Free Press

Planurile Medicare Private-Fee-for-Service (PFFS), Health Maintenance Organization (HMO) și Preferred Provider Organization (PPO) sunt toate diferite tipuri de planuri Medicare Advantage. Planurile Medicare Advantage sunt o altă modalitate de a primi beneficiile Medicare Original prin intermediul companiilor de asigurări private. Toate planurile Medicare Advantage trebuie să ofere cel puțin același nivel de acoperire ca și Original Medicare. Aceste planuri pot oferi, de asemenea, beneficii suplimentare, cum ar fi acoperirea vederii, a serviciilor stomatologice sau a medicamentelor pe bază de prescripție medicală.

Învățați care sunt diferențele de cost și acoperire între planurile Medicare PFFS, HMO și PPO.

Planurile Medicare PFFS (Private Fee-for-Service)

Planurile Medicare PFFS diferă în multe feluri de alte planuri Medicare Advantage. O diferență semnificativă este că societatea de asigurări, nu Medicare, stabilește cât plătește furnizorului și cât plătește beneficiarul pentru un serviciu de sănătate acoperit.

Planurile Medicare PFFS încheie contracte cu toți furnizorii participanți la Medicare care acceptă condițiile de plată ale planului. Cu un plan PFFS:

• Nu trebuie să alegeți un medic primar.
• Nu aveți nevoie de o trimitere pentru a consulta un specialist.
• Nu există nicio garanție că un medic va accepta condițiile de plată ale planului sau că vă va oferi tratament, cu excepția cazului în care medicul dumneavoastră are un acord cu o rețea PFFS sau dacă aveți nevoie de tratament de urgență. Medicii din afara rețelei și alți furnizori pot alege să accepte un pacient al planului PFFS în funcție de fiecare serviciu și de fiecare pacient în parte. Acest lucru înseamnă că un furnizor poate refuza să acopere un anumit serviciu pentru un membru Medicare PFFS, chiar dacă pacientul a fost tratat anterior sau dacă un alt pacient a primit același serviciu. Dacă aveți un plan Medicare PFFS, trebuie să confirmați că furnizorul dvs. acceptă planul dvs. la fiecare vizită.
• Poate exista sau nu o rețea de furnizori. În cazul în care planul are una, de obicei puteți totuși să mergeți în afara rețelei dacă ca furnizorii acceptă termenii și condițiile de plată ale planului lor. Întotdeauna confirmați acest lucru în prealabil, deoarece furnizorii pot schimba politicile de la o vizită la alta.
• Planul trebuie să acopere orice serviciu considerat necesar din punct de vedere medical în cadrul Original Medicare.
• Continuați să plătiți prima pentru Partea B, împreună cu o primă separată pentru planul dumneavoastră Medicare Advantage PFFS.

Costurile dvs. într-un plan PFFS

În cadrul unui plan Medicare Advantage PFFS, pe lângă costurile primei, plătiți orice cheltuieli de împărțire a costurilor stabilite de planul dvs. (de exemplu, coplățile și coasigurarea) în momentul în care primiți serviciul. După aceea, furnizorul vă decontează planul dumneavoastră pentru suma rămasă. Unele planuri Medicare PFFS permit „facturarea soldului”, ceea ce permite furnizorilor să perceapă până la 15% în plus față de ceea ce plătește planul pentru un serviciu acoperit. În acest caz, dumneavoastră plătiți soldul rămas sau diferența dintre ceea ce percepe furnizorul și rambursarea planului.

Câteva planuri Medicare Advantage Private Fee-for-Service includ acoperirea medicamentelor pe bază de prescripție medicală. Dacă planul dumneavoastră Medicare PFFS nu include medicamente pe bază de prescripție medicală și aveți nevoie de această acoperire, puteți să rămâneți cu planul și să vă înscrieți la un plan de medicamente pe bază de prescripție medicală Medicare Partea D în timpul Perioadei de alegere anuală (AEP), care are loc între 15 octombrie și 7 decembrie în fiecare an. De asemenea, puteți trece la un alt plan Medicare Advantage în această perioadă.

Planuri Medicare Advantage HMO și PPO

Cu un plan Medicare Advantage Health Maintenance Organization (HMO):

• De obicei, trebuie să mergeți la medici din cadrul unei rețele de furnizori.
• Dacă mergeți la un medic din afara rețelei, costurile planului HMO pot fi mai mari.
• De obicei, veți avea un medic de îngrijire primară și veți avea nevoie de o trimitere pentru a consulta un specialist.

Planurile HMO pot avea costuri mai mici în comparație cu un plan Medicare Advantage PPO sau un plan PFFS.

Cu un plan Medicare Advantage Preferred Provider Organization (PPO):

• Există, de obicei, o rețea de furnizori preferați pe care o puteți utiliza.
• De asemenea, puteți vizita medici și spitale în afara acestei rețele, dar, în general, va trebui să plătiți mai mult pentru a utiliza un furnizor ne-preferat.
• În comparație cu un HMO, nu aveți un medic primar și nu aveți nevoie de o trimitere pentru a consulta un specialist.

Costurile dumneavoastră în planurile HMO și PPO

În cadrul unui plan Medicare Advantage PPO sau HMO, continuați să plătiți prima părții B, împreună cu prima planului Medicare Advantage. Spre deosebire de planurile Medicare Advantage PFFS, furnizorii participanți la Medicare sunt de acord să accepte suma aprobată de Medicare ca plată integrală pentru serviciile acoperite (beneficiarii sunt în continuare responsabili pentru orice cheltuieli de împărțire a costurilor planului). În cadrul unui plan Medicare Advantage, furnizorilor nu li se permite să utilizeze facturarea soldului (cu excepția planurilor PFFS).

Majoritatea planurilor Medicare Advantage HMO și PPO includ acoperire pentru medicamente pe bază de prescripție medicală. Dacă doriți acoperire pentru medicamente și planul dumneavoastră HMO sau PPO nu o oferă, nu puteți să vă păstrați planul și să vă înscrieți la un Medicare Prescription Drug Plan de sine stătător (spre deosebire de planurile PFFS). Va trebui să treceți la un plan Medicare Advantage care include acoperire pentru medicamente în timpul AEP (15 octombrie – 7 decembrie în fiecare an).

Ce plan Medicare Advantage poate fi cel mai bun pentru mine?

Iată un rezumat al unora dintre avantajele și dezavantajele planurilor Medicare Advantage PFFS, HMO și PPO.

Vantajele planurilor Medicare Private Fee-for-Service:

• Vă oferă o mai mare alegere generală a furnizorilor decât un HMO sau PPO.
• Membrii PFFS nu sunt, de obicei, legați de o rețea, iar majoritatea planurilor vor încheia contracte cu orice furnizor aprobat de Medicare care acceptă condițiile sale de plată.
• Aveți dreptul de a cere planului o „decizie de acoperire în avans” dacă nu sunteți sigur dacă un serviciu sau un articol medical este plătit. Acesta este un document scris, obligatoriu din partea planului dumneavoastră PFFS, în care se precizează dacă va acoperi sau nu serviciul respectiv.
• Dacă planul dumneavoastră PFFS nu include acoperire pentru medicamente pe bază de prescripție medicală, puteți adăuga un Plan de medicamente pe bază de prescripție medicală Medicare Partea D. (Nu puteți face acest lucru cu planurile Medicare Advantage HMO sau PPO care nu includ acoperire pentru medicamente; trebuie să schimbați planurile dacă doriți acoperire pentru medicamente.)

Dezavantajele planurilor PFFS:

• S-ar putea să aveți probleme în a găsi un furnizor în zona dvs. care să accepte planul dvs. și ar putea fi nevoie să confirmați la fiecare vizită dacă furnizorul ar acoperi serviciul în cadrul planului dvs.
• În funcție de faptul dacă planul dvs. permite furnizorilor să factureze în funcție de sold, planurile PFFS ar putea avea costuri de buzunar mai mari decât HMO-urile sau PPO-urile. Balance billing înseamnă că ați putea fi responsabil pentru până la 15% peste ceea ce planul dvs. plătește pentru acel serviciu, în plus față de coplățile și franșizele necesare.

Vantajele planurilor Medicare Advantage HMO și PPO:

• Aceste planuri ar putea fi mai bune pentru cineva care trebuie să meargă frecvent la medic și nu vrea să se îngrijoreze de fiecare dată că nu primește tratament pentru că furnizorul nu acceptă planul (rețineți că în planurile PFFS, toți furnizorii sunt obligați să accepte membrii PFFS în caz de urgențe medicale).
• De obicei, puteți obține acoperire pentru medicamente prin intermediul unui plan HMO sau PPO care include beneficii de prescripție medicală. Cunoscute și sub numele de planuri Medicare Advantage Prescription Drug, unii beneficiari pot prefera simplitatea de a avea toate beneficiile Medicare sub un singur plan.

Dezavantajele planurilor Medicare Advantage HMO și PPO:

• Puteți avea mai puțină flexibilitate în ceea ce privește alegerea medicilor. Aceste planuri vă limitează, în general, la furnizorii din rețea sau vă cer să plătiți mai mult pentru medicii din afara rețelei.
• Dacă planul dvs. nu include acoperirea medicamentelor pe bază de prescripție medicală, nu puteți adăuga un Plan de medicamente pe bază de prescripție medicală Medicare Part D de sine stătător. Dacă doriți această acoperire, trebuie să renunțați la planul dvs. actual Medicare Advantage și să treceți la unul care include această acoperire sau să reveniți la acoperirea Medicare Original și să adăugați un Medicare Part D Prescription Drug Plan. Puteți face această schimbare numai în timpul Perioadei de alegere anuală (15 octombrie – 7 decembrie).

Dacă vă place structura unui plan de îngrijire administrată și nu vă deranjează să plătiți mai mult pentru flexibilitatea furnizorilor, un plan Medicare Advantage PPO poate fi o opțiune bună. Pe de altă parte, dacă costul este o preocupare, s-ar putea să plătiți mai puțin în cadrul unui plan HMO.

În mare măsură, planul Medicare Advantage care este cel mai bun pentru dumneavoastră va depinde de ce planuri sunt oferite în zona dumneavoastră și care sunt nevoile dumneavoastră de sănătate. Dacă pentru dumneavoastră este important să consultați un anumit medic, asigurați-vă că furnizorul acceptă orice plan Medicare Advantage pe care îl aveți în vedere.

Planurile Medicare Advantage pot varia foarte mult în ceea ce privește ceea ce acoperă și cât plătiți și este posibil ca nu toate planurile să fie disponibile acolo unde locuiți. Din această cauză, este întotdeauna o idee bună să faceți cumpărături și să comparați prețurile. Pentru a începe să comparați planurile, trebuie doar să introduceți codul dumneavoastră poștal acolo unde este indicat pe această pagină. Puteți, de asemenea, să vorbiți cu unul dintre agenții de asigurări licențiați eHealth – veți găsi informații de contact în partea de jos a paginii.