Free Press

Nota redaktora: W poniższym komentarzu Steven S. Sharfstein, M.D., omawia artykuł na stronie 611, przedrukowany z numeru Hospital and Community Psychiatry z września 1966 roku. W artykule z 1966 roku, Walter E. Barton, M.D., opisał tendencje w społeczności opieki zdrowia psychicznego napędzany w części przez Kennedy-Johnson ustawodawstwa ustanawiającego wspólnotowe centra zdrowia psychicznego. Dr Sharfstein wskazuje na dalekowzroczność dr Bartona w zrozumieniu implikacji zaangażowania rządu federalnego w opiekę nad osobami z ciężkimi i uporczywymi chorobami psychicznymi, potrzebę nowych rodzajów leczenia tej populacji, a nawet obecne kontrowersje dotyczące poufności w erze zapisów komputerowych. Dr Sharfstein omawia również pewne trendy, których dr Barton nie mógł przewidzieć.

W napędzanym kosztami rynku medycznym, psychiatria i, szerzej, zdrowie psychiczne ucierpiały bardziej niż reszta medycyny. Prywatne ubezpieczenia zdrowotne świadczenia zostały znacznie obcięte, a publiczny system zdrowia psychicznego jest w stanie upadku, który różni się tylko w stopniu od państwa do państwa.

Dwa sektory opieki w szczególności zostały zaatakowane w rewolucji zarządzanej opieki: szpitale i lekarze. Zarządzana opieka podjęła wiele z retorycznych rozkwitów, ale żadna z treści rewolucji zdrowia psychicznego społeczności z lat 60. i 70. Zarządzana opieka podkreśla niższe poziomy opieki i niższe koszty specjalistów jako sposób na zaoszczędzenie pieniędzy i zwiększenie wartości dla akcjonariuszy, co doprowadziło do coraz bardziej skonsolidowanej behawioralnej branży zdrowotnej. Ale w obliczu cięcia kosztów, co z dostępem i jakością?

Filozofia społeczna leżąca u podstaw zdrowia psychicznego społeczności, z drugiej strony, podkreśla lepszy dostęp do wysokiej jakości opieki dla wszystkich Amerykanów i alokacji więcej zasobów do leczenia społeczności. Rosnący niedobór tych zasobów i ogólny kryzys w dostępie do opieki zdrowotnej doprowadziły nas do interesującego rozdroża w historii ruchu na rzecz wspólnotowego zdrowia psychicznego. W niniejszym opracowaniu dokonuję oceny ruchu w świetle historii i realiów, z jakimi mamy do czynienia w nowym tysiącleciu.

Lata 60. były czasem wielkiego fermentu społecznego, idealizmu i nadziei. Dr Jeffrey Geller (1) w styczniowym numerze tego czasopisma dokonał wyczerpującego przeglądu ostatniego półwiecza usług psychiatrycznych. Jego przegląd głównych zmian, który obejmował zmiany w tytule tego czasopisma, podkreślał dehospitalizację (lepsze określenie niż deinstytucjonalizacja), opiekę i leczenie środowiskowe, ekonomię i inne ważne kwestie polityczne, ponieważ miały one wpływ na opiekę nad pacjentem w ciągu tych dziesięcioleci. Jego nacisk na leczenie kliniczne w kontekście socjologii, polityki i ekonomii drugiej połowy XX wieku jest tym, od czego zaczynam mój przegląd przeszłości i przyszłości środowiskowych centrów zdrowia psychicznego (CMHC).

Prezydent John F. Kennedy (2) wyraził wielki optymizm w swoim specjalnym przesłaniu do Kongresu 5 lutego 1963 roku, w którym zaproponował narodowy program zdrowia psychicznego, aby zainaugurować „całkowicie nowy nacisk i podejście do opieki nad chorymi psychicznie”. Mental Retardation Facilities i Wspólnoty Centrów Zdrowia Psychicznego Construction Act of 1963 (Public Law 88-164) został podpisany zaledwie kilka tygodni przed zabójstwem prezydenta Kennedy.

President Johnson podniósł, gdzie Kennedy opuścił, z poprawkami w 1965 roku, który zapewnił dotacje na personel. Do września 1966 roku, kiedy ukazał się artykuł Waltera Bartona „Trendy we Wspólnotowych Programach Zdrowia Psychicznego” (3), pierwsze federalne dotacje na budowę i zatrudnienie personelu CMHC zostały już przyznane. Barton był wizjonerem i gigantem amerykańskiej psychiatrii w XX wieku, pełniąc funkcję dyrektora medycznego Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego w czasie, gdy w latach 60. ubiegłego wieku uchwalono ustawę Kennedy’ego-Johnsona.

Lata 60. były naznaczone fermentem społecznym spowodowanym ruchem na rzecz praw obywatelskich i wojną w Wietnamie. Wojna zaczęła pochłaniać coraz więcej narodowej agendy i zasobów narodu, kiedy Barton napisał swój artykuł. Wizja Kennedy’ego zaczynała być zagrożona przez fiskalne realia wojny i zmieniającą się wolę narodu, aby zapewnić każdemu Amerykaninowi dostęp do CMHC.

Niniejszy artykuł komentuje i zastanawia się nad artykułem Bartona – jednym z setek artykułów na temat zdrowia psychicznego społeczności – w świetle późniejszego rozwoju psychiatrii, polityki publicznej i zdrowia psychicznego społeczności. Do jakiego stopnia Barton przewidział prawdziwe trendy? Co się stało ze środowiskowym zdrowiem psychicznym w świetle głównych zmian w federalnej roli wspierającej tę koncepcję, zmian w państwowym wsparciu i polityce wobec osób chorych psychicznie oraz zmian w podejściu do opieki i leczenia napędzanych przez prywatny sektor zarządzanej opieki?

Rząd federalny: „wielki almoner”

Barton był sumiennym, etycznym i błyskotliwym architektem tego, co było nową federalną rolą lidera w rozwoju alternatywnych podejść i miejsc opieki w leczeniu chorób psychicznych i uzależnień. Zdał sobie sprawę, że w celu przezwyciężenia ponad 100 lat państwowych podejść podkreślających długoterminową opiekę instytucjonalną, duże szpitale i areszty, a nie leczenie, rząd federalny musiał wkroczyć w to, co było prowincją stanów, aby promować podejścia oparte na społeczności.

Public Law 88-164, podpisany przez prezydenta Kennedy’ego w 1963 roku, odwrócił 109 lat federalnego niezaangażowania w usługi państwowe dla chorych psychicznie, jak wyrażono w wiadomości prezydenta Franklina Pierce’a weta Indigent Insane Bill w 1854 roku. Ta ustawa z połowy XIX wieku, napisana i promowana przez Dorotheę Dix, zapewniłaby dotację ziemi na „ulgę i wsparcie dla niezamożnych, uleczalnych i nieuleczalnie chorych obłąkanych”. Jej uchwalenie przez Kongres było kulminacją ponad sześciu lat intensywnej pracy Dix i jej sprzymierzeńców, próbujących zapewnić azyle, które kładłyby nacisk na „leczenie moralne” w podejściu do chorób psychicznych (4). Ruch azylowy Dix podkreślał potrzebę bardziej humanitarnego traktowania, opartego na współczuciu i opiece, zamiast kierowania osób chorych psychicznie do więzień, przytułków dla ubogich lub na ulicę, co było powszechne w XIX-wiecznej Ameryce. Ruch argumentował, że uporządkowana rutyna, która obejmowała kontakt społeczny, ćwiczenia i pracę może leczyć szaleństwo znacznie bardziej humanitarnie i skutecznie niż wysiłki, aby pozbyć się ciała z opętania demonicznego i innych ekstremalnych środków kar cielesnych (4).

Prezydent Pierce (2), w swoim przesłaniu weta, powiedział: „Jeśli Kongres ma prawo do wprowadzenia przepisów dla niezamożnych obłąkanych, całe pole dobroczynności publicznej jest otwarte dla opieki i kultury rządu federalnego. Z łatwością uznaję obowiązek spoczywający na nas wszystkich, aby zapewnić tym, którzy w tajemniczym porządku opatrzności podlegają niedostatkowi i chorobom ciała lub umysłu, ale nie mogę znaleźć żadnego autorytetu w Konstytucji, który czyni rząd federalny wielkim almonerem publicznej dobroczynności w całych Stanach Zjednoczonych.”

Weto Pierce’a doprowadziło do wznowienia kampanii Dix, stan po stanie, na rzecz ustanowienia publicznych azyli wspieranych przez państwowe dolary podatkowe. W ciągu trzech dekad jej orędownictwo doprowadziło do założenia 32 szpitali w 18 stanach. Wraz z falami imigracji do Stanów Zjednoczonych w drugiej połowie XIX wieku i możliwością przeniesienia przez lokalne społeczności i rodziny kosztów opieki nad chorymi psychicznie do placówek wspieranych przez państwo, azyle te zmieniły się z małych programów terapeutycznych w duże publiczne szpitale opiekuńcze. Koncepcje „wyleczalności” zostały zastąpione koncepcjami nieuleczalności i przewlekłości, które prowadziły do długich, jeśli nie dożywotnich, pobytów w instytucjach.

Sto lat później, weto Pierce’a zostało nieco odwrócone przez rosnącą obecność federalną w dziedzinie zdrowia i niepełnosprawności. W 1954 roku Kongres uchwalił Tytuł II Ustawy o Ubezpieczeniach Społecznych, Program Dochodów Osób Niepełnosprawnych, i został on podpisany przez prezydenta Eisenhowera. Rząd federalny zaczął stawać się „wielkim łaskawcą dobroczynności publicznej”, jako że Tytuł II Social Security Act przewidywał ważne przyszłe tytuły: Tytuł XVIII – Medicare; Tytuł XIX – Medicaid; oraz Tytuł XVI – Supplemental Security Income Program. Te trzy akty zostały uchwalone w latach sześćdziesiątych i siedemdziesiątych (5).

Do połowy lat pięćdziesiątych osiągnęliśmy szczyt psychiatrii azylowej w Stanach Zjednoczonych z ponad 500 000 Amerykanów przebywających w instytucjach wspieranych przez państwo (6). Średnia długość pobytu była mierzona w latach; wielu pacjentów spodziewało się spędzić całe swoje życie w takich instytucjonalnych społecznościach. Wiele czynników doprowadziło do ruchu zwanego deinstytucjonalizacją: demaskacje dziennikarskie; wprowadzenie chlorpromazyny do Stanów Zjednoczonych, co zapoczątkowało rewolucję psychofarmakologiczną; decyzja Blue Cross-Blue Shield, aby pokryć koszty psychiatrii stacjonarnej w szpitalach ogólnych; oraz główne studium prezydenta Eisenhowera dotyczące opieki nad populacją chorych psychicznie (7).

W swoim artykule na temat trendów w programach zdrowia psychicznego społeczności, Barton podkreślił wielkie znaczenie tego wsparcia przez rząd federalny w dostarczaniu usług w zakresie zdrowia psychicznego. Podkreślił to, co jest prawdopodobnie najważniejszym punktem w polityce zdrowia i zdrowia psychicznego, że „usługa podąża za dolarem.” Wiedział już, że programy Medicare i Medicaid będą krytyczne dla sukcesu lub porażki idealistycznych pojęć zdrowia psychicznego społeczności i będą dominować w polityce zdrowia psychicznego przez następne 30 lat.

Federalny program CMHC opierał się na koncepcji seed-money. Lokalne społeczności ubiegały się o fundusze federalne, które zmniejszały się przez kilka lat (początkowo pięć lat, a następnie osiem). Oczekiwano, że fundusze alternatywne, zwłaszcza płatności stron trzecich, zastąpią malejącą dotację federalną. Programy te miały obsługiwać obszary od 75.000 do 200.000 osób i zapewniać pięć podstawowych usług: usługi stacjonarne, ambulatoryjne, leczenie dzienne, usługi w nagłych wypadkach oraz usługi konsultacyjne i edukacyjne. Kraj został podzielony na 3.000 obszarów, a w latach 60-tych XX wieku zakładano, że do połowy lat 70-tych zostanie nimi objęty cały kraj. That did not come to pass.

Throughout the 1970s, the CMHC program competed with many urgent domestic programs, both health-related and non-health-related. Richard Nixon próbował przerwać program, ale został odrzucony przez Kongres Demokratów. Kongres uchwalił poprawki, które dodały więcej wymagań dla centrów zdrowia psychicznego, ale nie przeznaczył funduszy niezbędnych albo do zapłaty za nowo wymagane usługi lub do pokrycia nawet połowy kraju w ramach czasowych początkowo przewidzianych. Wymagane usługi obejmowały te dla dzieci, osób starszych i osób uzależnionych chemicznie, a także rehabilitację, mieszkalnictwo i usługi profilaktyczne.

W 1977 roku miała miejsce ponowna ocena programu CMHC w kontekście prezydenckiej komisji ds. zdrowia psychicznego, której przewodniczyła Pierwsza Dama Rosalyn Carter. Podjęto decyzję o ożywieniu programu dodatkowymi dolarami i przekierowaniu go w stronę dziesiątek tysięcy osób, które były dehospitalizowane w latach siedemdziesiątych. Mental Health Systems Act of 1980 (Public Law 96-398) był wysiłkiem, aby znaleźć nowe znaczenie w oryginalnym ustawodawstwie Kennedy’ego, i został podpisany zaledwie miesiąc przed wyborami 1980.

Co Barton nie mógł przewidzieć była rewolucja Reagan 1980s i ponowne pojawienie się koncepcji Franklin Pierce’a rządu federalnego bardziej ograniczoną rolę w świadczeniu usług. To, co było federalnym kategorycznym programem grantowym dla lokalnych społeczności, stało się grantami blokowymi dla stanów. Reagan uchylenie Mental Health Systems Act z 1980 roku znacznie ograniczone federalnej roli lidera i pozostawił go do stanów do przeprogramowania budżetów instytucjonalnych jako dehospitalizacji odbyło się i pacjenci byli traktowani w społeczności programów zdrowia psychicznego.

Na koniec 20 wieku, pozostajemy głęboko ambiwalentny o federalnej versus roli państwa w zakresie wspierania społeczności usług zdrowia psychicznego. Przykład ustawiony dla wszystkich publicznych i prywatnych programów ubezpieczeń zdrowotnych przez rząd federalny ostatniej decyzji wymagać parytetu w ubezpieczeniach zdrowotnych dla pracowników federalnych (inicjatywa administracji Clintona) jest tylko jeden ostatni przypadek odrodzenia federalnego przywództwa w społeczności ruchu zdrowia psychicznego. Innym jest obecna debata na temat ustawy o prawach pacjenta dla zarządzanej opieki (8).

Praktyka zdrowia psychicznego społeczności

Barton wskazał na kilka krytycznych czynników w praktyce klinicznej, które nadal mają duży wpływ na sukces lub porażkę usług świadczonych w społeczności:

– potrzebę aktywnej opieki pooperacyjnej i agresywnego umieszczania pacjentów wypisywanych ze szpitali opieki ostrej

– potrzebę długoterminowego podawania leków przeciwpsychotycznych osobom z poważną i trwałą chorobą psychiczną

– potrzebę dodatkowych łóżek szpitalnych opieki ostrej do leczenia krótkotrwałych epizodów

– nieadekwatne wzorce przepisywania leków przez lekarzy rodzinnych i potrzebę większej liczby klinicystów do pracy w społeczności.

Te kwestie nadal dzisiaj do bedevil praktyki jako dostępność lub brak świadczeń ubezpieczeniowych, aby zapłacić za usługi ambulatoryjne pozostaje krytycznym elementem w społeczności zdrowia psychicznego. Barton przewidział asertywne podejście do leczenia społecznościowego w latach 80-tych (9). Ponieważ „usługa podąża za dolarem”, a dyskryminujące ubezpieczenie było i nadal jest główną przeszkodą dla sukcesu podejścia opartego na społeczności, opieka ambulatoryjna pozostaje problematyczna z fiskalnego punktu widzenia. Trudności w znalezieniu alternatywnych źródeł wsparcia dla malejących dotacji federalnych ujawniły najgroźniejszą wadę pierwotnego projektu programu federalnych ośrodków zdrowia psychicznego. Jak podkreśliło kilku kompetentnych obserwatorów, oczekiwanie, że CMHC będą leczyć pacjentów wypisywanych ze szpitali psychiatrycznych, mimo że osoby te często przybywały do ośrodków bez możliwości zapłaty, okazało się zbyt idealistyczne (10).

Pomimo niedoboru funduszy, kliniczne i programowe idee wyrażone w artykule Bartona z 1966 roku pozostają aktualne w dzisiejszej praktyce. Pozwolę sobie wymienić tylko kilka z nich: szpitale dzienne jako alternatywa dla 24-godzinnej opieki stacjonarnej; potrzeba szybko dostępnych usług psychiatrycznych w nagłych wypadkach; dostępność alternatywnej opieki domowej, zarówno kryzysowej, jak i długoterminowej; oraz leczenie oparte na wiedzy kulturowej i dostosowane do potrzeb wieku. Barton napisał: „W każdej społeczności cele muszą być takie same: indywidualne leczenie i rehabilitację dla wszystkich pacjentów w każdym wieku i z każdym rodzajem choroby. Pomoc musi być kontynuowana od momentu rozpoznania potrzeby do momentu akceptowalnego rozwiązania problemu. Każdy, kto kwalifikuje się do jakiejkolwiek usługi, musi kwalifikować się do każdej usługi, której potrzebuje. Idealnie byłoby, gdyby terapeuta, który jest odpowiedzialny za udzielanie opieki podczas jednej fazy leczenia, kontynuował pracę z pacjentem we wszystkich innych fazach choroby.” Co może być lepszym stwierdzeniem wyzwania, jakim jest zapewnienie wysokiej jakości usług w dzisiejszym zarządzanym rynku medycznym?

Ustalanie priorytetów

Barton, będąc wytrawnym administratorem, uznał potrzebę procesu alokacji ograniczonych zasobów i ustalania priorytetów. Uważał, że społeczne centra zdrowia psychicznego muszą dać pierwszeństwo opiece nad pacjentami wypisywanymi z placówek publicznych oraz potrzebom osób poważnie i uporczywie chorych psychicznie. Koncepcja ta była jednak dość idealistyczna, ponieważ lokalne obywatelskie rady konsultacyjne dawały pierwszeństwo usługom dla mniej poważnie chorych osób (11). Barton był raczej życzeniowy, kiedy stwierdził: „Społeczeństwo oczekuje od nas, że większość naszych ograniczonych zasobów psychiatrycznych wykorzystamy dla ciężko chorych psychicznie, którzy powodują niepokój społeczności i którzy mogą zagrażać sobie lub innym. Społeczeństwo martwi się również o tych, którzy z powodu choroby psychicznej nie mogą pracować. Niżej w swoich priorytetach jest pomoc dla ludzi, którzy mają problemy osobiste, ale nadal mogą funkcjonować. Najniższy ze wszystkich przychodzi publiczne pragnienie leczenia zapobiegawczego dla tych, którzy, w stresie, może być podatne na choroby psychicznej i emocjonalnej.”

Barton był wyraźnie sceptyczny tendencji, która już zaczęła się pojawiać w 1960s inżynierii społecznej i zapobiegania jako najlepsze podejście do spędzania społeczności dolarów zdrowia psychicznego. Stwierdził: „Jeśli jednak waga dowodów oferowanych przez nauki behawioralne i medyczne może wykazać, że manipulacja systemami społecznymi zmniejszy częstość występowania chorób psychicznych, wtedy więcej naszych zasobów zostanie przesuniętych do tego typu profilaktyki.” Ale wielu psychiatrów było niespokojnych w latach 60-tych, byli zorientowani na działania społeczne i uważali, że strajki czynszowe i inne protesty społeczne w celu złagodzenia ubóstwa i wzmocnienia ludzi w ich lokalnych społecznościach były „zdrowia psychicznego” usług. Uważali, że eliminacja rasizmu będzie miała głębszy wpływ na zdrowie psychiczne i zapobieganie chorobom psychicznym niż jakikolwiek konkretny program leczenia. Ponownie, jak Barton genialnie to ujął, „Chcielibyśmy zobaczyć uzależnienia zapobiec, ubóstwo wyeliminowane, starsi opieką i przestępczości kontrolowane. Sztuką jest, jak zrobić te rzeczy. Jeśli zostały one wykonane, czy zaburzenia psychiczne znikną?”

Jednakże Barton był niezwykle wrażliwy na nierówności jego czasu i miejsca. Mały procent kobiet w medycynie i psychiatrii, długotrwałe uprzedzenia wobec lekarzy mniejszości, a brak kulturowo kompetentnych podejść do leczenia były obszary, które czuł przywództwo w medycynie i psychiatrii musiał zająć się bardzo agresywnie, jeśli zdrowie psychiczne społeczności miał jakąkolwiek nadzieję na przetrwanie.

Rola psychiatrów

As access to community-based care grew dramatically with federal support and the parallel support for the training of many nonmedical mental health professionals, especially psychologists, social workers, and nurses, the place and role of psychiatrists in these community mental health centres changed. Tendencja ta nie była przewidywana przez Bartona w 1966 roku.

Na początku centra zdrowia psychicznego były kierowane przez liderów psychiatrów, podobnie jak ogólna polityka federalna wobec zdrowia psychicznego społeczności. Bardzo szybko, jednak, ideologia polityczna w połączeniu z realiami fiskalnymi wzmocnione demedykalizacji wspólnotowej centrów zdrowia psychicznego, z naciskiem na profilaktykę i podejścia inżynierii społecznej. Psychiatrzy byli uważani za zbyt elitarnych, zbyt drogich i zbyt odsuniętych od realiów zmian społecznych (12). Ci, którzy byli zatrudnieni przez wspólnotowe centra zdrowia psychicznego zostali zdegradowani do roli zarządzania lekami, co zapowiadało przyszłość zarządzanej opieki dla wielu psychiatrów na całym świecie.

Systemy informacyjne i poufność

Barton zrozumiał potencjał rewolucji informacyjnej w 1966 roku, przed erą komputerów osobistych. Zdawał sobie sprawę, że w miarę jak coraz więcej informacji będzie gromadzonych i przechowywanych w programach społecznościowych, pojawi się potrzeba ich zabezpieczenia. Dostrzegł wyzwanie, jakie systemy informatyczne stanowiły dla poufności, której oczekują pacjenci, gdy zwracają się do klinicystów zdrowia psychicznego z najbardziej osobistymi problemami. W American Psychiatric Association, rozpoczął czteroletnie badania przy wsparciu Narodowego Instytutu Zdrowia Psychicznego, w jaki sposób ochrona poufności pacjenta może być accomplished.

Barton przewidział elektroniczny wiek i kwestie prywatności z następującym stwierdzeniem: „Przewoźnicy ubezpieczeniowi potrzebują ; działy personalne w przemyśle potrzebują tego; pacjenci i klienci sami mają prawo do pewnych informacji o ich chorobie. Musimy opracować nowe standardy poufności, które pozwolą nam dzielić się informacjami, które są niezbędne do wypełnienia wyznaczonej misji, a jednocześnie nie naruszą prawa pacjenta do zachowania w tajemnicy pewnych aspektów jego choroby.” Jako że intensywnie debatujemy nad prywatnością dokumentacji medycznej na początku XXI wieku, ta szczególna kwestia pojawiła się ponownie jako główny priorytet dla pola i dla zdrowia psychicznego społeczności.

Wnioski

Zdrowie psychiczne społeczności walczy o przetrwanie na szybko zmieniającym się rynku publicznym i prywatnym. Wiele z dawnych federalnie zainicjowanych centrów zdrowia psychicznego społeczności są teraz nazywane społeczności behawioralne organizacje opieki zdrowotnej, lub CBHOs, z główną funkcję koordynowania i integrowania aspektów leczenia zdrowia psychicznego, leczenia uzależnień i podstawowej opieki.

Sukces psychospołecznych podejść rehabilitacyjnych w połączeniu z nadzorowanych mieszkań stoi w przeciwieństwie do ciągłej katastrofy zdrowia publicznego poważnie chorych psychicznie osób, które są bezdomne lub w więzieniu. Dorothea Dix byłaby zszokowana, gdyby ponownie odwiedziła dzisiejszą Amerykę. Jak podkreśla Geller (1), „pozostajemy zakorzenieni w naszych obawach dotyczących miejsca opieki, myląc je z humanitarnością, skutecznością i jakością opieki”. Ponieważ większość opieki odbędzie się w ambulatoryjnej arenie, wielkim wyzwaniem dla społeczności zdrowia psychicznego w 21 wieku jest zajęcie się kwestią ludzi, którzy nie są w leczeniu, którzy opierają się leczeniu, a którzy stają się marginalizowani i pozbawieni środków do życia.

Bez ponownego wynalezienia azyli lub odkrycia magicznej kuli lub lekarstwa na schizofrenię i inne poważne choroby psychiczne, musimy polegać na polityce zdrowia psychicznego i usług z odpowiednim wsparciem finansowym dla opieki społecznej. Barton „usługa podąża za dolara” maksyma jest ważna, jeśli zarządzana opieka jest tymczasowa aberracja w polityce zdrowia psychicznego, jak uważam, że jest. Nadal musimy znaleźć sposób na ustalenie priorytetów, alokację zasobów i zapewnienie dostawy wysokiej jakości naukowej i humanitarnej opieki dla ludzi w potrzebie.

Dr Sharfstein jest prezesem, dyrektorem medycznym i dyrektorem naczelnym Sheppard Pratt Health System, 6501 North Charles Street, P.O. Box 6815, Baltimore, Maryland 21285-6815 (e-mail, ). Jest on również profesorem klinicznym psychiatrii na Uniwersytecie Maryland w Baltimore.

.