Tipos de sangue são classificações de antigénios hereditários específicos da espécie na superfície dos glóbulos vermelhos. Sete tipos de sangue são reconhecidos em cães, e quatro tipos de sangue são identificados em gatos. Outras células como leucócitos, plaquetas ou células em outros tecidos também podem compartilhar esses antígenos. Os aloanticorpos (ou isoanticorpos) são anticorpos presentes no soro contra um antigénio de outro animal da mesma espécie. Estes podem ser adquiridos naturalmente (por exemplo ingestão de colostro) ou induzidos através de exposição prévia (por exemplo transfusão), e a sua presença é detectada por um cruzamento (crossmatch).
A transfusão de produtos de sangue pode produzir uma ampla gama de efeitos nocivos em pacientes veterinários. Alguns destes efeitos são comuns e podem ser inevitáveis (por exemplo, febre), mas outros, tais como reacções transfusionais agudas e retardadas imunomediadas que estão directamente associadas a tipos e processos de cruzamento inadequados em cães e gatos, podem ser minimizados.
Neste artigo, apresento uma visão geral da tipagem de sangue em cães e gatos e técnicas apropriadas de cruzamento. Eu também ofereço recomendações para que os veterinários possam ajudar a evitar reações transfusionais, e discuto os sinais que podem ser observados caso ocorra uma reação.
TIPOS E ANTIBÓDIOS DE SANGUE CANINO
Tipos de sangue de cães são numerados de acordo com o sistema de antígeno eritrocitário (DEA) do cão.
DEA 1.1, 1.2, e 1.3
DEA 1 era anteriormente conhecido como A e consiste em quatro alelos: negativo, 1.1, 1.2, e 1.3. O DEA 1.1 é herdado como uma característica autossômica dominante sobre o DEA 1.2, e o tipo nulo é recessivo a ambos. DEA 1.1 e DEA 1.2 são os antígenos mais importantes e juntos ocorrem em cerca de 60% dos cães.1 A confusão pode surgir porque ambos os tipos foram considerados A positivos; entretanto, os cães DEA 1.2, que constituem 7% a 29% dos cães, desenvolverão anticorpos anti-DEA 1.1 potentes uma vez transfundidos com células DEA 1.1.
Embora os anticorpos naturais para estes antigénios sejam geralmente considerados inexistentes, as primeiras transfusões de sangue com DEA 1.1 podem estar associadas a uma diminuição da esperança de vida circulante das células transfundidas, e as transfusões subsequentes serão associadas a uma reacção hemolítica aguda. A transfusão de sangue DEA 1.2 para um cão com DEA negativo sensibilizado resultará em uma perda exponencial de células ao longo de várias semanas, com cerca de metade das células transfundidas sendo perdidas nos primeiros 10 dias.2 Sabe-se que a DEA 1.3 só existe em cães da Austrália, principalmente pastores alemães.3
DEA 4
DEA 4 ocorre em até 98% dos cães, e cães com este tipo de sangue são considerados doadores universais. Apenas cerca de 75% dos pinschers Doberman são DEA 4 positivos. Não se sabe a existência de anticorpos DEA 4 naturalmente ocorrendo; entretanto, reações transfusionais hemolíticas podem ocorrer após sensibilização com DEA 4 positivo em cães sem esse antígeno.4
DEA 3 e 5
DEA 3 e 5 são expressas em menores proporções da população canina, mas DEA 3 ocorre em 23% dos galgos, e 30% dos galgos são DEA 5 positivos. Os anticorpos naturais estão presentes em 20% dos cães DEA 3 negativos e 10% dos cães DEA 5 negativos nos Estados Unidos.2
DEA 7
DEA 7 está presente em 8% a 45% dos cães dos EUA. Anticorpos naturais têm sido observados contra o DEA 7, com uma reação transfusional retardada causando a diminuição da vida útil das células transfundidas, mas sem hemólise.5,6 Embora exista controvérsia quanto à importância do antígeno, é melhor evitar a perda prematura de células transfundidas usando sangue do doador sem esse antígeno.
Antígeno Dal
Um novo antígeno foi relatado em 2007 e encontrado presente em cerca de 93% dos cães dos EUA.7 Foi temporariamente nomeado Dalmatiano porque o caso índice envolvia um Dalmácio. O dálmata foi tipado como DEA 1.1, 3, 4, e 5 positivo e DEA 7 negativo, mas foi sensibilizado após múltiplas transfusões para insuficiência renal crônica com sangue tipado como DEA 1.1, 4 positivo apenas. Como foram necessárias transfusões adicionais, foi necessário realizar testes de compatibilidade. Grandes cruzamentos entre o cão-índice e 55 doadores não-dálmatas que deveriam ter sido compatíveis com base nos tipos DEA 1.1, 1.2, 3, 4, 5, e 7 foram incompatíveis. Grandes correspondências cruzadas entre o cão-índice e apenas 20 de 25 (80%) dálmatas não relacionadas foram compatíveis. Transfusões incompatíveis envolvendo esse antígeno poderiam resultar em reações hemolíticas agudas e retardadas. Quando transfusões se tornam necessárias para dalmatianos sensibilizados, parece que doadores compatíveis serão muito provavelmente encontrados dentro da raça Dalmácia.
Outros antigénios
Sabe-se pouco sobre DEA 6 e 8 e cerca de 11 outros antigénios que se pensa existirem porque os soros de tipagem para esses antigénios não estão disponíveis. Sem soros de digitação para esses antígenos, sua relação com Dal não pôde ser determinada.
TIPOS E ANTIBÓDIOS DE SANGUE FELINO
Em gatos, apenas o sistema AB foi rotineiramente reconhecido e consiste em três tipos: A, B, e AB.
O tipo A é o mais comum e ocorre em mais de 95% dos gatos domésticos de pêlo curto e pêlo longo nos Estados Unidos. Até à data, todos os gatos siameses, birmaneses, tonkineses, russos azuis, americanos e orientais foram identificados como tipo A.8-10 O tipo B foi identificado em até 10% dos gatos do Maine coon e da floresta norueguesa; até 20% dos gatos Abissínia, Birmanês, Persa, Somali, Sphinx, e escocês; e até 45% dos gatos exóticos e britânicos de pêlo curto, Cornish rex, e Devon rex. Tipo AB tem sido observado em gatos domésticos de pêlo curto, bem como em raças com tipo B.11
Este sistema sanguíneo segue a herança Mendeliana simples com o gene A (A) tendo dominância sobre o gene AB (ab), que tem dominância sobre o gene B (b). Os gatos do tipo A podem ter qualquer um dos três genótipos: A-A, A-ab, ou A-b. Os gatos tipo AB podem ter um genótipo ab-ab ou ab-b, e um gato tipo B só pode ter o genótipo b-b. Assim, um par reprodutor de gatos tipo A pode produzir gatinhos de tipos A, AB ou B, dependendo dos seus fenótipos.
Cães não semelhantes, os gatos têm anticorpos marcados de ocorrência natural. Todos os filhotes do tipo B desenvolvem anticorpos dentro de algumas semanas após o nascimento, e títulos altos se desenvolvem até três meses de idade.12 Como resultado, as rainhas do tipo B terão anticorpos fortes anti-A em seu colostro sem qualquer exposição prévia da gravidez ou transfusão. Os gatinhos do tipo A também desenvolverão anticorpos, mas estes são geralmente considerados menos potentes. Como os anticorpos podem ser transferidos para um gatinho através do colostro por até 16 horas após o nascimento, os gatinhos nascidos saudáveis podem de repente desaparecer da anemia hemolítica que se desenvolve. Essa anemia hemolítica geralmente ocorre em filhotes do tipo A ou AB nascidos de rainhas do tipo B acasalados com toms tipo A.13
Os gatos do tipo AB são considerados receptores universais, pois não possuem anticorpos anti-A e anti-B; entretanto, devem ser transfundidos com células tipo A para evitar a transfusão inadvertida de anticorpos anti-A potentes de um doador do tipo B, o que é um exemplo de reação lateral menor. Devido aos efeitos da geografia e da raça na frequência dos tipos de sangue, o risco de induzir uma reacção transfusional potencialmente fatal em receptores do tipo B pode chegar aos 20% quando se transfere sangue inigualável.
Antigénio Mik
Um novo antigénio, Mik, foi reportado em 2007 e está presente em muitos gatos domésticos de pêlo curto.14 Gatos sem este antigénio (cerca de 6% dos testados) têm o potencial de desenvolver uma reacção hemolítica aguda após a transfusão de sangue compatível com o AB. Uma vez que o soro de tipagem não está disponível para o antígeno Mik e os anticorpos parecem estar ocorrendo naturalmente, o cruzamento até mesmo de gatos com o mesmo tipo antes de uma transfusão é prudente.
TIPO DE SANGUE E CROSSMATCHING
Sangue recém-colhido em EDTA e um coágulo ou tubo liso tanto do receptor como do doador são recomendados para tipagem e cruzamento, a não ser que o doador tenha sido previamente submetido a uma triagem para anticorpos, caso em que apenas são necessárias células do doador da amostra de EDTA. Alternativamente, segmentos de tubos (“pigtails”) (Figura 1) podem ser utilizados a partir da unidade doadora, desde que a esterilidade da unidade permaneça intacta. As amostras devem estar livres de hemólise e lipemia.
Figure 1. Os “Rabos de Porco” da unidade doadora podem ser usados para o tipo de sangue e para cruzamento com o receptor, desde que a esterilidade da unidade permaneça intacta. (Foto de Charlie Kerlee.)
Kits comerciais de tipagem de sangue estão disponíveis para cães e gatos e podem ser usados para triagem de potenciais doadores e para fazer seleções apropriadas para cruzamentos e transfusões com base no tipo de sangue do receptor. Exemplos incluem cartões de tipagem (Laboratórios DMS) e um cartucho imunocromatográfico (Alvedia) (Tabela 1). Estes kits são do tipo para DEA 1.1 apenas em cães e para A, B e AB em gatos. Tanto os cartões como o cartucho são métodos de digitação relativamente simples, que requerem apenas alguns minutos para serem executados, e incluem um meio de realizar um controle automático para identificar potenciais interferências da auto-aglutinação. Utilizando uma reação de aglutinação 2+ para os cartões, um estudo obteve três falsos negativos e cinco falsos positivos em 88 amostras de cães testadas.15 Esta questão foi corrigida.16 No mesmo estudo, o cartucho não obteve resultados falsos negativos e seis falsos positivos. Um teste de difusão em coluna de gel (DiaMed) usado nesse estudo não está mais disponível para o mercado veterinário.
Tabela 1: Tipagem Seleccionada de Sangue e Websites de Produtos de Sangue
Resultados irregulares podem ser obtidos sem seguir as instruções do kit. A auto-aglutinação e a contaminação cruzada de sticks previamente usados podem causar resultados falsos positivos com métodos de tipagem de cartões. Resultados falsos negativos podem ser obtidos com sangue de animais extremamente anêmicos (PCV < 10%) e de uma reação prozona (excesso de anticorpos para quantidade de antígeno presente).17
Um estudo recente sugere que um kit de tipagem mais completo e estendido pode ficar disponível que irá digitar para DEA 1.1, 3, 4, e 7 e Dal.18 Uma diluição apropriada para o reagente de tipagem DEA 1.2 não foi identificada, e DEA 5 não foi incluída. Neste estudo, 10 cães receberam transfusões compatíveis com DEA 1.1 e foram cruzados antes e depois das transfusões. Seis dos casais cruzados em quatro dos cães poderiam ter desenvolvido anticorpos com base nos resultados da tipagem, e quatro casais cruzados envolvendo dois cães tornaram-se incompatíveis 21 a 23 dias depois, com forças de reação variando de 3+ a 4+. Um terceiro cão tinha uma incompatibilidade de 1+ no dia 13 que se tornou compatível no dia 50. Não se esperava que cinco casamentos cruzados em quatro cães desenvolvessem anticorpos com base nos resultados de tipagem prolongada; no entanto, grandes resultados de casamentos cruzados incompatíveis foram obtidos com forças que variaram de 1+ a 3+ ao longo de duas a quatro semanas. Estes resultados incompatíveis indicam sensibilização a antigénios não detectados pelo processo de tipagem (por exemplo, DEA 5, 6, 8).
Apesar destes métodos de digitação serem relativamente simples, leia atentamente as inserções da embalagem para fontes de resultados potencialmente errôneos e siga exatamente as instruções. Quando testes de confirmação são necessários, como para selecionar doadores permanentes, para verificar resultados questionáveis, ou em vez de digitação interna para cirurgias eletivas, laboratórios externos como o Animal Blood Resources International em Stockbridge, Michigan, ou o Laboratório de Hematologia e Transfusão da Universidade da Pensilvânia podem ser usados. A opção de kit de tipagem de sangue estendido pode expandir essas possibilidades para outros locais de teste.
Uma grande combinação de testes cruzados para anticorpos detectáveis que ocorrem naturalmente ou induzidos no soro do receptor contra eritrócitos doador. Estes testes devem ser feitos sempre que um doente tenha a probabilidade de ter anticorpos naturais relevantes (gatos), se o historial transfusional do doente for desconhecido, ou se uma transfusão ocorreu pelo menos dois a quatro dias antes, mesmo que tenha sido com o mesmo dador.1,8,19,20 Estão disponíveis kits comerciais de compatibilidade cruzada nos laboratórios DMS.
Um pequeno teste de compatibilidade cruzada se estiverem presentes anticorpos detectáveis no plasma ou soro do dador contra os eritrócitos do doente. Embora consideradas menos importantes, ocasionalmente ocorrem reacções secundárias menores. Os dadores permanentes podem ser seleccionados com base nos reagentes de tipagem de sangue oferecidos comercialmente e no rastreio de anticorpos de modo a minimizar a hipótese de uma reacção lateral menor. Os kits de tipagem e cruzamento tipográfico normalmente fornecem controles para descartar falsas reações positivas por causa da auto-aglutinação ou não reivindicar nenhuma interferência da mesma.
Um cruzamento de lâminas é um método rudimentar de cruzamento que deve ser reservado apenas para situações de emergência. Neste caso, o cruzamento de lâminas principal consiste em misturar duas gotas de plasma receptor com uma gota de sangue do doador à temperatura ambiente numa lâmina de vidro limpa e observar para a aglutinação enquanto roda a lâmina durante um minuto. Uma pequena mistura cruzada pode ser realizada da mesma forma usando duas gotas de plasma do doador e uma gota de sangue do receptor. No entanto, dois erros potencialmente graves podem ocorrer com este método. Primeiro, podem faltar reacções hemolíticas potencialmente fatais, uma vez que a hemólise é difícil de reconhecer com a utilização deste método. Segundo, este procedimento pode falhar as reacções de prozona onde a presença de excesso de anticorpos para a quantidade de antigénio pode resultar em falha de aglutinação.
DETECTAR UMA REACÇÃO DE TRANSFUSÃO
Uma reacção hemolítica transfusional intravascular aguda pode ocorrer em gatos do tipo B que recebem sangue do tipo A. Uma reação severa ocorre mais comumente em cães previamente sensibilizados ao sangue DEA 1.1, mas também tem sido relatada em cães sensibilizados contra DEA 4, Dal, ou um tipo não identificado (não-DEA 1.1, 1.2, 3, 4, 5, 7).1,4,5,7 Os sinais associados a reações transfusionais hemolíticas agudas normalmente começam imediatamente após o início da transfusão e podem incluir febre, alteração da frequência cardíaca, hipotensão, dispnéia, perda do controle da bexiga e intestino, vômitos, hemoglobinemia e hemoglobinúria.21 Como as células transfundidas são submetidas a hemólise, o volume de células embaladas (VCP) não aumenta. As seqüelas podem incluir coagulação intravascular disseminada, insuficiência renal, choque e morte. A gravidade da reação está associada com o título de anticorpos e a quantidade de sangue transfundido. Se qualquer um dos sinais além da febre for notado, a transfusão deve ser interrompida e a terapia apropriada deve ser iniciada.
A meia-vida do sangue compatível com o tipo administrado a cães e gatos é de cerca de três e cinco semanas, respectivamente. Reações transfusionais retardadas são mais insidiosas do que as agudas e podem ser ignoradas ou atribuídas a outros eventos, tais como uma alergia relacionada a antibióticos. Nestes casos, o VPC pode subir como esperado e depois cair ao longo de vários dias a semanas. Uma vez que a hemólise é extravascular, pode-se notar icterícia e hiperbilirrubinúria.
Uma primeira transfusão tipo B para um gato tipo A pode resultar numa reacção hemolítica retardada. Reações retardadas também podem ocorrer nos primeiros receptores caninos de sangue DEA 1.1 ou DEA 7 negativos para esses antígenos, bem como em cães previamente sensibilizados contra antígenos mais fracos. Os doadores considerados DEA 1 negativos podem na verdade ser do tipo DEA 1.2 se dependerem apenas dos resultados do kit de digitação interno. Idealmente, os doadores permanentes devem receber a tipagem completa e a triagem de anticorpos, se possível. Os kits internos de tipagem DEA 1.1 devem ser reservados para a triagem de potenciais doadores e receptores de tipagem que necessitem de terapia transfusional imediata.
Um cão que recebe um tipo de sangue compatível com o DEA 1.1 ainda pode não ser compatível com qualquer um dos outros antígenos. Doadores universais devem ser positivos para DEA 4 apenas porque é um antígeno comum e induzirá a sensibilização apenas no cão raro que não o possui. Entretanto, é importante lembrar que o sangue doador universal só é conhecido por ser negativo para DEA 1.1, 1.2, 3, 5, e 7. Os elusivos DEA 6 e 8 e vários outros antígenos para os quais não existem soros de tipagem podem estar presentes nos eritrócitos do doador universal e podem sensibilizar um receptor negativo para qualquer um ou mais desses antígenos. O antígeno Dal também precisa ser mantido em mente ao transfundir Dalmatianos.
GUÍDE PARA TIPOS E CÃES CROSSMATANTES
A cruzamento pode não detectar baixas concentrações de anticorpos ou prever o potencial de desenvolver anticorpos contra o sangue inadequado. As transfusões repetidas podem ser uma ocorrência rara em algumas práticas, mas para aqueles com um volume elevado de doentes com doença renal crónica ou a receber quimioterapia ou para aqueles com proprietários tenazes a lutar contra a anemia hemolítica hemolítica persistente nos seus animais de estimação, as transfusões repetidas não são incomuns. Nestes casos em que são previstas múltiplas transfusões, a selecção do doador com base no tipo de sangue pode maximizar a eficácia transfusional.
Tabela 2: Processo para tipagem e cruzamento de cães
Seguir alguns passos simples (Tabela 2) pode ajudá-lo a decidir se uma simples tipagem DEA 1.1 é suficiente ou se uma tipagem mais completa é necessária e se é necessário cruzamento de cães para minimizar as reacções transfusionais e a sensibilização ao sangue transfundido. Resumidamente, o sangue do tipo DEA 1.1 é adequado para um primeiro receptor que requer terapia transfusional imediata. Mesmo que a sensibilização ocorra, os benefícios da transfusão provavelmente superam a meia-vida reduzida das células transfundidas. O sangue universal doador é recomendado como primeira escolha sempre que possível e, certamente, quando se prevêem transfusões repetidas. O cruzamento não será útil em um receptor pela primeira vez (ou receptor recente), mas é necessário se o receptor tiver recebido uma transfusão quatro ou mais dias antes ou se for dálmata. Antígenos comuns que faltam em um receptor sensibilizado podem tornar a localização do sangue do doador compatível um desafio. Nesses casos, é mais provável que a comparação cruzada com irmãos ou doadores do mesmo sexo seja bem sucedida.
Linda M. Vap, DVM, DACVP
Departamento de Microbiologia, Imunologia e Patologia
College of Veterinary Medicine and Biomedical Sciences
Colorado State University
Fort Collins, CO 80523
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