By Leave a Comment on Transmissão assintomática da covid-19
  1. Allyson M Pollock, professor de saúde pública1,
  2. James Lancaster, pesquisador independente2
  1. 1Newcastle University, Newcastle upon Tyne, UK
  2. 2Newcastle upon Tyne, UK
  1. Correspondência para: A M Pollock Allyson.Pollock{at}newcastle.ac.uk

O que sabemos, e o que não sabemos

>

A “Operação Moonshot” de 100 mil milhões de libras esterlinas do Reino Unido para a realização de testes em massa para a covid-19 nas cidades e universidades de todo o país levanta duas questões-chave. Quão infecciosas são as pessoas que fazem testes positivos mas não apresentam sintomas? E, qual é a sua contribuição para a transmissão de vírus vivos?

Unusualmente na gestão da doença, um resultado positivo é o único critério para um caso da covid-19. Normalmente, um teste é um suporte para o diagnóstico clínico, não um substituto. Esta falta de supervisão clínica significa que sabemos muito pouco sobre as proporções de pessoas com resultados positivos que são verdadeiramente assintomáticas ao longo do curso de sua infecção e as proporções que são paucisintomáticas (subclínicas), pré-sintomáticas (desenvolver sintomas mais tarde), ou pós-infecção (com fragmentos de RNA viral ainda detectáveis a partir de uma infecção anterior).

As estimativas anteriores estimam que 80% das infecções assintomáticas eram muito altas e, desde então, foram revistas entre 17% e 20% das pessoas com infecções.12 Estudos que estimam essa proporção são limitados pela heterogeneidade nas definições de casos, avaliação incompleta dos sintomas e acompanhamento retrospectivo e prospectivo inadequado dos sintomas, entretanto.3 Cerca de 49% das pessoas inicialmente definidas como assintomáticas continuam a desenvolver sintomas.45

Também não é claro até que ponto as pessoas sem sintomas transmitem o SRA-CoV-2. O único teste para o vírus vivo é a cultura viral. Os testes PCR e de fluxo lateral não distinguem os vírus vivos. Nenhum teste de infecção ou infecciosidade está actualmente disponível para uso rotineiro.678 Na situação actual, uma pessoa que tenha um teste positivo com qualquer tipo de teste pode ou não ter uma infecção activa com vírus vivos, e pode ou não ser infecciosa.9

As relações entre a carga viral, descamação viral, infecção, infecciosidade, e duração da infecciosidade não são bem compreendidas. Em uma revisão sistemática recente, nenhum estudo foi capaz de cultivar vírus vivo de participantes sintomáticos após o nono dia da doença, apesar das cargas virais persistentemente altas nos testes quantitativos de diagnóstico por PCR. Contudo, os valores do limiar do ciclo (Ct) dos testes de PCR não são medidas directas da carga viral e estão sujeitos a erro.10

Embora a carga viral pareça ser semelhante em pessoas com e sem sintomas, a presença de RNA não representa necessariamente um vírus vivo transmissível. A duração da disseminação do RNA viral (intervalo entre o primeiro e o último resultado positivo de PCR para qualquer amostra) é menor nas pessoas que permanecem assintomáticas, portanto provavelmente são menos infecciosas do que as pessoas que desenvolvem sintomas.11

Estudos com culturas virais sugerem que as pessoas com SRA-CoV-2 podem tornar-se infecciosas um a dois dias antes do início dos sintomas e continuar a ser infecciosas até sete dias depois; o vírus viável tem uma vida relativamente curta.7 A transmissão sintomática e pré-sintomática têm um papel maior na propagação do SRA-CoV-2 do que a transmissão verdadeiramente assintomática.121213

As taxas de transmissão para contatos dentro de um grupo específico (taxa de ataque secundário) podem ser 3-25 vezes menores para pessoas assintomáticas do que para aquelas com sintomas.1121415 Um estudo de prevalência em toda a cidade de quase 10 milhões de pessoas em Wuhan não encontrou evidência de transmissão assintomática.16 A tosse, que é um sintoma proeminente da covida-19, pode resultar em muito mais partículas virais a serem derramadas do que a fala e a respiração, de modo que as pessoas com infecções sintomáticas são mais contagiosas, independentemente do contato próximo.17 Por outro lado, pessoas assintomáticas e pré-sintomáticas podem ter mais contatos do que pessoas sintomáticas (que estão isolando), sublinhando a importância da lavagem das mãos e de medidas de distanciamento social para todos.

Oportunidade perdida

Ao não integrar os testes aos cuidados clínicos, perdemos uma importante oportunidade de entender melhor o papel da infecção assintomática na transmissão. Dada a variação da prevalência e das estratégias de teste por região, as proporções de pessoas com resultados positivos e negativos no teste devem ser publicadas juntamente com o objetivo da estratégia do teste e a população testada (triagem de populações saudáveis em escolas, universidades e assistência social e de saúde, ou testar pessoas com sintomas). As regulamentações governamentais sobre o registro da idade, etnia, sexo e local de residência de pessoas com resultados positivos também devem ser seguidas.18

Procurar pessoas assintomáticas mas infecciosas é como procurar agulhas que aparecem e reaparecem transientemente nos palheiros, particularmente quando as taxas estão caindo.19 O teste em massa arrisca o desvio prejudicial de recursos escassos. Uma outra preocupação é o uso de testes inadequadamente avaliados como ferramentas de triagem em populações saudáveis.20

A estratégia de testes do Reino Unido precisa ser redefinida de acordo com a recomendação do Scientific Advisory Group for Emergencies de que “Priorizar testes rápidos de pessoas sintomáticas provavelmente terá maior impacto na identificação de casos positivos e na redução da transmissão do que testes frequentes de pessoas assintomáticas em uma área de surto “21

Testes devem ser reintegrados aos cuidados clínicos com supervisão clínica e de saúde pública e definições de casos baseadas no diagnóstico clínico. Estudos prospectivos de casos e contatos cuidadosamente desenhados são necessários para estimar as taxas de transmissão por pessoas com e sem sintomas. Estes devem incluir investigações cuidadosas de surtos – por exemplo, testar todos os contatos de pessoas com um claro histórico de exposição, especialmente em ambientes de alto risco, como lares, prisões e outros ambientes institucionais.

Sondagens de infecção por coronavírus pelo Office for National Statistics22 e a pesquisa REACT23 poderia ser expandida para incluir o acompanhamento clínico dos participantes combinado com testes de carga viral e culturas virais. A ausência de fortes evidências de que pessoas assintomáticas são um condutor de transmissão é outra boa razão para pausar a implementação de testes em massa em escolas, universidades e comunidades.

Pés

  • Competindo os interesses: Nós lemos e entendemos a política de declaração de interesses do BMJ. AP foi um membro independente do SAGE.

  • Proveniência e revisão por pares: Não comissionado; revisão externa por pares.

Este artigo é disponibilizado gratuitamente para uso de acordo com os termos e condições do website da BMJ para a duração da pandemia covid-19 ou até determinação em contrário pela BMJ. Você pode usar, baixar e imprimir o artigo para qualquer propósito legal e não comercial (incluindo mineração de texto e dados), desde que todos os avisos de direitos autorais e marcas registradas sejam mantidos.

https://bmj.com/coronavirus/usage

  1. ↵
    1. Buitrago-Garcia D,
    2. Egli-Gany D,
    3. Counotte MJ,
    4. et al

    . Ocorrência e potencial de transmissão de infecções assintomáticas e pré-sintomáticas da SRA-CoV-2: uma revisão sistemática viva e uma meta-análise. PLoS Med2020;17:e1003346. doi:10.1371/journal.pmed.1003346 pmid:32960881

  2. ↵
    1. Byambasuren O,
    2. Cardona M,
    3. Bell K,
    4. Clark J,
    5. McLaws M-L,
    6. Glasziou P

    . Estimando a extensão da COVID-19 assintomática e seu potencial de transmissão comunitária: revisão sistemática e meta-análise.J Association of Medical Microbiology and Infectious Disease Canada, 2020.

  3. ↵
    1. Meyerowitz EA,
    2. Richterman A,
    3. Bogoch II,
    4. Low N,
    5. Cevik M

    . Para uma caracterização precisa e sistemática da infecção persistentemente assintomática com o SRA-CoV-2. Lancet Infect Dis2020;S1473-3099(20)30837-9.pmid:33301725

  4. ↵
    1. He J,
    2. Guo Y,
    3. Mao R,
    4. Zhang J

    . Proporção de doença coronavírus assintomática 2019: Uma revisão sistemática e uma meta-análise. J Med Virol2020. doi:10.1002/jmv.26326 pmid:32691881

  5. ↵
    1. Yanes-Lane M,
    2. Winters N,
    3. Fregonese F,
    4. et al

    . Proporção de infecção assintomática entre pessoas COVID-19 positivas e seu potencial de transmissão: Uma revisão sistemática e uma meta-análise. PLoS One2020;15:e0241536. doi:10.1371/journal.pone.0241536 pmid:33141862

  6. ↵
    1. Beale S,
    2. Hayward A,
    3. Shallcross L,
    4. Aldridge RW,
    5. Fragaszy E

    . Uma rápida revisão e meta-análise da proporção assintomática de infecções confirmadas por PCR da SRA-CoV-2 em ambientes comunitários.Wellcome Open Research. 05 Nov 2020doi:10.12688/wellcomeopenres.16387.1

  7. ↵
    1. Cevik M,
    2. Tate M,
    3. Lloyd O,
    4. Maraolo AE,
    5. Schafers J,
    6. Ho A

    . SRA-CoV-2, SRA-CoV, e MERS-CoV dinâmica da carga viral, duração da descarga viral e infecciosidade: uma revisão sistemática e meta-análise. Lancet Microbe2020doi:10.1016/S2666-5247(20)30172-5

    >

  8. ↵
    1. Deeks JJ,
    2. Brookes AJ,
    3. Pollock AM

    . As propostas de operação Moonshot são cientificamente infundadas. BMJ2020;370:m3699. doi:10.1136/bmj.m3699 pmid:32963111

  9. ↵
    Centros para Controle e Prevenção de Doenças. Doença de Coronavirus 2019 (COVID-19) 2020 definição de caso interino. 5 Ago 2020. https://wwwn.cdc.gov/nndss/conditions/coronavirus-disease-2019-covid-19/case-definition/2020/08/05/

  10. ↵
    1. Dahdouh E,
    2. Lázaro-Perona F,
    3. Romero-Gómez MP,
    4. Mingorance J,
    5. García-Rodriguez J

    . Os valores Ct dos ensaios PCR de diagnóstico da SRA-CoV-2 não devem ser usados como estimativas directas da carga viral. J Infect2020;S0163-4453(20)30675-7. pmid:33131699

  11. ↵
    1. Walsh KA,
    2. Jordan K,
    3. Clyne B,
    4. et al

    . Detecção da SRA-CoV-2, carga viral e infecciosidade no decurso de uma infecção. J Infect2020;81:357-71. doi:10.1016/j.jinf.2020.06.067 pmid:32615199

  12. ↵
    1. Qiu X,
    2. Nergiz AI,
    3. Maraolo AE,
    4. Bogoch II,
    5. Low N,
    6. Cevik M

    . Definindo o papel da transmissão assintomática e pré-sintomática da SRA-CoV-2: uma revisão sistemática viva.medRxiv. 2020 Out 06;2020.09.01.20135194. https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.09.01.20135194v2

  13. ↵
    1. Cevik M,
    2. Kuppalli K,
    3. Kindrachuk J,
    4. Peiris M

    . Virologia, transmissão e patogénese da SRA-CoV-2. BMJ2020;371:m3862. doi:10.1136/bmj.m3862 pmid:33097561

  14. ↵
    1. Madewell ZJ,
    2. Yang Y,
    3. Longini IM Jr..,
    4. Halloran ME,
    5. Dean NE

    . Transmissão doméstica da SRA-CoV-2: uma revisão sistemática e meta-análise da taxa de ataque secundário. JAMA Netw Open2020;3:e2031756. doi:10.1001/jamanetworkopen.2020.31756 pmid:33315116

  15. ↵
    1. Koh WC,
    2. Naing L,
    3. Chaw L,
    4. >et al

    . O que sabemos sobre a transmissão do SRA-CoV-2? Uma revisão sistemática e meta-análise da taxa de ataque secundário e factores de risco associados. PLoS One2020;15:e0240205. doi:10.1371/journal.pone.0240205 pmid:33031427

    >

  16. ↵
    1. Cao S,
    2. Gan Y,
    3. Wang C,
    4. et al

    . Rastreio do ácido nucleico SRA-CoV-2 pós-bloqueio em quase dez milhões de residentes de Wuhan, China. Nat Commun2020;11:5917. . doi:10.1038/s41467-020-19802-w pmid:33219229

  17. ↵
    1. Chen PZ,
    2. Bobrovitz N,
    3. Premji Z,
    4. Koopmans M,
    5. Fisman DN,
    6. Gu FX

    . Heterogeneidade na transmissibilidade e no descaminho do SRA-CoV-2 via gotículas e aerossóis.medRxiv2020. doi:10.1101/2020.10.13.20212233

  18. ↵
    1. Regulamento de Protecção da Saúde (Notificação)

    . 2010. https://www.legislation.gov.uk/uksi/2010/659/regulation/4

  19. ↵
    1. Mahase E

    . Covid-19: Universidades fazem testes conjuntos de estudantes para manter os campi abertos. BMJ2020;370:m3789. https://www.bmj.com/content/370/bmj.m3789/rr-0. doi:10.1136/bmj.m3789 pmid:32994203

  20. ↵
    1. Deeks JJ,
    2. Raffle AE

    . Os testes de fluxo lateral não podem descartar a infecção pelo SRA-CoV-2. BMJ2020;371:m4787. doi:10.1136/bmj.m4787 pmid:33310701

  21. ↵
    SAGE 56ª reunião no covid-19, 10 Set 2020. https://assets.publishing.service.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/928699/S0740_Fifty-sixth_SAGE_meeting_on_Covid-19.pdf

  22. ↵
    Office for National Statistics. Pesquisa de Infecção por Coronavírus (COVID-19), Reino Unido. https://www.ons.gov.uk/peoplepopulationandcommunity/healthandsocialcare/conditionsanddiseases/bulletins/coronaviruscovid19infectionsurveypilot/11december2020

  23. ↵
    Imperial College London. Avaliação em Tempo Real do Estudo de Transmissão Comunitária (REACT). https://www.imperial.ac.uk/medicine/research-and-impact/groups/react-study/

Deixe uma resposta

O seu endereço de email não será publicado.