders te gebruiken, tenzij een arts astma heeft gediagnosticeerd. Er is ook een waarschuwing om ze niet te gebruiken als de patiënt op dit moment een monoamine oxidase (MAO) inhibitor gebruikt of er in de afgelopen 2 weken mee is gestopt. De etiketten van Asthmanefrin waarschuwen tegen gebruik als de oplossing bruin of troebel is.Bronkaid Tabletten waarschuwen tegen gebruik als de patiënt allergisch is voor een van de bestanddelen. Op alle etiketten wordt vrouwelijke patiënten verzocht voor gebruik een arts te raadplegen als zij zwanger zijn of borstvoeding geven.19,21,22

Patiënten worden geïnstrueerd voor gebruik een arts te raadplegen als zij ooit in het ziekenhuis zijn opgenomen voor astma of als zij lijden aan hartaandoeningen, hoge bloeddruk, diabetes, schildklieraandoeningen, epileptische aanvallen, nauwe ooghoekglaucoom, een psychiatrische of emotionele aandoening, of problemen met urineren als gevolg van een vergrote prostaatklier. Vanwege de guaifenesine voegen de tabletten/caplets een verbod op gebruik toe indien de patiënt hoest met te veel slijm (mucus) of hoest die lang aanhoudt of chronisch is, zoals bij roken, astma, chronische bronchitis, oremfyseem. Patiënten worden geïnstrueerd om met een arts of apotheker te overleggen indien zij receptgeneesmiddelen gebruiken voor astma, obesitas, gewichtscontrole, depressie, of psychiatrische of emotionele stoornissen, of indien zij geneesmiddelen gebruiken die fenylefrine, pseudo-efedrine, efedrine of cafeïne bevatten (d.w.z, tegen allergie, hoest, verkoudheid of pijn).19,21,22

Patiënten moeten stoppen met het gebruik en een arts raadplegen als hun astma verergert of als ze slaapproblemen, een snelle hartslag, rillingen, nervositeit of toevallen krijgen. Deze producten kunnen hypertensie of tachycardie opwekken, waardoor het risico op een hartaanval of beroerte toeneemt, wat de dood tot gevolg kan hebben. Het risico is groter bij reeds bestaande hoge bloeddruk of hartaandoeningen of als de patiënt de aanbevolen dosering of behandeling overschrijdt. Patiënten moeten het gebruik van cafeïne en supplementen met een opwekkend effect vermijden. Personen jonger dan 12 jaar mogen de tabletten/ capsules niet gebruiken en personen jonger dan 4 jaar mogen de inhalatieoplossing niet gebruiken.19,21,22

PATIËNTENINFORMATIE

Heeft u astma?

De eerste vraag die moet worden beantwoord is of u werkelijk astma heeft. De symptomen van astma zijn piepende ademhaling, hoesten dat ’s morgens of ’s nachts erger is, benauwdheid en kortademigheid. Het is echter ingewikkelder dan dit. Sommige mensen met astma zullen niet al deze symptomen hebben. Bovendien zijn er andere medische aandoeningen die symptomen veroorzaken die op die van astma lijken, zoals een neusinfectie of chronische obstructieve longziekte (COPD). U kunt niet zelf beslissen of u astma hebt en het zelf behandelen. In plaats daarvan moet u een afspraak maken met een arts. Uw arts zal een onderzoek uitvoeren, de nodige tests bestellen en bepalen of u al dan niet astma hebt.

Kunt u astma zelf behandelen?

Voorstel dat uw arts astma heeft vastgesteld. Kunt u dan zelf uw astma onder controle houden zonder te luisteren naar de adviezen van uw arts? Absoluut niet. Een goede controle van astma is uiterst gecompliceerd. Uw arts kan u helpen de volgende doelen te bereiken om uw gezondheid te optimaliseren:

1. Voorkom de symptomen van astma voordat ze zich voordoen, met inbegrip van kortademigheid en chronische hoest.

2. Zorg ervoor dat u niet heel vaak inhalators hoeft te gebruiken voor snelle verlichting van de symptomen.

3. Zorg ervoor dat uw longen zo goed mogelijk blijven functioneren.

4. Stel u in staat om uw normale dagelijkse activiteiten uit te voeren en ook om zonder problemen de hele nacht te slapen.

5. astma-aanvallen te voorkomen die zo ernstig zijn dat u gedwongen bent naar de eerste hulp te gaan en/of in het ziekenhuis te worden opgenomen.

Hoe zit het met produkten zonder recept?

Uit de bovenstaande bespreking zou moeten blijken dat het beste medische advies voor de behandeling van astma is om alleen die geneesmiddelen te gebruiken die door uw arts worden voorgeschreven. U hebt echter waarschijnlijk reclame gezien voor astmamedicijnen zonder recept, zoals Primatene, Bronkaid en Asthmanefrin. Wat is hun rol?

Degenen die zorgen voor astma patiënten kunnen een goed geaccepteerde set van richtlijnen voor astma behandeling raadplegen, geschreven door het National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI). Het panel van deskundigen dat deze richtlijnen heeft opgesteld, beveelt veiligere en effectievere geneesmiddelen op recept voor astma aan en is van mening dat geneesmiddelen zonder recept geen rol spelen bij de behandeling van astma.

Als u uw astmamedicijnen op recept gebruikt zoals aanbevolen, moet u nooit OTC-geneesmiddelen aan het schema toevoegen zonder eerst met uw arts te overleggen. Dit voorkomt ongewenste bijwerkingen en zorgt er ook voor dat de effectievere receptmedicijnen werken zoals voorgeschreven.

Als u weigert uw recepten te laten vullen en in plaats daarvan kiest voor het gebruik van de vrij verkrijgbare producten, hebt u een riskante beslissing genomen. Ze werken niet zo goed, zodat uw astma mogelijk niet onder controle is. Ze zijn minder veilig in het gebruik en kunnen ongewenste neveneffecten veroorzaken. Over het geheel genomen is het veel beter om het advies van uw arts op te volgen en de voorgeschreven medicijnen volgens voorschrift te gebruiken.

Denk eraan dat u bij vragen uw apotheker moet raadplegen.

1. Passief roken en astma. CDC.www.cdc.gov/tobacco/campaign/tips/diseases/secondhand-smoke-asthma.html.Accessed May 25, 2013.
2. Millett C, Lee JT, Laverty AA, et al. Hospital admissions for childhood asthma after smoke-free legislation in England. Pediatrics. 2013;131:e495-e501.
3. Cunningham-Williams RM, Cottler LB, Compton WM III,Spitznagel EL. Taking chances: problem gamblers and mental healthdisorders-resultaten van de St. Louis Epidemiologic Catchment Area Study.Am J Public Health. 1998;88:1093-1096.
4. Pray WS. Nonprescription Product Therapeutics. 2nd ed. Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins; 2006.
5. Primatene tabletten. Veelgestelde vragen. PfizerConsumer Healthcare. www.primatenetablets.com/faq. Accessed May 25,2013.
6. Hoe wordt astma behandeld en gecontroleerd? National Heart,Lung, and Blood Institute.www.nhlbi.nih.gov/health/health-topics/topics/asthma/treatment.html.Accessed 25 mei 2013.
7. Richtlijnen voor de diagnose en het beheer van astma(EPR-3). National Heart, Lung, and Blood Institute.www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/index.htm. Accessed May 25, 2013.
8. Gebruik van stoffen die de ozonlaag afbreken; schrapping van aanwijzingen voor essentieel gebruik (epinefrine). FDA. Fed Regist. 2008;73:69532-69552.
9. Astma-inhalatoren zonder recept die chloorfluorkoolstoffen (CFK’s) bevatten, zullen na 31 december 2011 niet langer worden gemaakt of verkocht. FDA-nieuwsbericht. 22 september 2011. www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm272872.htm. Geraadpleegd op 25 mei 2013.
10. Primatene Mist met chloorfluorkoolstoffen niet langer verkrijgbaar na 21 dec. 2011. FDA. Voor consumenten. 22 september 2011.www.fda.gov/ForConsumers/ConsumerUpdates/ucm247196.htm. Geraadpleegd op 25 mei 2013.
11. Uitfasering van CFK-emetrische epinefrine-inhalatoren.FDA Drugs. December 29, 2011.www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/InformationbyDrugClass/ucm193304.htm.Accessed May 25, 2013.
12. Primatene HFA update. Armstrong Pharmaceuticals, Inc.April 8, 2013.www.primatene-mist.us.com/doc/Primatene-HFA-Statement-4-8-13.pdf.Accessed May 25, 2013.
13. Oldfield E. Fabrikant dringt aan op terugkeer Primatene Mist naar schappen. Pharmacy Times. 7 augustus 2012. www.pharmacytimes.com/news/Manufacturer-Pushes-to-Return-Primatene-Mist-to-Shelves. Geraadpleegd op 25 mei 2013.
14. HR 6190 (112e): Astma Inhalers Relief Act of 2012.Govtrack.us. July 25, 2012. www.govtrack.us/congress/bills/112/hr6190.Accessed May 25, 2013.
15. HR 1220: Astma Inhalers Relief Act of 2013. Govtrack.March 15, 2013. www.govtrack.us/congress/bills/113/hr1220. Accessed May25, 2013.
16. Makers van receptvrije inhalator leiden strijd om product weer op de markt te krijgen na verwijdering vanwege milieuverdrag. PR Newswire.18 juli 2012.www.prnewswire.com/news-releases/makers-of-over-the-counter-inhaler-leading-fight-to-have-product-back-on-market-after-removal-due-to-environmental-treaty-162846596.html.Accessed 25 mei 2013.
17. Vertel EPA: Breng mijn Primatene Mist terug! ArmstrongPharmaceuticals, Inc. www.primatene-mist.us.com/bringback.asp. Toegang 25 mei 2013.
18. EZ Breathe verstuiver. Gebruiksaanwijzing. NephronPharmaceutics Corp.www.asthmanefrin.com/wp-content/uploads/2013/02/323102254-S2EnglishRev-3.pdf.Accessed May 25, 2013.
19. Asthmanefrin Inhalatie Oplossing, 2.25%. NephronPharmaceuticals Corp.www.asthmanefrin.com/wp-content/uploads/2013/04/Asthmanefrin_Sales_Sheet_2013-4-low-resolution.pdf.Accessed 25 mei 2013.
20. Establishment of a monograph for OTC cough, cold, allergy, bronchodilator and antiasthmatic products. Fed Regist. 1976;38312-38424.
21. Bronkaid Caplets bijsluiter. Morristown, NJ: BayerHealthcare LLC; December 2012.http://labeling.bayercare.com/omr/online/bronkaid-caplets-009.pdf.Accessed May 25, 2013.
22. Primatene Tabletten. Pfizer Consumer Healthcare. www.primatenetablets.com/primatene-tablets-label. Geraadpleegd op 25 mei 2013.
23. Consumenteninformatie voor gebruikers van Primatene Mist.Armstrong Pharmaceuticals, Inc. June 13, 2012.www.primatene-mist.us.com/doc/Consumer_Notification_For_Primatene_Mist_6-13-12.pdf.Accessed May 25, 2013.