Segundo a FDA, que lançou uma iniciativa para reduzir a exposição desnecessária à radiação médica, as doses efetivas das TCs diagnósticas são “não muito inferiores às doses mais baixas de 5 a 20 mSv recebidas por alguns dos sobreviventes japoneses das bombas atômicas” caíram sobre Hiroshima e Nagasaki em 1945. Alguns destes sobreviventes “demonstraram um pequeno mas crescente risco relativo de mortalidade por câncer relacionado à radiação”
A exposição à radiação é cumulativa, e crianças, que se submetem entre 5 milhões e 9 milhões de tomografias anualmente, são muito mais vulneráveis aos seus efeitos.
Concertezas sobre o uso excessivo e os danos potenciais têm motivado ações por parte das autoridades federais de saúde, bem como de grupos de consumidores e médicos. Estas incluem as campanhas Image Wisely e Image Gently, parte do esforço nacional Choosing Wisely, que busca educar pacientes e médicos sobre testes desnecessários, como tomografias por dor de cabeça ou dores nas costas.
Um sistema de “apoio à decisão” que cria um conjunto de padrões a serem seguidos pelos médicos, pioneiro no Massachusetts General Hospital em Boston, reduziu a taxa de testes de imagem inadequados de 6% em 2006 para 1,5% em 2014, disse James Brink, o radiologista-chefe do hospital. Um programa similar em todo o estado de Minnesota reduziu a taxa de crescimento de 7% ao ano para cerca de 1% ao ano. As novas regras do Medicare exigirão que os médicos considerem critérios de adequação desenvolvidos pelo Colégio Americano de Radiologia ao encomendar imagens. A partir deste ano, o Medicare reduzirá em 5% o reembolso das tomografias computadorizadas realizadas em máquinas que não atendem aos padrões modernos, incluindo a capacidade de ajustar automaticamente as doses de radiação.
Mas reduzir significativamente o número de tomografias desnecessárias pode ser uma batalha difícil.
Um estudo recente descobriu que médicos que encomendam muitos testes – uma prática conhecida como medicina defensiva – são processados com menos freqüência. Alguns radiologistas dizem que passam os dias lendo exames que desencadeiam uma cascata de testes e procedimentos de acompanhamento para condições que quase sempre se revelam benignas. “Eu vejo dois ou três em cada exame”, disse Jill Wruble, radiologista do Centro Médico VA em West Haven, Conn., que leciona na Escola de Medicina de Yale. “Eu nunca vejo um paciente normal.”
Os incentivos financeiros também alimentam o uso casual das varreduras. “A radiologia tornou-se um enorme centro de lucro” para hospitais, disse Smith-Bindman. “A quantia que recebemos é muito alta” nos sistemas de taxa por serviço.
A procura de doentes é um factor chave. Muitas pessoas, inconscientes do risco de radiação, pressionam para testes na crença errônea de que significam cuidados de ponta. “Se um paciente pede e um médico diz não, pode ser um bom ponto de partida para uma conversa”, disse Orly Avitzur, diretor médico da Consumer Reports. Mas com demasiada frequência, os médicos sentem-se pressionados pelo tempo, por isso pedem apenas o teste. “Como neurologista praticante, posso dizer que é muito difícil dizer: ‘Não, isto não é necessário neste momento’. “
Para determinar se uma TC é necessária, Avitzur disse, os pacientes devem perguntar porque a TC está sendo feita, como os resultados podem afetar o tratamento e se uma alternativa como a ultra-sonografia ou uma ressonância magnética poderia ser usada em seu lugar.
Antes dos radiologistas, o debate sobre o risco de câncer por meio de tomografias diagnósticas é muito intenso.
“Tudo o que fazemos na medicina envolve concessões”, disse Smith-Bindman, que dirige o Laboratório de Pesquisa de Resultados Radiológicos da UCSF. “Os riscos da radiação são reais, e a radiação leva ao câncer”. Acho que os dados são bastante convincentes e não tão difíceis de entender”
Mas outros discordam”. “Acho que os riscos não são tão claros” como Smith-Bindman sustenta, disse Brink do Mass General, vice-presidente do conselho do Colégio Americano de Radiologia. Em um artigo recente que ele co-autorizou, Brink caracterizou o risco de câncer dos exames diagnósticos como “não comprovado” e “sobredimensionado”, baseado em parte na incerteza sobre o efeito da radiação.
Scott Berger, diretor de neuroradiologia do Mount Kisco Medical Group em Nova York, concorda. “O risco de morrer de um câncer que não é detectado é milhares de vezes maior do que” da radiação, disse ele. “Estes testes salvam vidas, são ótimos para pacientes.’
Mas Marta Hernanz-Schulman, diretora médica de radiologia do Hospital Infantil Monroe Carell Jr. em Vanderbilt em Nashville, é menos gung-ho.
“A radiação é um problema real?”, perguntou ela. “Não sabemos, mas temos de agir como se fosse.” Estudos realizados no Reino Unido em 2012 e na Austrália em 2013 encontraram um aumento de casos de leucemia e tumores cerebrais malignos entre crianças e adultos jovens que tinham sido submetidos a tomografias. Uma preocupação, disse Hernanz-Schulman, ex-presidente da Society for Pediatric Radiology, é que muitas crianças são submetidas a tomografias em instalações de adultos e podem receber doses excessivas porque os tomógrafos não são ajustados entre os pacientes.
Em Vanderbilt, as crianças trazidas para as urgências após um acidente automobilístico costumavam receber automaticamente uma tomografia abdominal. “Agora recebemos enzimas hepáticas primeiro para ver se elas têm um fígado e precisamos de uma tomografia”, disse ela. Na última década, o número de tomografias foi reduzido em quase metade, disse ela.
Smith-Bindman disse que doses excessivamente altas de radiação é um problema que requer atenção urgente. Um estudo de 2009 que ela liderou descobriu que as doses reais de radiação das varreduras por TC variaram até 13 vezes para o mesmo teste realizado no mesmo hospital, e essas doses foram muito maiores do que as necessárias para fazer um diagnóstico. Com exceção da mamografia, não há nenhuma regulamentação federal que regule as doses de radiação.
Existem várias razões para a variação, disse Smith-Bindman, incluindo a incapacidade de ajustar a dose de radiação com base no tamanho do corpo e o desejo de obter imagens mais detalhadas, o que pode ser conseguido aumentando a dose. Também não existem padrões nacionais para os tecnólogos que administram tomografias computadorizadas, que envolvem equipamentos cada vez mais sofisticados. Alguns estados não exigem sequer que sejam licenciados, permitindo que praticamente qualquer pessoa possa operar o equipamento. “Não há uma padronização de como esses exames são realizados”, disse Smith-Bindman. “Não há supervisão e ninguém é responsável por isso”
Recentemente, ela disse, ela falou com um grupo de 300 tecnólogos em radiologia e ficou “estupefata” com as perguntas deles. Um perguntou-lhe: “Como é que eu escolho uma dose?” A tecnóloga disse que ela tinha elaborado o protocolo de TC da sua instalação, um trabalho que é suposto ser realizado por radiologistas. Outro disse que no seu hospital, “ninguém se importa” com as doses de radiação.
Embora Jean Hanvik tenha evitado uma tomografia abdominal após a sua diverticulite queimada, alguns meses depois ela teve uma experiência diferente com um pulso doloroso. Antes que um ortopedista a visse, ele exigia que ela fizesse uma ressonância magnética, grande parte da qual ela tinha que pagar do bolso. Isso revelou que ela tinha artrite. Hanvik se pergunta porque um exame caro foi necessário, particularmente antes de falar com o médico.
“Estou frustrada que a imagem diagnóstica se tenha tornado a primeira linha de defesa”, disse ela. “Estou aprendendo a fazer muito mais perguntas”.
Este artigo foi produzido através de uma colaboração entre The Post e Kaiser Health News, um serviço de notícias independente de editoria que é um programa da Kaiser Family Foundation.