Osiem najczęstszych przyczyn źródłowych błędów medycznych
Według Agencji Badań i Jakości Opieki Zdrowotnej (Agency for Healthcare Research and Quality), istnieje osiem najczęstszych przyczyn źródłowych błędów medycznych, które obejmują:
Problemy z komunikacją
Załamania komunikacji są najczęstszą przyczyną błędów medycznych. Niezależnie od tego, czy chodzi o komunikację ustną czy pisemną, problemy te mogą pojawić się w praktyce medycznej lub systemie opieki zdrowotnej i mogą wystąpić między lekarzem, pielęgniarką, członkiem zespołu opieki zdrowotnej lub pacjentem. Słaba komunikacja często skutkuje błędami medycznymi.
Nieodpowiedni przepływ informacji
Przepływ informacji jest krytyczny w każdym środowisku opieki zdrowotnej, zwłaszcza w różnych obszarach usług. Niewystarczający przepływ informacji ma miejsce, gdy niezbędne informacje nie podążają za pacjentem, gdy jest on przenoszony do innego ośrodka lub wypisywany z jednego elementu lub organizacji do innego. Niewystarczający przepływ informacji może powodować następujące problemy:
- Brak kluczowych informacji, gdy są one potrzebne, aby wpłynąć na decyzje dotyczące przepisywania leków.
- Brak odpowiedniego przekazywania wyników badań.
- Niedostateczna koordynacja zleceń na leki przy przekazywaniu opieki.
Problemy ludzkie
Problemy ludzkie występują, gdy standardy opieki, zasady, procesy lub procedury nie są przestrzegane prawidłowo lub skutecznie. Niektóre przykłady obejmują słabą dokumentację i etykietowanie próbek. Błędy oparte na wiedzy występują również wtedy, gdy osoby nie mają odpowiedniej wiedzy do zapewnienia opieki, która jest wymagana w czasie, gdy jest potrzebna.
Problemy związane z pacjentem
Mogą one obejmować niewłaściwą identyfikację pacjenta, nieodpowiednią ocenę pacjenta, nieuzyskanie zgody i niewystarczającą edukację pacjenta.
Organizacyjne przekazywanie wiedzy
Problemy te mogą obejmować niedociągnięcia w szkoleniu oraz niespójną lub nieodpowiednią edukację osób zapewniających opiekę. Przekazywanie wiedzy jest krytyczne w większości obszarów, zwłaszcza tam, gdzie korzysta się z nowych pracowników lub pomocy tymczasowej.
Staffing Patterns and Workflow
Nieodpowiednia obsada kadrowa sama w sobie nie prowadzi do błędów medycznych, ale może stawiać pracowników opieki zdrowotnej w sytuacjach, w których są bardziej skłonni do popełnienia błędu.
Błędy techniczne
Błędy techniczne mogą obejmować komplikacje lub awarie urządzeń medycznych, implantów, przeszczepów lub elementów wyposażenia.
Nieodpowiednia polityka
Często niepowodzenia w procesie opieki można przypisać słabej dokumentacji i nieistniejącym lub nieodpowiednim procedurom.
Błędy medyczne mogą prowadzić do błędów w opiece medycznej.