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Gestão da doença gastrointestinal superior associada ao uso de anti-inflamatórios não-esteróides (AINEs) continua a apresentar grandes problemas para os clínicos. Os estudos recentes de Hawkey et al e Yeomans et al fornecem recomendações definitivas?

O primeiro, em 935 pacientes, comparou o omeprazol 20 ou 40 mg diários com o misoprostol 200 mcg quatro vezes ao dia durante 8 semanas em úlceras gástricas ou duodenais de cicatrização ou erosões detectadas endoscopicamente em tomadores de AINEs, com re-randomização de 732 sucessos após a cicatrização para o omeprazol 20 mg, ou misoprostol 200 mcg diários, ou placebo durante 6 meses. Com base na intenção de tratamento, as taxas globais de cicatrização foram: omeprazol 20 mg 75%, 40 mg 75% e misoprostol 71% (intervalos de confiança (IC) não dados, diferenças não significativas). Na fase de manutenção, os receptores de omeprazol tiveram resultados significativamente melhores do que os de misoprostol ou placebo (61%, 48% e 27%, respectivamente). Efeitos adversos foram mais comuns na fase de cicatrização do misoprostol, principalmente por causa da diarréia, dor abdominal e flatulência, com 16,9% de desistência em comparação com 9,9% e 10,6% de desistência nos dois regimes de omeprazol.

Generalisabilidade – Os resultados aplicam-se rigorosamente aos pacientes com AINEs específicos que foram preparados para serem endoscopiados. Os autores salientam que quase metade dos pacientes apresentavam sintomas moderados ou graves. Os efeitos adversos dos AINE sobre a parte superior do intestino têm-se mostrado muito variáveis com a droga. Da mesma forma, é plausível que esses efeitos adversos sejam menos prováveis – por exemplo, em doses baixas de ibuprofeno do que em doses altas de indometacina ou com piroxicam. Naproxeno e diclofenaco foram comumente usados AINEs em ambos os estudos, e indometacina e cetoprofeno cada um em um deles. No entanto, isso pode refletir a preferência dos clínicos por esses medicamentos. Naproxeno e indometacina têm saído nos alcances médio ou superior das tabelas de toxicidade gastrointestinal, diclofenaco nos alcances inferiores, com cetoprofeno menos certo em sua colocação.2,3

Conclusões- Estes são estudos grandes e bem conduzidos. Os autores sugerem que os resultados são melhor aplicados em termos de fatores de risco de idade, história (presumivelmente de úlcera), tipo e dose de AINE e uso de anticoagulantes e corticosteróides. Infelizmente, não são fornecidos dados dos estudos para corroborar estes pontos de vista. Teria parecido possível, por exemplo, fatorar a dosagem de AINSID nos resultados. Os autores apontam, com razão, que os sintomas serão um mau guia, mas o que o clínico pode fazer? As opções óbvias são tratar todos com AINEs, digamos acima dos 60 anos de idade, tratar seletivamente, e tomar endoscópio e depois decidir. A primeira opção tratará um número significativo de pessoas que não precisam dele a um custo significativo. (Se houver 25 milhões de prescrições de AINEs emitidas anualmente no Reino Unido, então o custo da terapia adicional, sem ajuste de benefícios, será algo como £500 milhões por ano). O terceiro curso implica uma enorme carga de trabalho endoscópico. Se há cerca de 1,5 milhões de usuários atualmente nos 10 milhões com 60 anos ou mais, então os gastroenterologistas poderão encontrar um ano de trabalho endoscópico absorvido, pelo menos. A resposta pragmática pode ser tratar de forma seletiva. Os selecionados podem incluir aqueles com úlceras anteriores, aqueles que tomam corticosteroides e aqueles com sintomas significativos (que serão endoscópicos). Em princípios gerais deve haver muito poucos anticoagulantes e AINEs concomitantes. Finalmente, aqueles que recebem altas doses de AINEs, particularmente aqueles próximos ao topo da liga de toxicidade, podem merecer uma profilaxia. O conselho do Comitê de Segurança dos Medicamentos do Reino Unido, dado há mais de 10 anos4 , ainda parece estar bem colocado – use primeiro analgésicos simples e depois doses baixas dos AINEs menos tóxicos (ibuprofeno). O tempo dirá se a seletividade do COX torna o conselho redundante.