RELATÓRIO DO CASO
Um homem de 41 anos de idade foi encaminhado ao departamento de gastroenterologia do nosso hospital em março de 2012, de um hospital local, por causa da sustentação de diarréia por um mês. Um mês antes de sua admissão, o paciente havia notado uma mudança dramática no hábito das fezes, passando por fezes aquosas amareladas 7-10 vezes ao dia, quase 100-200 ml de cada vez, mas não havia tenesmo retal, diarréia sanguinolenta, melena, hematêmese ou febre. Queixou-se de oligúria, boca ligeiramente seca, náuseas ocasionais sem vómitos, anorexia e dor abdominal baixa intermitente que irradiava para a parte inferior das costas e era aliviada após movimentos intestinais. O volume diário de urina era de apenas 200-300 mL. Ele não relatou fadiga, frequência urinária, urgência de micção, odynuria, disúria, hematúria, pneumatúria, uriao fecal, artralgia, dor torácica ou tosse. Cinco dias antes de sua admissão, começou a passar urina escura que descreveu como “chá preto na cor”, mas ainda não foi notada freqüência urinária, urgência de micturição e disúria. Ele tinha perdido peso de mais de 5 kg nos últimos seis meses. Ao exame físico, ele estava afebril, e tinha abdômen rígido, sensibilidade abdominal inferior, ureter tenro à palpação, flanco tenro, especialmente na área do rim, ponto lombocostal tenro, e sons intestinais ativos. Outros exames físicos não foram notáveis.
Testes de rotina às fezes mostraram aumento de eritrócitos (++) e leucócitos (++) por uma vez, mas não revelaram nenhum eritrócito ou leucócito por duas vezes durante os três primeiros dias de internação. A análise da urina foi a seguinte (faixa normal entre parênteses): pH 6,7 (5,4-8,4), gravidade específica 1,020 (1,003-1,030), proteína+, sangue oculto+++, eritrócitos da urina 2753,3 cones/μL (0-18 cones/μL), e leucócitos da urina 33308,3 cones/μL (0-18 cones/μL). O exame microscópico de contraste de fase mostrou que todas as hemácias (hemácias) da urina não estavam malformadas. Embora o volume diário de urina fosse de apenas 250 ml, a química da urina mostrou 81,4 mmol/L de sódio, 14,8 mmol/L de potássio, 130 mmol/L de cloreto e separação de ânions de urina (sódio + potássio – cloreto) -34,2 mmol/L. Os exames de sangue de laboratório mostraram os seguintes índices: hemoglobina 74 g/L (120-140 g/L), contagem de leucócitos periféricos 9,85 × 109/L (5 × 109-10 × 109/L), neutrófilos 78,7% (40%-60%), contagem de eritrócitos periféricos 3,03 × 1012/L (4,0 × 1012-4,5 × 1012/L), contagem de plaquetas 685 × 109/L (100 × 109-300 × 109/L), contagem de eosinófilos periféricos 0.07 × 109/L (0,02 × 109-0,52 × 109/L) , soro de sódio 134,7 mmol/L(137-147 mmol/L), soro de potássio 2,64 mmol/L (3,5-5,3 mmol/L), cloreto de soro 119.2 mmol/L (99-110 mmol/L), soro HCO3- 11,4 mmol/L (20,2-29,2 mmol/L), e lacuna sérica de aniões (sódio + potássio – cloreto – HCO3-) 6,74 mmol/L (8-16mmol/L). A análise dos gases arteriais (sob condições ambientais) revelou pH 7,23 (7,35-7,45), PaCO2 22,5 mmHg (35-45 mmHg) e PaO2 98 mmHg (80-100 mmHg), albumina 33,9 g/L (36-51 g/L), imunoglobulina total 34,3 g/L (25-35 g/L ), bilirrubina total 5.3 μmol/L (4-23,9 μmol/L), fosfatase alcalina 57 U/L (35-125 U/L), c-glutamiltranspeptidase 18U/L (7-50 U/L), aspartato aminotransferase 8 U/L (14-40 U/L), alanina-aminotransferase 11 U/L (5-35 U/L), creatinina 129,9 μmol/L (31.8-91,0 μmol/L), nitrogênio urinário 7,88 g/L (2,4-8,2 g/L), ácido úrico 184 μmol/L (90-420 μmol/L), tempo de protrombina 13,6 s (11,0-14,5 s), proteína C reativa 49,5mg/L (0-6.0 mg/L), taxa de sedimentação eritrocitária 140 mm/h (0-20 mm/h); e antígeno sérico carcinoembrionário (CEA) alfa-fetoproteína (AFP), antígeno cancerígeno 125(CA125) e antígeno cancerígeno 19-9 (CA19-9) foram 1.1 μg/L (0-5 μg/L), 1,7 μg/L (0-8 μg/L), 17,2 U/mL (0-35U/mL) e 6,14 U/mL (0-35U/mL), respectivamente. Os marcadores de Hepatite B e C foram negativos. Anticorpos antinucleares (ANA), anticorpo antineutrofiloplasmático (ANCA) e fator reumatóide (RF) não foram encontrados no sangue. Anticorpos relacionados à tuberculose (TB) estavam presentes no sangue, e o teste cutâneo do derivado proteico purificado pela TB (PPD) foi fortemente positivo, enquanto o nível sérico de deaminase adenosina (ADA) estava dentro da faixa de normalidade como 7 U/L (4-22 U/L). O teste T-SPOT.TB foi positivo, indicando a presença de uma infecção por tuberculose ativa. Todos esses resultados anormais se tornaram normais quando o paciente foi acompanhado um ano depois.
Abdominal tomografia computadorizada (TC) e urografia de TC (CTU) revelou uma fístula vesico-retal, um padrão de infecção (com suspeita de tuberculose) no rim direito e ureter direito com insuficiência renal direita e pedras uretocísticas esquerdas com hidronefrose (Figura (Figura1).1). Para nosso pesar, o paciente recusou uma tomografia abdominal de acompanhamento e exame de UCT por razões econômicas. A colonoscopia foi realizada e revelou um trajeto fistuloso circunscrito, decorrente da parede retal anterior, localizado a 4 cm proximal ao ânus, com mucosa vermelha e inchada ao redor, que desapareceu totalmente após 12 meses de tratamento (Figura (Figura2).2). Entretanto, a biópsia da mucosa circundante revelou apenas inflamação crônica.
As imagens tomográficas computadorizadas indicaram as lesões inflamatórias do rim direito, gases do ar no cálice renal direito e parede espessada do uréter direito (A-C, G), pedra uretocística esquerda (D, E) e fístula vesico-retal (F, H-J). A: A tomografia computadorizada (TC) simples mostrou aumento do rim direito com lesões arredondadas de baixa densidade no parênquima e gás de ar no cálice renal e hidronefrose do rim esquerdo; B: Sem aumento das lesões na fase arterial; C: Sem aumento das lesões na fase venosa; D: TC simples mostrou gás de ar na bexiga, parede espessada da bexiga contraída e pedra uretocística esquerda; E: Sem realce das lesões na fase venosa; F: A imagem da urografia axial da TC (UTC) mostrou a fístula vesico-retal; G: Imagem de reconstrução coronal 2D mostrou aumento do rim direito com lesões arredondadas de baixa densidade no parênquima e gás de ar no cálice renal e parede ureter espessada; H: Imagem de reconstrução sagital 2D da UAT mostrou a fístula vesico-retal, meio de contraste no reto e gás de ar na bexiga contraída; I: Imagem de reconstrução coronal 3D da UAT mostrou hidronefrose esquerda, bexiga contraída e perda da função do rim direito; J: Imagem de reconstrução sagital 3D da UAT mostrou a fístula vesico-retal, meio de contraste no reto, hidronefrose esquerda, bexiga contraída e perda da função do rim direito.
Tracto fistuloso circunscrito proveniente da parede rectal anterior foi confirmado por colonoscopia e recuperou totalmente. A: A colonoscopia revelou um trajeto fistuloso circunscrito, decorrente da parede retal anterior, localizado a 4 cm proximal ao ânus, com mucosa circundante vermelha e inchada; B: A fístula desapareceu totalmente após 12 tratamentos com tuberculoses úmidos.
Bicarbonato de sódio 2 g e citrato de potássio 1 g três vezes ao dia foram suplementados para tratar a acidose metabólica, e os níveis séricos de potássio, cloreto e bicarbonato tornaram-se todos normais logo após o tratamento 3 d. Antes da admissão e durante o período inicial de admissão, o paciente foi iniciado com levofloxacina intravenosa 0,5 g uma vez por dia para 10 d como terapia antibacteriana experimental num hospital local e no nosso departamento. Drogas antidiarreicas (esmectita em pó 3 g de maré) e antiespasmicas (cloridrato de drotaverina 40 mg de maré) também foram prescritas por nós, mas não houve alívio da diarréia. De acordo com os resultados da UAT e T-SPOT.TB, o antibiótico foi interrompido e o paciente recebeu isoniazida 0,3 g e rifampicina 0,45 g uma vez por dia, e pirazinamida 0,25 g de maré. Felizmente, a diarréia desapareceu totalmente 4 semanas depois e nenhuma cirurgia foi necessária. Os suplementos de bicarbonato de sódio e citrato de potássio já não eram necessários. Após 12 mo tuberculostáticos, o paciente recebeu uma litotripsia ureteroscópica em outro hospital e não relatou nenhuma anormalidade desde então.