Você já se perguntou qual é a diferença entre todos aqueles frascos com as tampas vermelhas que você usa no seu consultório para dilatar os pacientes? Cada um tem um nome diferente e uma concentração diferente – mas, tanto quanto você pode dizer, todos eles servem ao propósito final de dilatar pacientes.
Dilatação explicada
Dilatação é um aspecto importante de um exame oftalmológico abrangente e serve tanto para fins diagnósticos quanto terapêuticos.
Dilatação ajuda na melhor visualização do fundo e no aumento da taxa de detecção de anormalidades. A dilatação farmacológica é geralmente necessária para uma avaliação completa das estruturas oculares. A dilatação é geralmente obtida através de um agente farmacêutico.1,2
Na maioria dos consultórios de saúde ocular de hoje, existem várias opções quando se trata de dilatar pacientes, cada uma com uma tampa vermelha. É fundamental entender as diferenças entre cada agente dilatador, assim como os riscos e benefícios de cada um.
Techs provavelmente já ouviram as palavras “mydriatic” ou “cycloplegic” usadas quando se refere à dilatação. Um midríático é um agente que induz a dilatação da pupila ou midríase, enquanto que a cicloplegia refere-se à paralisia do músculo ciliar, inibindo assim a acomodação ou capacidade de focalização.2-4Relacionado: O caso da pupila fixa única
Como funciona a dilatação
Antes de entrar na nitroglicerina da farmacologia das gotas de dilatação, vamos rever brevemente a anatomia ocular e as estruturas envolvidas no processo de dilatação.
A dilatação pupilar é controlada através do sistema autônomo que consiste na via simpática e parassimpática.
Dois músculos opostos na íris – o esfíncter e o dilatador – estão sob o controle do sistema nervoso autônomo. A via simpática leva ao músculo dilatador da íris, enquanto que a via parassimpática leva ao músculo esfíncter da íris.
Isso é importante porque os mecanismos de ação de cada gota afetam uma das vias.
Tropicamida, ciclopentolato, atropina, homatropina e escopolamina funcionam inibindo o esfíncter pupilar que causa a midríase e inibe o corpo ciliar – estas pistas para a ciclocoplegia através da via parassimpática. Estas gotas são conhecidas como antagonistas colinérgicos ou anticolinérgicos, o que denota seu mecanismo de ação para parar os efeitos da acetilcolina ligando-se aos receptores colinérgicos e inibindo-os.2-4
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Drop by drop
Tropicamida é considerada clinicamente a droga de escolha para dilatação de rotina porque tem o início mais rápido e a duração de ação mais curta – ela dilata rapidamente seus pacientes e seus efeitos de dilatação se desgastam rapidamente.
É oferecida em duas concentrações, 0,5% e 1,0%. Ambas têm o mesmo efeito mediolítico, mas a concentração de 1,0% tem um efeito cíclico mais forte. Os efeitos colaterais incluem picadas na instilação e aumento transitório da pressão intra-ocular (PIO) em pacientes com glaucoma primário de ângulo aberto (POAG). Não há contra-indicações diretas à tropicamina, exceto nos casos em que o paciente pode ser alérgico às gotas.2,4-7
Ciclopentolate é o medicamento de escolha clínica para a refração cíclo-plégica de rotina, pois proporciona uma cicloplegia mais rápida com menor acomodação residual. É frequentemente usado para pacientes pediátricos e certos pacientes com distúrbios de acomodação, tais como excesso de acomodação ou espasmo acomodativo.2-4,6
Atropina é a mais potente mydriatic/cycloplegic disponível. É indicada para uso quando é necessária a cicloplegia completa. Devido à sua potência e longa duração de ação, não é usado rotineiramente para dilatação. Atropina é indicada em casos de suspeita de esotropia acomodativa e para tratamento de ambliopia.3,4
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Embora rara, a toxicidade da atropina é um efeito colateral potencial. Os sintomas de toxicidade pela atropina incluem boca seca, geralmente o primeiro sinal; pele seca ruborizada; pulso rápido; desorientação; e febre devido aos efeitos do sistema nervoso central sobre o hipotálamo. Consideração especial e precauções devem ser tomadas no tratamento de crianças pequenas, idosos e pacientes com síndrome de Down.3,4
Homatropina não é usada rotineiramente para dilatação. Tem um efeito cíclico fraco mas prolongado e um forte efeito mediolítico, tornando-a adequada para a terapia da uveíte. Serve como padrão no tratamento da uveíte anterior porque é útil na minimização da dor e na prevenção das sinéquias posteriores. Estes benefícios são obtidos com o mínimo de efeitos cicoplegicos, ao contrário da atropina.4,8
A escopolamina também não é usada rotineiramente ou encontrada na maioria dos consultórios médicos. Ela é reservada para uso em pacientes que possam ser alérgicos a outros agentes. Os efeitos secundários do sistema nervoso central são mais comuns porque atravessa mais facilmente a barreira hemato-encefálica. Consideração e precauções especiais devem ser tomadas no tratamento de crianças pequenas, idosos e pacientes com Down.4
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Outra categoria de gotas dilatadoras afeta o sistema simpático ao estimular o músculo dilatador da íris levando à midríase.
Fenilefrina é a droga mais comumente usada nesta categoria. Está disponível em uma solução a 2,5% e 10%. A força de 10% produz um aumento na taxa mas não na magnitude da midríase e é útil para quebrar a sinéquia posterior. A fenilefrina, por si só, proporciona dilatação sem cicloplegia. É freqüentemente utilizada em combinação com anticolinérgicos para produzir dilatação máxima da pupila.9
Existe risco de eventos cardiovasculares adversos com fenilefrina, que têm sido mais freqüentemente relatados com a força de 10%, portanto a solução a 2,5% é recomendada para uso rotineiro e em lactentes e idosos. A fenilefrina deve ser evitada em pacientes atropinizados. A força de 10% deve ser usada com cautela em pacientes com doença cardíaca, hipotensão ortostática, hipertensão, aneurismas, diabetes tipo 1, e arteriosclerose avançada. A fenilefrina está contra-indicada em pacientes que tomam inibidores da MAO, antidepressivos tricíclicos, reserpina, guanetidina, ou metildopa. Os possíveis efeitos secundários oculares incluem picadas ligeiras e flutuadores aquosos pigmentados. Possíveis efeitos colaterais sistêmicos incluem hipertensão sistêmica aguda, arritmia ventricular, taquicardia e hemorragia subaracnoidea.3,4
Paremyd (Akorn) é outra gota dilatadora comumente usada. Paremyd é uma gota combinada, 1% de solução hidroxi-anfetamina combinada com 0,25% de tropicamida. Assim, a droga funciona tanto no sistema parassimpático (esfíncter) quanto no sistema simpático (dilatador) do olho.3,4,7
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Administrar gotas dilatadoras
Tão importante quanto conhecer as diferenças entre as gotas dilatadoras no consultório é como administrá-las.
O objetivo de uma correta instilação de gotas oftálmicas é entregar uma dose completa do medicamento ao olho, minimizando a exposição sistêmica e maximizando a segurança e o conforto do paciente.
Principal para instilar gotas dilatadoras, é importante educar o paciente sobre o que está acontecendo e por quê. Aconselhar os pacientes sobre o propósito da dilatação, bem como sobre os possíveis efeitos colaterais, que incluem:3,10
– Visão embaçada, especialmente para tarefas próximas
– Fotofobia (sensibilidade à luz)
– Diminuição da capacidade de reconhecer perigos de baixo contraste
– Aumento da sensibilidade ao encandeamento
– Possíveis aspectos prejudicados no desempenho da condução e da visão
– Potencial fechamento do ângulo em pacientes com ângulos de câmara anterior estreitos
Muitos consultórios pedem aos pacientes que assinem documentos de consentimento livre e esclarecido; no entanto, mesmo com a assinatura de tais formulários, o registro do paciente deve incluir uma nota de que o paciente foi educado. Tão importante quanto anotar no prontuário do paciente é se o paciente recusou a dilatação. Sugiro incluir documentação adicional observando que a importância da dilatação foi enfatizada para o paciente e agendar o paciente para retornar em uma visita separada para uma dilatação quando necessário.
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Prior para instilar gotas diluidoras, certifique-se de lavar/sanitizar as mãos – isto vale para qualquer procedimento que exija contato direto com um paciente onde você não esteja usando luvas.10 Também é uma boa prática assegurar que o paciente observe você lavando e/ou higienizando suas mãos.
Algumas práticas defendem o uso de anestésicos oculares antes da dilatação. Embora não necessariamente necessário, anestésicos oculares como a proparacaína ajudam a diminuir o desconforto do paciente, reduzindo a queima ou picada produzida pela instilação do agente dilatador. O anestésico também diminui o piscar e rasgar e altera a permeabilidade do epitélio ao agente dilatante, maximizando a penetração da droga através da córnea.11,12
Braparação para cima
Dilatação é parte integrante de um exame oftalmológico abrangente. Todos os profissionais e técnicos devem estar cientes de todos os agentes dilatadores disponíveis atualmente, seus usos, assim como os possíveis riscos e benefícios de cada um.
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Sobre o autor
Roya Attar, OD, MBA, FAAO recebeu seu doutorado em Optometria na Rosenberg School of Optometry em 2013. Anteriormente foi docente e diretora de relações profissionais no Kentucky College of Optometry. Mais recentemente, tornou-se a primeira optometrista a ser contratada no Centro Médico da Universidade do Mississippi, onde presta serviços clínicos, além de treinamento e palestras para residentes de oftalmologia.
[email protected]
1. AOA Grupo de desenvolvimento de diretrizes de optometria baseada em evidências. Diretriz de Prática Clínica Baseada em Evidência. Exame completo dos olhos e da visão de adultos. Associação Americana de Optometria. St. Louis, MO; 2015. Disponível em www.aoa.org.
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