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Relatos de imprensa sobre o uso de drogas knock-out para facilitar crimes se tornaram mais comuns nos últimos anos, começando nos EUA, mas agora mais comumente também na Europa. Alguns anos atrás, os casos mais conhecidos na Alemanha envolviam roubo e outros crimes contra a propriedade: o público está familiarizado com relatos de clientes alcoolizados em St. Pauli (o bairro noturno de Hamburgo), ou em um estabelecimento tradicional de Munique, sendo sedado com Noludar (metilprylone) para este fim. Hoje, no entanto, a maioria dos crimes cometidos em associação com drogas knock-out são de natureza sexual, ocorrendo no cenário da discoteca e do local da rave (1-5). Três casos ilustrativos são apresentados no suplemento da Internet (ver ilustrações de casos).

É muitas vezes difícil provar que drogas knock-out foram administradas porque as vítimas não conseguem mais se lembrar do incidente após um período mais curto ou mais longo de inconsciência ou amnésia anterógrada, porque elas tentam reconstruir os eventos no momento do incidente a partir das lembranças espontâneas ou eliciadas de seus conhecidos, e porque elas demoram em relatar o incidente para um médico ou para a polícia. O longo intervalo temporal que resulta entre o incidente e a obtenção de amostras de sangue e urina muitas vezes torna as substâncias administradas impossíveis de serem detectadas por análises toxicológicas químicas.
Um outro obstáculo à detecção laboratorial é o fato de que as drogas são geralmente administradas na menor dose possível que irá sedar a vítima; também, os criminosos com conhecimento muitas vezes optam pelo uso de substâncias que são rapidamente eliminadas, de modo que não serão detectadas. Para não levantar a suspeita da vítima, a substância administrada é idealmente inodora, incolor e sem sabor, de modo que pode ser adicionada a uma bebida (por exemplo) sem ser notada.
Já outra dificuldade é que as pessoas que suspeitam que receberam uma droga knock-out contra a sua vontade estavam muitas vezes marcadamente intoxicadas com álcool no momento do evento (no grupo de pessoas que estudamos, a porcentagem de tais casos é superior a 40%). Muitas vezes, a suposta concentração de álcool no sangue calculada a partir do próprio relato da vítima da quantidade de álcool consumida já é suficiente para explicar a amnésia para o momento do evento com uma perda total de continuidade experiencial.
As substâncias voláteis como clorofórmio, éter e halotano eram antes usadas mais comumente para facilitar o crime (6).
O espectro de substâncias administradas tornou-se muito mais amplo nos últimos anos. A substância comumente mencionada ácido gama-hidroxibutírico (GHB), também conhecida como Ecstasy Líquido, só pode ser detectada analiticamente em uma janela temporal muito estreita (8 horas no sangue, 12 horas na urina).
O termo “agressão sexual facilitada por drogas” (DFSA) tornou-se agora a designação padrão internacional deste tipo de crime.
Os criminosos usam drogas para facilitar a agressão sexual com a intenção de produzir os seguintes efeitos:
– sedação e indução do sono
– alteração do comportamento da vítima
– amnésia anterógrada
– a criação de um estado de impotência que o criminoso pode explorar deliberadamente.
– por outro lado, no contexto de crimes sexuais, as drogas são por vezes dadas também com a intenção de aumentar o desejo sexual e diminuir as inibições comportamentais (anfetaminas, cocaína).

Na base de uma pesquisa seletiva da literatura utilizando os termos “agressões sexuais facilitadas por drogas” (DFSA) e “crimes facilitados por drogas” (DFC), os autores aqui apresentam os mecanismos de ação e janelas de detectabilidade das substâncias mais comumente utilizadas como drogas knock-out, para que os colegas médicos envolvidos em tais casos possam obter melhores amostras adequadas para análises toxicológicas químicas.
Epidemiologia
De acordo com relatos provenientes principalmente dos EUA, a incidência de agressão sexual facilitada por drogas parece ter aumentado acentuadamente nos últimos anos, embora faltem dados epidemiológicos precisos, devido ao número naturalmente grande de casos que não são divulgados às autoridades. Muitas drogas dos tipos utilizados para tais crimes são tomadas voluntariamente, e a administração encoberta de uma droga só raramente pode ser provada (7, 8). O GHB ou flunitrazepam foi detectável em apenas 3% dos casos em um estudo americano (8).
O departamento de medicina legal de Munique registrou um total de 92 casos, de 1995 a 1998, nos quais se suspeitou da administração de uma droga knock-out (3). Os crimes que foram cometidos posteriormente consistiram principalmente de roubo (47,8%), ficando bem à frente dos crimes sexuais (estupro, 13%), homicídio (5,4%), e outros delitos.
O departamento de medicina forense de Bonn registrou um aumento de dez vezes no número de investigações de possíveis substâncias intoxicantes em crimes sexuais de 1997 a 2006, chegando atualmente a 40 a 50 casos por ano (5). Estudos toxicológicos químicos são geralmente realizados tanto em vítimas como em suspeitos de crimes.
No Reino Unido, de 2000 a 2002, os medicamentos consumidos involuntariamente puderam ser demonstrados em apenas 21 de 1014 casos (2%) (9, 10). Apenas em metade dos casos em que foram detectadas substâncias consumidas involuntariamente, ou 1% do total, foram instaurados processos judiciais e, mesmo nestes casos, nem sempre foi possível obter uma condenação. O processo criminal teve muitas vezes de ser encerrado porque nenhum suspeito foi identificado, o suspeito não pôde ser detido ou não havia provas suficientes para condenar (e-box gif ppt).
Neste estudo, como em nossa própria experiência, as benzodiazepinas foram o tipo de substância mais comumente usada (n = 12), seguidas por outros agentes hipnóticos (zopiclone, GHB >10 mg/mL na urina, n = 3), anti-histamínicos (difenidramina, n = 2), antidepressivos sedantes (n = 1), e outras drogas ilegais (Ecstasy, n = 3) (tabela 1 gif ppt).

Sintomas subjetivos
Vítimas da administração de drogas knock-out descrevem frequentemente os seguintes sintomas, dependendo da farmacodinâmica das substâncias utilizadas (11):
– um gosto nauseante e amargo numa bebida anteriormente não notada
– confusão
– tontura
– tontura
– tontura
– sonolência
– consciência debilitada
– inconsciência
– perturbação da memória
– sensação de não ser responsável pelas próprias acções
– ritmo cardíaco lento, tónus muscular anormalmente baixo
– perda de controlo muscular
– náuseas
– falta de inibição comportamental.
Todos estes sintomas devem ser perguntados sobre quando a história médica é tomada (caixa 1 gif ppt).
A amnésia está principalmente presente quando GHB e benzodiazepinas foram usados; em particular, 1,4-benzodiazepinas como flunitrazepam são mais prováveis de causar amnésia do que 1,5-benzodiazepinas como clobazam (12). A amnésia também pode estar presente onde não tenha havido perda de consciência. Midazolam pode levar à geração de fantasias de natureza sexual.
Durante o exame físico, atenção especial deve ser dada às lesões, particularmente as de natureza aparentemente sexual, tais como hematomas na superfície medial das coxas ou arranhões nos seios, assim como lesões aparentemente triviais. Além disso, amostras devem ser obtidas para análise molecular-biológica e toxicológica (caixa 2 gif ppt).
Grupos de agentes comumente utilizados
Aqui, podemos dar apenas um breve esboço dos agentes e grupos de agentes que estão mais comumente em questão como potenciais drogas knock-out; mais informações são encontradas em Musshoff e Madea (13). Uma extensa lista de potenciais drogas knock-out também é encontrada no e-table (gif ppt).
Benzodiazepines
Substâncias pertencentes a este grande grupo são usadas terapêuticamente como tranquilizantes, anticonvulsivantes, hipnóticos e sedativos.
Todos os medicamentos benzodiazepínicos estão sujeitos à regulamentação da Lei Alemã de Narcóticos (Betäubungsmittelgesetz, BtMG), onde estão listados no Apêndice III (narcóticos aprovados para venda com prescrição médica). Para cada tipo de benzodiazepina, entretanto, a lei especifica uma quantidade limite abaixo da qual as especificações para a prescrição de narcóticos não se aplicam.
Benzodiazepinas podem causar amnésia quando tomadas em combinação com álcool ou opiáceos. Flunitrazepam, em particular, tem a reputação de ser uma droga de “violação de data”. Acima de tudo nos anos 90, os comprimidos de flunitrazepam incolor e sem sabor, como eram na altura, eram assim muitas vezes mal utilizados ao serem adicionados a bebidas, Muitas vezes, os comprimidos eram dissolvidos em água com antecedência para este fim. Como resultado, o fabricante mudou a composição do comprimido em 1999 para que ele tenha uma cor azulada, descolora as bebidas às quais é adicionado, precipita-se em solução e tem um sabor ligeiramente amargo. Os comprimidos do tipo mais antigo ainda estão disponíveis em alguns países, no entanto, e ainda são frequentemente vendidos por fabricantes de medicamentos genéricos e outras empresas.

Outros agentes hipnóticos
Zopiclone, zolpidem, e zaleplone são membros da última geração de agentes hipnóticos não-benzodiazepínicos. Eles têm efeitos ansiolíticos, promotores do sono, e de relaxamento muscular. Eles são adequados para uso como drogas knock-out, especialmente devido ao rápido início de seu efeito (dentro de 10 a 30 minutos), mas também porque eles induzem amnésia e só podem ser detectados por um curto período (meia-vida curta).
Ácido gama-hidroxibutírico, 1,4-butanodiol, e butro-1,4-lactona
Na medicina, o ácido gama-hidroxibutírico agora só raramente é usado como um agente anestésico intravenoso. Também tem sido aprovado para o tratamento sintomático da narcolepsia (14).
Especialmente desde o final dos anos 90, o GHB passou a ser mais utilizado como droga de festa (“Ecstasy Líquido”, “Liquid E”, “Liquid X”, “Fantasy”). Está disponível no mercado negro como sólido higroscópico ou como líquido incolor ou colorido (solução aquosa de sais GHB).
Em doses baixas (ca. 0,5 a 1,5 g), o efeito estimulante da droga domina: tem um efeito ansiolítico, ligeiramente eufórico e socialmente potenciador, embora, tal como o álcool, possa prejudicar o controlo motor (tabela 2 gif ppt). Quando tomado em doses mais elevadas (até 2,5 g), leva, a princípio, como o álcool, a um aumento do humor e do desejo sexual. Em doses ainda mais elevadas, é fortemente indutor de sono. As overdoses podem causar um sono repentino e profundo do qual a pessoa afetada dificilmente pode ser despertada. As overdoses de GHB, ou seja, doses que causam sono não desejado e narcotizado, são relativamente não problemáticas, desde que outras drogas não tenham sido tomadas ao mesmo tempo.
É perigoso combinar GHB com álcool, drogas depressoras respiratórias ou benzodiazepinas. Podem ocorrer náuseas e vômitos, e isto, em combinação com o efeito narcótico da droga, pode levar à morte por aspiração de vômito e asfixia. Além disso, podem surgir depressão respiratória com risco de vida e arritmias cardíacas. Como o GHB compartilha sua propriedade indutora do sono com várias outras substâncias, o diagnóstico correto da intoxicação por GHB é muitas vezes ignorado pelo pessoal médico de emergência e por outras pessoas que tentam ajudar. Uma overdose de benzodiazepina ou de opiáceos é geralmente suspeita no início, mas nem o flumazenil nem a naloxona são um antídoto eficaz para o GHB. A possível reversibilidade dos efeitos do GHB com a fisostigmina é actualmente objecto de debate (14).
Butyro-1,4-lactone, também chamado de gama-butirolactona (GBL), é um líquido incolor com um ligeiro odor intrínseco. É amplamente utilizado como solvente industrial e como removedor de tinta, removedor de graffiti, removedor de esmaltes e agente de limpeza. Também é utilizado como reagente para a fabricação de produtos farmacêuticos e químicos agrícolas. Ao contrário da GHB, ainda não foi classificado como um agente narcótico ilegal, apesar de ser utilizado como um medicamento de eliminação. É hidrolisado ao GHB no organismo através da ação da 1,4-lactonase. A meia-vida plasmática da GBL é inferior a 60 segundos devido ao seu rápido metabolismo ao GHB; assim, 5 minutos após o consumo da GBL, apenas cerca de 3% da quantidade original ainda está presente no organismo.

1,4-butandiol (BDO) é utilizado na indústria como emoliente e é também um importante produto intermediário na síntese de outras substâncias, incluindo a GBL. O BDO também é metabolizado no organismo para GHB através da ação de uma álcool desidrogenase e de uma aldeído desidrogenase. Pode, portanto, ser usado como uma droga alternativa de recreação ou de eliminação. O seu efeito começa cerca de 5 a 20 minutos após ser tomado por via oral e dura cerca de 2 a 3 horas. Doses acima de 4 mL têm um efeito de promoção do sono, como o GHB. Novamente como GHB, BDO em doses muito altas pode causar coma e morte.
Ketamina
Ketamina é vendido como um medicamento genérico na Alemanha. Requer uma prescrição, mas não está sujeita às disposições da Lei de Estupefacientes. É usado para anestesia geral em anestesiologia, bem como para analgesia e para o tratamento do asmático e, além disso, como um agente hipnótico. É usado como droga de intoxicação e fármaco de festa devido ao seu efeito dissociador e alterador da consciência. Seu uso como droga de knock-out também tem sido descrito.
As drogas anticolinérgicas
Scopolamina, hyoscine, e atropine da família belladonna são os membros mais importantes desta classe. A escopolamina é ligeiramente calmante em dose baixa, com um efeito inibidor no centro do vômito no cérebro; em doses mais altas, tem um efeito embotador, produzindo apatia.
Anti-histamínicos
Alguns anti-histamínicos de primeira geração H1, em particular, têm um efeito antagônico sobre
– receptores muscarínicos (por exemplo difenidramina),
– receptores dopaminicos (e.g., promethazina),
– receptores serotonicos (e.g., promethazina),
– receptores dopaminicos (e.g., promethazina),
– a maioria destes agentes também entra prontamente no sistema nervoso central e são assim usados, por exemplo, como antieméticos (no enjoo do mar) e como medicamentos promotores do sono. Os anti-histamínicos H1 de primeira geração são adequados para serem usados como medicamentos knock-out devido aos seus efeitos anticolinérgicos e, não menos importante, devido à sua pronta disponibilidade. O uso de difenidramina e doxilamina para este fim tem sido descrito.
Relaxantes musculares e substâncias voláteis
Muitas outras substâncias, como os relaxantes musculares carisoprodol e ciclobenzaprina, têm sido usados como drogas de knock-out devido aos seus efeitos sedantes. O mesmo é válido para substâncias voláteis, incluindo éter, clorofórmio e gás do riso (óxido nitroso). Como estes agentes são rapidamente eliminados ou expirados, no entanto, são detectáveis no corpo por não mais do que um tempo muito curto.

Os espécimes devem ser fixados em recipientes herméticos e fechados para evitar qualquer perda adicional da substância em questão antes que o espécime possa ser analisado. São necessários testes especiais para detectar estas substâncias, por exemplo, cromatografia gasosa de espaço de cabeça ou microextração de fase sólida.
Hoje em dia, substâncias voláteis são usadas no local da festa como “poppers” – estas geralmente incluem nitrito amílico, nitrito butil, nitrito isobutílico, e combinações destas três substâncias. Elas têm um efeito vasodilatador pronunciado. Cinco a 15 segundos após serem inalados, os efeitos mentais se instalam, incluindo uma intensificação da percepção, que pode persistir por cerca de 10 minutos (dependendo da dose). Devido ao seu efeito de curta duração, os “poppers” são relativamente impróprios como drogas de choque; são tomados para (também de curta duração) estimulação sexual, como um afrodisíaco.
Os principais tipos restantes de drogas knock-out são barbitúricos (sujeitos às disposições do Narcotics Prescription Order, Betäubungsmittelverschreibungsverordnung ), o agente anti-hipertensivo clonidina, o agente neuroléptico atípico clozapina, e hidrato de cloral.
Estimulantes como cocaína, anfetamina, e ecstasy também estão sendo mais comumente usados em casos de agressão sexual facilitada por drogas. Eles podem elevar o desejo sexual da vítima e diminuir as inibições comportamentais; por outro lado, os criminosos podem esperar até uma fase de exaustão depois que a intoxicação se instala, caracterizada por um cansaço pronunciado com fases longas e profundas do sono.
Análise toxicológica química
A maior parte das substâncias discutidas acima pode ser detectada no sangue por várias (até 24) horas, e na urina (incluindo metabólitos) por alguns dias. Uma característica especial do GHB é que ele é reabsorvido muito rapidamente, atingindo seu pico de concentração plasmática em 20 a 45 minutos. A sua meia-vida é de cerca de 30 minutos. Pode ser detectado no sangue por 8 horas e na urina por até 12 horas (15, 16).
Por causa do pouco tempo disponível para a detecção destas substâncias no sangue e na urina, os longos e frequentes atrasos entre o incidente e sua notificação à polícia ou a um médico, e o fato de que uma dose baixa de uma substância knock-out muitas vezes é suficiente para prejudicar a consciência de uma pessoa que já consumiu álcool e outras drogas, tanto o sangue quanto a urina devem ser obtidos para análises toxicológicas químicas, dependendo das particularidades do caso. O material deve ser sempre armazenado a baixa temperatura, pois a atividade bacteriana poderia aumentar a concentração da substância em questão, especialmente no caso do GHB.

Para testes de triagem, 100 mL de urina devem ser obtidos o mais rápido possível, o mais tardar 2 a 4 dias após o incidente. Pelo menos 10 mL de sangue (sem citratos) também devem ser obtidos o mais rápido possível, de preferência não mais de 24 horas após o incidente.
Se tiver decorrido um tempo maior entre o incidente e o exame médico, ou se os estudos químico-toxicológicos do sangue e da urina forem negativos, apesar de uma suspeita fundamentada de que foram administradas drogas knock-out, então a análise de uma amostra de cabelo pode ser considerada. A amostra deve ser obtida cerca de 4 semanas após o incidente. O cabelo cresce em média 1 cm por mês; assim, a demonstração de que uma substância está presente num segmento proximal do cabelo mas não mais distalmente implica que foi ingerida num momento próximo do incidente. Muitas drogas potenciais podem ser detectadas posteriormente em amostras de cabelo, mesmo que só tenham sido consumidas uma vez (17-19). A detecção do GHB, entretanto, é problemática, pois a análise deve ser capaz de distinguir a concentração normal e endógena desta substância da concentração talvez não mais que ligeiramente elevada em um segmento vizinho, resultante da administração exógena (20, 21).
Deve-se salientar que os laboratórios de testes convencionais são geralmente incapazes de cobrir todo o espectro de análises necessárias, ou de realizá-las com a sensibilidade necessária (22-24). Assim, apenas laboratórios especializados devem ser envolvidos; o laboratório também pode dar conselhos úteis em casos individuais. Isto é particularmente verdadeiro no que respeita às análises capilares após o consumo de uma única dose de uma substância estranha.
As possíveis consequências judiciais do uso de uma droga knock-out na Alemanha estão sob os seguintes títulos no código penal alemão (Strafgesetzbuch, StGB):
– § 179 StGB (abuso sexual de pessoas incapazes de se defenderem),
– § 177 StGB (agressão sexual, estupro),
– § 224 StGB (bateria com perigo físico),
– § 250 StGB (roubo agravado).
– § 177 Pará. 3 StGB, o carregar na pessoa de uma ferramenta ou instrumento para a prevenção ou superação da resistência de outra pessoa por meio da violência ou da ameaça de violência é uma circunstância agravante. O Tribunal Federal (Bundesgerichtshof) expressou o ponto de vista de que o uso de drogas knock-out com o objetivo de prevenir a resistência antecipada de uma vítima de assalto constitui o caso clássico de “carregar a própria pessoa”. Assim, os casos de roubo agravado cometido com a ajuda de drogas knock-out podem ser considerados puníveis com prisão não inferior a três anos. O mesmo se aplica no caso de agressão sexual (§ 177 § 3).

Declaração de conflito de interesses
Os autores declaram não ter conflito de interesses, conforme definido pelas diretrizes do Comitê Internacional de Editores de Revistas Médicas.
Escrito recebido em 6 de novembro de 2008; versão revisada aceita em
22 de dezembro de 2008.
Traduzido do alemão original por Ethan Taub, M.D.
Autor correspondente
Prof. Dr. med. B. Madea
Prof. Dr. rer. nat. F. Mußhoff
Institut für Rechtsmedizin der Universität Bonn
Stiftsplatz 12
53111 Bonn, Germany
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