Tratament / Management
Primul pas în managementul pacientului este stabilizarea. Pacienții prezintă un risc ridicat de dezechilibre electrolitice, sepsis și malnutriție. Controlul tuturor acestor trei factori este esențial pentru supraviețuire. Anomaliile electrolitice și echilibrul lichidian trebuie monitorizate îndeaproape, deoarece acești pacienți pot dezvolta rapid dereglări severe. Pierderile de electroliți variază în funcție de localizarea fistulei în tractul gastrointestinal (GI) și de cantitatea de debit. Orice deficiență trebuie să fie înlocuită. La pacienții septici, trebuie identificată o sursă și tratată în mod corespunzător. Sepsisul este documentat ca fiind responsabil pentru două treimi din mortalitatea la acești pacienți. Abcesele intraabdominale sunt frecvente și ar trebui să fie la loc de frunte în diagnosticul diferențial ca sursă de sepsis. La tratarea acestor pacienți ar trebui să se urmeze liniile directoare ale campaniei Surviving Sepsis. Majoritatea pacienților vor avea nevoie de nutriție parenterală, dar un subgrup de pacienți poate tolera o dietă elementară enterală dacă fistula este distală în tractul gastrointestinal și dacă debitul din fistulă nu este crescut prin începerea alimentației. Oricum ar fi, o nutriție adecvată este o componentă bine stabilită, esențială pentru a trata acești pacienți în mod corespunzător. O altă variabilă importantă de stabilizat este debitul din fistulă. Lichidul trebuie să fie conținut corespunzător pentru a nu deteriora pielea din jur și pentru a crește șansele de vindecare. Diferite metode de îngrijire a plăgilor pot ajuta la prevenirea pierderii pielii, la minimizarea durerii și la permiterea pacientului să funcționeze zilnic. Astfel de strategii sunt, de obicei, similare cu aparatele pentru pungi de stomie, dar unele vor necesita un plan mai personalizat pentru a conține debitul fistulei.
Apoi trebuie să se ia o decizie cu privire la modul de tratare a fistulei în sine. Există unele cazuri în care corecția chirurgicală imediată poate fi adecvată, dar majoritatea fistulelor sunt tratate nonoperator. Acest lucru se datorează faptului că 90% dintre fistule se închid de la sine în termen de 5 săptămâni de tratament medical. În funcție de chirurg, se va încerca o perioadă de 2 până la 3 luni înainte de a se lua în considerare corecția chirurgicală a unei fistule. Această perioadă de așteptare oferă fistulei un timp adecvat pentru a se închide spontan. De asemenea, scade morbiditatea și mortalitatea corecției chirurgicale. Atunci când se inițiază tratamentul medical, trebuie evaluați factorii menționați în secțiunea anterioară care favorizează dezvoltarea fistulei. Toate variabilele modificabile trebuie corectate pentru a crește șansele de închidere spontană. Este mai probabil ca fistulele cu debit scăzut să se închidă decât cele cu debit mai mare. Lungimea mai mare a tractului fistulei este asociată cu o șansă mai mare de închidere.
Obiectivul managementului medical este de a diminua debitul fistulei și de a încuraja închiderea spontană. Trebuie evitate tuburile nazogastrice. În cazul fistulelor cu debit mare, se pot utiliza inhibitori ai pompei de protoni (IPP) și blocante H2 pentru a diminua secrețiile gastrice. Antidiareicele, cum ar fi loperamida, sunt, de asemenea, eficiente în reducerea debitului fistulelor cu debit ridicat. Octreotida, un analog al somatostatinei, a fost studiat pe scară largă pentru controlul debitului fistulei. S-a demonstrat că reduce debitul, crește închiderea spontană și scade durata spitalizării, dar nu s-a demonstrat niciodată că reduce mortalitatea. În cazul în care o fistulă are un debit de peste un litru pe zi, se poate încerca o încercare cu octreotidă. După 72 de ore, dacă există o reducere semnificativă a volumului, medicația poate fi continuată.
În cazul în care fistula nu se rezolvă cu tratament medical, se va lua în considerare apoi tratamentul chirurgical. Operarea fistulelor este plină de dificultăți și există un risc ridicat de recidivă. Abordarea chirurgicală poate fi dificilă din cauza intervențiilor chirurgicale anterioare și a aderențelor. Intestinul trebuie parcurs cu atenție și trebuie să se acorde o atenție extremă pentru a nu provoca enterotomii accidentale în timpul lizei aderenței și mobilizării intestinului. Atâta timp cât intestinul pare sănătos, cea mai bună opțiune este excizia tractului fistulei și rezecția unei cantități mici de intestin asociat, urmată de o anastomoză pentru a restabili continuitatea intestinală. Pentru a scădea rata de recurență, trebuie să se asigure închiderea fasciei pe unde a traversat tractul fistulei. Atâta timp cât managementul medical, o nutriție adecvată și un timp de așteptare corespunzător precedă operația, rezolvarea permanentă a unei fistule enterocutanate are loc în 80% până la 95% din cazuri.
.