Ten przypadek pokazuje potencjalne korzyści wynikające z zastosowania wiskoelastycznych analizatorów koagulacyjnych w leczeniu koagulopatii w przypadku podejrzenia AFE. Podczas gdy legalne aborcje indukowane są bezpiecznymi procedurami, które mogą być wykonywane w warunkach ambulatoryjnych w większości przypadków, nasz przypadek służy również jako przypomnienie dla klinicystów, że rzadkie powikłania związane z ciążą, w tym AFE, mogą wystąpić .
W konfrontacji z zapaścią sercowo-naczyniową związaną z ciążą i głęboką koagulopatią, AFE należy rozważyć w diagnostyce różnicowej, wraz z zatorowością płucną, zawałem mięśnia sercowego, powikłaniem znieczulenia, anafilaksją i ostrą masywną utratą krwi . Gdy koagulopatia jest związana z dysfunkcją układu krążenia, a masywna utrata krwi została wykluczona, tak jak w naszym przypadku, należy podejrzewać AFE. Klasycznie w AFE obserwuje się triadę kliniczną hipoksji, hipotensji i koagulopatii, z typowymi objawami obejmującymi duszność, sinicę i utratę przytomności. Jednakże, ta triada nie występuje powszechnie. Rozpoznanie AFE jest diagnozą z wykluczenia, która opiera się na prezentacji klinicznej, ponieważ obecnie nie istnieje żaden wiarygodny złoty standard badań laboratoryjnych potwierdzających AFE. Istnieje rosnące zainteresowanie biomarkerami, takimi jak białko wiążące insulinopodobny czynnik wzrostu-1, w celu ułatwienia diagnozy.
Pomimo, że AFE najczęściej występuje w trakcie porodu, zgłaszano przypadki legalnych aborcji medycznych i chirurgicznych, poronień samoistnych i procedur położniczych, w tym amniopunkcji i amnioinfuzji. Jeśli podejrzewa się AFE podczas opieki nad pacjentem w placówce ambulatoryjnej, należy zorganizować szybkie przeniesienie do szpitala, zwracając uwagę na odpowiednie natlenianie i wentylację pacjenta oraz monitorowanie pod kątem oznak krwotoku i koagulopatii w oczekiwaniu na przeniesienie. Należy unikać przeciążenia płynami, ponieważ AFE są związane z ostrym zespołem płucnym (silnie poszerzona hipokinetyczna prawa komora), a następnie z niewydolnością lewej komory z ryzykiem kardiogennego obrzęku płuc.
W tym przypadku koagulopatię podejrzewano na podstawie trwającego po zabiegu krwawienia z pochwy bez dowodów na alternatywną etiologię krwotoku, nieproporcjonalnego sączenia z niewielkiego urazu szyjki macicy, braku skrzepniętej krwi w pochwie lub na poduszkach kroczowych w ustawieniu trwającego krwawienia z pochwy oraz ostrej hipotensji i hipoksji, z kliniczną obawą o AFE. Jeśli istnieje obawa koagulopatii, należy rozważyć możliwość progresji do rozsianej koagulopatii wewnątrznaczyniowej. Tradycyjne pomiary laboratoryjne profilu krzepnięcia były stosowane jako wstępna ocena koagulopatii. Niestety, formalna ocena laboratoryjna koagulopatii jest czasochłonna, a w warunkach gwałtownego krwotoku często nie jest właściwe opóźnianie leczenia w oczekiwaniu na wyniki, biorąc pod uwagę ryzyko pogorszenia koagulopatii i utraty krwi. Co więcej, szybko zmieniające się profile krzepnięcia mogą komplikować kliniczną ocenę wyników laboratoryjnych. W celu szybszej, taniej przyłóżkowej oceny stanu krzepnięcia, klinicyści mogą zastosować test krzepnięcia krwi pełnej Lee-White’a (tj. „test czerwonej rurki”). Czas krzepnięcia dłuższy niż 10 minut w temperaturze pokojowej wskazuje na koagulopatię, natomiast rozpad skrzepu w ciągu 1 godziny sugeruje fibrynolizę. Testy krzepnięcia krwi pełnej, choć przydatne jako uzupełnienie oceny laboratoryjnej w szybkim określaniu obecności koagulopatii, nie dostarczają wskazówek dotyczących swoistych czynników. W przypadku klinicznych dowodów koagulopatii lub ciężkiego krwotoku zaleca się wczesne rozpoczęcie protokołu masywnej transfuzji w proporcji 1:1:1 krwinek czerwonych, świeżo mrożonego osocza i płytek krwi, bez oczekiwania na ocenę laboratoryjną. Koordynacja i ścisła komunikacja z kolegami anestezjologami dodatkowo odgrywa krytyczną rolę w reagowaniu na ciężką koagulopatię.
Choć wykorzystanie wiskoelastycznej analizy koagulacyjnej w miejscu opieki nie jest szeroko rozpowszechnione w położnictwie, częściowo z powodu kosztów i ograniczeń związanych z wiedzą specjalistyczną, rośnie uznanie jej przydatności w zarządzaniu koagulopatią związaną z ciążą. Nasze doniesienie o koagulopatii w kontekście podejrzenia AFE po indukowanej aborcji dodaje się do kilku ostatnich opisów przypadków podkreślających potencjalną użyteczność wiskoelastycznych analizatorów koagulacyjnych w zarządzaniu koagulopatią związaną z AFE w czasie porodów terminowych. Wiskoelastyczna analiza krzepnięcia w miejscu opieki, jeśli jest dostępna, pozwala na bardziej efektywną i ukierunkowaną ocenę krzepnięcia w porównaniu z tradycyjnymi badaniami laboratoryjnymi lub testami krzepnięcia całej krwi. Wiskoelastyczna analiza krzepnięcia point-of-care posiada różne kanały analityczne, które generują graficzną i ilościową reprezentację krzepnięcia krwi pełnej od inicjacji skrzepu do lizy, w tym ocenę siły i stabilności skrzepu. Kanał FIBTEM koreluje z poziomem fibrynogenu w osoczu i siłą skrzepu oraz wskazuje, czy należy rozpocząć terapię krioprecypitatem/koncentratem fibrynogenu. Kanał EXTEM bada zewnątrzpochodny szlak krzepnięcia: EXTEM CT koreluje z czasem protrombinowym, a zatem informuje klinicystę, czy należy podać świeżo mrożone osocze, krzywa EXTEM A10 koreluje z liczbą i funkcją płytek krwi. Kanał APTEM, w porównaniu z kanałem EXTEM, daje informację, czy fibrynoliza jest w toku i czy należy podać lek antyfibrynolityczny; jeśli wykresy APTEM i EXTEM wyglądają podobnie, nie ma znaczącej fibrynolizy .
Graficzne zobrazowania Viscoelastic point-of-care mogą być analizowane w czasie rzeczywistym, pozwalając klinicystom na uzyskanie krytycznych informacji w ciągu kilku minut od rozpoczęcia testu; wyniki A10 mogą być wizualizowane 10 minut po rozpoczęciu testu, jak sugeruje nazwa. W naszym przypadku, hipofibrynogenemia, która jest niezależnie związana z pogorszeniem krwotoku poporodowego, została zdiagnozowana mniej niż 5 minut po rozpoczęciu badania ROTEM® , co pozwoliło na szybkie podanie uzupełnienia fibrynogenu, zanim doszło do oceny laboratoryjnej. Głęboka hipofibrynogenemia została podobnie zaobserwowana, a jej korekta ukierunkowana, w innych przypadkach podejrzenia AFE prowadzonych przy użyciu wiskoelastycznych analizatorów point-of-care . Zamiast rozpoczynania standardowego protokołu masywnej transfuzji i oczekiwania na ocenę laboratoryjną, należy rozważyć zastosowanie wiskoelastycznej analizy krzepnięcia w miejscu opieki w celu dostosowania odpowiedzi na koagulopatię związaną z ciążą, jeśli jest ona dostępna.