Free Press

Dit document is beoordeeld en goedgekeurd door de Raad van Bestuur van de Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES) in mrt 2017.

Auteurs

William S. Richardson, MD: Ochsner Medical Center, 1514 Jefferson Hwy # 7N, Jefferson, LA 70121,
Giselle G. Hamad, MD: Magee-Womens Hospital of UPMC
Dimitrios Stefanidis, MD, PhD: Indiana University Health North Hospital

Sinds de publicatie van de SAGES-richtlijnen voor veneuze trombo-embolie (VTE) profylaxe tijdens laparoscopische chirurgie in 2007 (1), heeft het American College of Chest Physicians (ACCP) hun uitgebreide richtlijnen gepubliceerd die VTE-profylaxe voor niet-orthopedische chirurgiepatiënten aanpakken (2). Na zorgvuldige beoordeling heeft de SAGES richtlijnencommissie de goedkeuring van de ACCP richtlijnen goedgekeurd in plaats van onze vorige VTE richtlijnen te actualiseren.

De ACCP richtlijnen gebruiken de VTE risico stratificatie systemen van Rogers (3) en Caprini (4) en schetsen profylaxe strategieën op basis van het berekende risico op VTE. Voor patiënten met een zeer laag risico wordt ambulantie zonder chemoprofylaxe of mechanische profylaxe aanbevolen. Voor patiënten met een laag risico wordt mechanische profylaxe met intermitterende pneumatische compressie (IPC) geadviseerd. Voor patiënten met een matig risico op VTE stellen de richtlijnen laagmoleculairgewicht heparine (LMWH), ongefractioneerde heparine (UH), of mechanische preventie met IPC voor. Voor patiënten met een hoog risico bevelen de ACCP-richtlijnen LMWH of UH plus elastische kousen of IPC aan.

De ACCP-richtlijnen van 2012 zijn gemakkelijk te gebruiken, zijn uitgebreider en zijn gebaseerd op sterker bewijs dan de SAGES VTE-preventierichtlijnen van 2007. Ze zijn echter niet specifiek gericht op laparoscopische chirurgiepatiënten. Er zijn verschillen in VTE-risico tussen open ingrepen vergeleken met laparoscopisch uitgevoerde ingrepen. In een onderzoek waarin de incidentie van VTE na laparoscopische versus open chirurgie bij 138.595 patiënten werd vergeleken, was er een statistisch significante vermindering van het risico op VTE na laparoscopische chirurgie in vergelijking met open chirurgie (5). Het specifieke type ingreep wordt niet in aanmerking genomen bij de berekening van het VTE-risico.

Een meta-analyse van laparoscopische cholecystectomie gaf aan dat routinematig gebruik van VTE-chemoprofylaxe waarschijnlijk onnodig was en stelde voor het gebruik ervan alleen te overwegen bij patiënten met een hoger risico op basis van risicostratificatie (6). De totale incidentie van klinisch duidelijke diepe veneuze trombose (DVT) was 1,6% zonder profylaxe. Twee gerandomiseerde studies die in die analyse werden opgenomen, rapporteerden over het risico van grote bloedingen; één studie rapporteerde geen grote bloedingen, terwijl de andere studie grote bloedingen rapporteerde in 2% in de heparinegroep versus 3% in de groep zonder chemoprofylaxe. Bij gebruik van de ACCP-richtlijnen zouden veel patiënten uit deze studie een laag tot matig risico hebben gelopen bij gebruik van een van de scoringssystemen en geen profylaxe hebben gekregen bij een Caprini score van 0, IPC bij een score van 1-2, of UH, LMWH, of IPC bij een score van 3-4 (matig risico). Op basis van de meta-analyse was er geen significant voordeel van chemoprofylaxe bij cholecystectomiepatiënten.

Bij patiënten die een dikkedarmoperatie met of zonder kanker ondergaan, is er een vermindering van VTE bij gebruik van een combinatie van IPC en chemoprofylaxe. Gegevens van de Michigan Collaborative van 3.464 patiënten op dubbele therapie toonde een 1,7% risico van VTE met laparoscopische linker versus 0,5% voor rechter colectomie (7). In deze studie hadden oudere patiënten, patiënten met een hogere body mass index (BMI), en patiënten met angina en postoperatieve infectie een verhoogd risico op VTE. Met ofwel IPC ofwel chemoprofylaxe alleen (enkelvoudige therapie) was het risico op VTE bijna twee keer zo groot als bij gebruik van beide therapieën. Zij vonden geen verschil in VTE-risico met UH versus LMWH. Een verhoogd risico op bloedingen werd niet waargenomen. In het algemeen vielen deze patiënten in de matig tot hoog risico Caprini groep en zou duale therapie aangewezen zijn geweest. De optimale duur van de tromboprofylaxe werd bestudeerd in een gerandomiseerde studie bij 225 patiënten die een laparoscopische colectomie voor kanker ondergingen. De incidentie van VTE met één week heparineprofylaxe was 9,7 tegenover 0% bij patiënten die 4 weken kregen. De auteurs concludeerden dat langdurig gebruik van chemoprofylaxe veilig is en het risico op VTE vermindert in vergelijking met het gebruik van 1 week heparine (8) . Deze aanbevelingen zijn afgestemd op de ACCP-richtlijnen, maar het kleine aantal patiënten in deze enkele studie beperkt ons vermogen om verlengde chemoprofylaxe sterk te ondersteunen.

VTE is een uitdagend probleem na bariatrische chirurgie, maar er zijn weinig gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken die tromboprofylaxe in deze populatie bestuderen. De meeste patiënten met bariatrische chirurgie hebben meerdere risicofactoren voor VTE en lopen daarom op zijn minst een matig risico op VTE postoperatief. Ondanks het verhoogde risico op VTE, is de incidentie van postoperatieve VTE laag. Een meta-analyse van 19 studies met 3991 patiënten toonde een gewogen gemiddelde incidentie van PE van 0,5% met vaste dosis chemoprofylaxe en een incidentie van symptomatische VTE van 0,6% met gewichtsgebaseerde chemoprofylaxe (9). Het risico op VTE is lager voor laparoscopische patiënten in vergelijking met patiënten met open bariatrische chirurgie (0,34% versus 1,54%) (10). Op basis van de ACCP richtlijnen worden LMWH, ongefractioneerde heparine, of mechanische profylaxe met IPC aanbevolen (2). Er is geen consensus over de zorgstandaard voor chemoprofylactische middelen, dosering, timing of duur. De dosering van farmacologische profylaxe is een uitdaging voor postoperatieve bariatrische chirurgiepatiënten omdat dosering op basis van het lichaamsgewicht kan leiden tot overmatige antistolling en bloedingen. Sommige studies gebruiken anti-factor Xa niveaus om de geschiktheid van antistolling te bepalen, maar therapeutische niveaus voorspellen niet noodzakelijk een vermindering van VTE. De ACCP-richtlijnen bevelen overleg met een apotheker aan om de dosering bij obese patiënten te bepalen (2).

Prophylactisch verwijderbaar inferior vena cava (IVC) filtergebruik werd eerder aanbevolen bij bariatrische patiënten met een hoog risico, zoals patiënten met een BMI >60, ernstige pulmonale hypertensie, of eerdere VTE (11). Recentere gegevens pleiten tegen het gebruik van profylactische IVC-filterplaatsing. Bij 322 van 97.218 patiënten die een IVC-filter hadden gekregen en een maagbypass of een maagband hadden, was er een verhoogd risico op DVT, duur van het verblijf in het ziekenhuis en sterfte in vergelijking met de niet-IVC-groep (12). In deze studie was er geen voordeel voor profylactische inbrenging van IVC-filters. Een meta-analyse van profylactische IVC-filters bij bariatrische chirurgie toonde een toename van het risico op DVT met een factor 3 aan, terwijl de toename in mortaliteit statistisch niet significant was (13). De complicaties op lange termijn in verband met IVC-filters zijn zorgwekkend (14) en de meeste filters worden nooit teruggeplaatst (15). Er zijn onvoldoende gegevens uit gerandomiseerde studies om het gebruik van profylactische IVC-filters te ondersteunen.

Alle algemeen chirurgische patiënten moeten worden beoordeeld op het risico van VTE vanwege het potentieel voor fatale gevolgen. Onze goedkeuring van de ACCP-richtlijnen gaat gepaard met een aantal kanttekeningen. Ten eerste zijn er in de literatuur zeer weinig prospectieve gerandomiseerde onderzoeken beschikbaar waarin VTE-profylaxe bij minimaal invasieve chirurgie wordt behandeld. Het specifieke type laparoscopische procedure is niet vertegenwoordigd in de twee VTE-risicostratificatiesystemen die in de ACCP-richtlijnen worden gebruikt. Bloedingen als gevolg van antistolling moeten in overweging worden genomen bij het toedienen en doseren van chemoprofylaxe bij de postoperatieve patiënt. Het optimale middel, de dosering, de duur en de timing van farmacologische profylaxe zijn nog niet vastgesteld. De specifieke risicofactoren van een individuele patiënt voor VTE, andere medische comorbiditeiten, en het type ingreep moeten in overweging worden genomen in gevallen waarin de richtlijnen geen specifieke aanbevelingen geven.

Disclosures

Dr. William Richardson heeft niets bekend te maken. Dr. Giselle Hamad heeft niets bekend te maken. Dr. Stefanidis meldt persoonlijke vergoedingen van WL Gore en Davol.

1. Society of American Gastrointestinal & Endoscopic Surgeons Guidelines Committee. Guidelines for deep venous thrombosis prophylaxis during laparoscopic surgery. Surg Endosc. 2007;21(6):1007-9.
2. Gould MK, Garcia DA, Wren SM, Karanicolas PJ, Arcelus JI, Heit JA, et al. Prevention of VTE in nonorthopedic surgical patients: Antitrombotische therapie en preventie van trombose, 9e ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012;141(2 Suppl):e227S-77S.
3. Rogers SO, Jr., Kilaru RK, Hosokawa P, Henderson WG, Zinner MJ, Khuri SF. Multivariable predictors of postoperative venous thromboembolic events after general and vascular surgery: results from the patient safety in surgery study. J Am Coll Surg. 2007;204(6):1211-21.
4. Caprini JA. Risk assessment as a guide for the prevention of the many faces of veneous thromboembolism. Am J Surg. 2010;199(1 Suppl):S3-10.
5. Nguyen NT, Hinojosa MW, Fayad C, Varela E, Konyalian V, Stamos MJ, et al. Laparoscopische chirurgie is geassocieerd met een lagere incidentie van veneuze trombo-embolie in vergelijking met open chirurgie. Ann Surg. 2007;246(6):1021-7.
6. Rondelli F, Manina G, Agnelli G, Becattini C. Veneuze trombo-embolie na laparoscopische cholecystectomie: klinische belasting en preventie. Surg Endosc. 2013;27(6):1860-4.
7. Henke PK, Arya S, Pannucci C, Kubus J, Hendren S, Engelsbe M, et al. Procedure-specific venous thromboembolism prophylaxis: a paradigm from colectomy surgery. Surgery. 2012;152(4):528-34; discussion 34-6.
8. Vedovati MC, Becattini C, Rondelli F, Boncompagni M, Camporese G, Balzarotti R, et al. A randomized study on 1-week versus 4-week prophylaxis for venous thromboembolism after laparoscopic surgery for colorectal cancer. Ann Surg. 2014;259(4):665-9.
9. Becattini C, Agnelli G, Manina G, Noya G, Rondelli F. Veneuze trombo-embolie na laparoscopische bariatrische chirurgie voor morbide obesitas: klinische belasting en preventie. Chirurgie voor obesitas en aanverwante ziekten : officieel tijdschrift van de Amerikaanse Vereniging voor Bariatrische Chirurgie. 2012;8(1):108-15.
10. Winegar DA, Sherif B, Pate V, DeMaria EJ. Venous thromboembolism after bariatric surgery performed by Bariatric Surgery Center of Excellence Participants: analysis of the Bariatric Outcomes Longitudinal Database. Chirurgie voor obesitas en aanverwante ziekten : officieel tijdschrift van de Amerikaanse Vereniging voor Bariatrische Chirurgie. 2011;7(2):181-8.
11. Sapala JA, Wood MH, Schuhknecht MP, Sapala MA. Fatal pulmonary embolism after bariatric operations for morbid obesity: a 24-year retrospective analysis. Obesitas chirurgie. 2003;13(6):819-25.
12. Li W, Gorecki P, Semaan E, Briggs W, Tortolani AJ, D’Ayala M. Concurrent prophylactic placement of inferior vena cava filter in gastric bypass and adjustable banding operations in the Bariatric Outcomes Longitudinal Database. J Vasc Surg. 2012;55(6):1690-5.
13. Kaw R, Pasupuleti V, Wayne Overby D, Deshpande A, Coleman CI, Ioannidis JP, et al. Inferior vena cava filters and postoperative outcomes in patients undergoing bariatric surgery: a meta-analysis. Surgery for obesity and related diseases : official journal of the American Society for Bariatric Surgery. 2014;10(4):725-33.
14. Nicholson W, Nicholson WJ, Tolerico P, Taylor B, Solomon S, Schryver T, et al. Prevalentie van fractuur en fragment embolisatie van Bard retrievable vena cava filters en klinische implicaties waaronder cardiale perforatie en tamponade. Arch Intern Med. 2010;170(20):1827-31.
15. Karmy-Jones R, Jurkovich GJ, Velmahos GC, Burdick T, Spaniolas K, Todd SR, et al. Practice patterns and outcomes of retrievable vena cava filters in trauma patients: an AAST multicenter study. J Trauma. 2007;62(1):17-24; discussion -5.