Examinare fizică
INSPECȚIE ȘI PALPAȚIE
Medicul începe prin a compara genunchiul dureros cu genunchiul asimptomatic și inspectează genunchiul lezat pentru eritem, tumefacție, echimoze și decolorare. Musculatura trebuie să fie simetrică bilateral. În special, vastus medialis obliquus al cvadricepsului trebuie evaluat pentru a determina dacă pare normal sau prezintă semne de atrofie.
Genunchiul este apoi palpat și verificat pentru durere, căldură și efuziune. Trebuie căutată sensibilitatea punctiformă, în special la nivelul rotulei, al tuberculului tibial, al tendonului rotulian, al tendonului cvadricepsului, al liniei articulare anterolaterale și anteromediale, al liniei articulare mediale și al liniei articulare laterale. Deplasarea genunchiului pacientului printr-un scurt arc de mișcare ajută la identificarea liniilor articulare. Amplitudinea de mișcare trebuie evaluată prin extensia și flexia genunchiului cât mai mult posibil (amplitudinea normală de mișcare: extensie, zero grade; flexie, 135 de grade).5
EVALUAREA PATELLOFEMORALĂ
O evaluare pentru efuziune trebuie efectuată cu pacientul în decubit dorsal și cu genunchiul lezat în extensie. Punga suprapatelară trebuie mulsă pentru a determina dacă este prezentă o efuziune.
Se evaluează urmărirea patelo-femurală prin observarea rotulei pentru o mișcare lină în timp ce pacientul contractă mușchiul cvadriceps. Prezența crepitusului trebuie observată în timpul palpării rotulei.
Unghiul cvadricepsului (unghiul Q) este determinat prin trasarea unei linii de la coloana iliacă anterioară superioară prin centrul rotulei și o a doua linie de la centrul rotulei prin tuberozitatea tibială (figura 2).6 Un unghi Q mai mare de 15 grade este un factor de predispoziție pentru subluxația rotuliană (de ex, dacă unghiul Q este mărit, contracția puternică a mușchiului cvadriceps poate determina subluxarea laterală a rotulei).
Vezi/Imprima Figura
FIGURA 2.
Unghiul cvadricepsului (unghiul Q).
Reprodus din Juhn MS. Sindromul durerii patelofemurale: o revizuire și orientări pentru tratament. Am Fam Physician 1999;60:2014.
FIGURA 2.
Unghiul cvadriceps (unghiul Q).
Republicat din Juhn MS. Sindromul durerii patelofemurale: o revizuire și orientări pentru tratament. Am Fam Physician 1999;60:2014.
Se efectuează apoi un test de apucare a pateleiadei. Cu degetele plasate pe fața medială a rotulei, medicul încearcă să subluxeze lateral rotula. Dacă această manevră reproduce durerea pacientului sau o senzație de cedare, subluxația rotuliană este cauza probabilă a simptomelor pacientului.7 Atât fațeta rotuliană superioară, cât și cea inferioară trebuie să fie palpate, cu rotula subluxată mai întâi medial și apoi lateral.
Ligamentele încrucișate
Ligamentul încrucișat anterior
Pentru testul sertarului anterior, pacientul adoptă o poziție decubit dorsal cu genunchiul lezat flexat la 90 de grade. Medicul fixează piciorul pacientului în ușoară rotație externă (stând pe picior) și apoi plasează degetele mari la nivelul tuberculului tibial și degetele la nivelul gambei posterioare. Cu mușchii ischiogambieri ai pacientului relaxați, medicul trage anterior și evaluează deplasarea anterioară a tibiei (semnul sertarului anterior).
Testul Lachman este un alt mijloc de evaluare a integrității ligamentului încrucișat anterior (figura 3).7 Testul se efectuează cu pacientul în poziție decubit dorsal și cu genunchiul lezat flexat la 30 de grade. Medicul stabilizează femurul distal cu o mână, apucă tibia proximală cu cealaltă mână și apoi încearcă să subluxeze tibia anterior. Lipsa unui punct final clar indică un test Lachman pozitiv.
Vezi/Imprimați figura
FIGURA 3.
Testul Lachman.
Retipărit din Smith BW, Green GA. Leziuni acute ale genunchiului: partea I. Anamneză și examinare fizică. Am Fam Physician 1995;51:618.
FIGURA 3.
Testul Lachman.
Republicat din Smith BW, Green GA. Leziuni acute ale genunchiului: partea I. Anamneză și examinare fizică. Am Fam Physician 1995;51:618.
Ligamentul încrucișat posterior
Pentru testul sertarului posterior, pacientul ia o poziție decubit dorsal cu genunchii flectați la 90 de grade. În timp ce stă în picioare pe marginea mesei de examinare, medicul caută deplasarea posterioară a tibiei (semnul de cădere posterioară).7,8 Apoi, medicul fixează piciorul pacientului în rotație neutră (stând pe picior), poziționează degetele mari la nivelul tuberculului tibial și plasează degetele la nivelul gambei posterioare. Apoi, medicul împinge posterior și evaluează deplasarea posterioară a tibiei.
Ligamentele colaterale
Ligamentul colateral medial
Testul de stres valgus se efectuează cu piciorul pacientului ușor abductor. Medicul plasează o mână pe fața laterală a articulației genunchiului și cealaltă mână pe fața medială a tibiei distale. Apoi, se aplică stresul valgus la genunchi atât la zero grade (extensie completă), cât și la 30 de grade de flexie (figura 4)7. Cu genunchiul la zero grade (de ex, în extensie completă), ligamentul încrucișat posterior și articulația condililor femurali cu platoul tibial ar trebui să stabilizeze genunchiul; cu genunchiul la 30 de grade de flexie, aplicarea stresului valgus evaluează laxitatea sau integritatea ligamentului colateral medial.
Vezi/Imprimați figura
FIGURA 4.
Varus și testul de solicitare în valgus. Manevrele trebuie efectuate cu genunchiul neflexat și la 30 de grade de flexie.
Reprodus din Smith BW, Green GA. Leziuni acute ale genunchiului: partea I. Anamneză și examinare fizică. Am Fam Physician 1995;51:617.
FIGURA 4.
Testul de efort varus și valgus. Manevrele trebuie efectuate cu genunchiul neflexat și la 30 de grade de flexie.
Reprodus din Smith BW, Green GA. Leziuni acute ale genunchiului: partea I. Anamneză și examinare fizică. Am Fam Physician 1995;51:617.
Ligamentul colateral lateral
Pentru a efectua testul de stres varus, medicul plasează o mână pe fața medială a genunchiului pacientului și cealaltă mână pe fața laterală a fibulei distale. Apoi, se aplică stresul varus asupra genunchiului, mai întâi în extensie completă (adică la zero grade), apoi cu genunchiul flectat la 30 de grade (figura 4).7 Un punct final ferm indică faptul că ligamentul colateral este intact, în timp ce un punct final moale sau absent indică o ruptură completă (ruptură de gradul trei) a ligamentului.
MENISCI
Pacienții cu leziuni ale meniscurilor prezintă de obicei sensibilitate la nivelul liniei articulare. Testul McMurray se efectuează cu pacientul în decubit dorsal9 (figura 5). Testul a fost descris în mod variat în literatura de specialitate, dar autorul sugerează următoarea tehnică.
Vezi/Imprimați figura
FIGURA 5.
Testul McMurray pentru evaluarea meniscului medial. (Sus) Testul se efectuează cu pacientul în decubit dorsal și cu genunchiul flectat la 90 de grade. Pentru a testa meniscul medial, examinatorul apucă călcâiul pacientului cu o mână pentru a ține tibia în rotație externă, cu degetul mare la linia articulară laterală, iar degetele la linia articulară medială. (Mijlocul) Examinatorul flexează la maximum genunchiul pacientului pentru a lovi cornul posterior al meniscului de condilul femural medial. (În partea de jos) Se aplică o tensiune varus pe măsură ce examinatorul extinde genunchiul.
FIGURA 5.
Testul McMurray pentru evaluarea meniscului medial. (Sus) Testul se efectuează cu pacientul în decubit dorsal și cu genunchiul flectat la 90 de grade. Pentru a testa meniscul medial, examinatorul apucă călcâiul pacientului cu o mână pentru a ține tibia în rotație externă, cu degetul mare la linia articulară laterală, iar degetele la linia articulară medială. (Mijlocul) Examinatorul flexează la maximum genunchiul pacientului pentru a lovi cornul posterior al meniscului de condilul femural medial. (Jos) Se aplică o solicitare varus pe măsură ce examinatorul extinde genunchiul.
Medicul apucă călcâiul pacientului cu o mână și genunchiul cu cealaltă mână. Degetul mare al medicului se află la linia articulară laterală, iar degetele la linia articulară medială. Medicul flexează apoi la maximum genunchiul pacientului. Pentru a testa meniscul lateral, tibia este rotită intern, iar genunchiul este extins de la flexia maximă până la aproximativ 90 de grade; o compresie suplimentară a meniscului lateral poate fi produsă prin aplicarea unei tensiuni de valgus de-a lungul articulației genunchiului în timp ce genunchiul este extins. Pentru a testa meniscul medial, tibia este rotită în exterior, iar genunchiul este extins de la flexia maximă până la aproximativ 90 de grade; o compresie suplimentară a meniscului medial poate fi produsă prin aplicarea unei tensiuni varus în articulația genunchiului în timp ce genunchiul este extins. Un test pozitiv produce un zgomot surd sau un clic, sau provoacă durere într-o porțiune reproductibilă a amplitudinii de mișcare.
Pentru că majoritatea pacienților cu dureri de genunchi au leziuni ale țesuturilor moi, în general nu sunt indicate radiografiile pe peliculă simplă. Regulile de la Ottawa privind genunchiul reprezintă un ghid util pentru solicitarea de radiografii ale genunchiului10,11 (tabelul 1).11
Reguli de la Ottawa privind genunchiul pentru obținerea de radiografii în leziunile acute ale genunchiului
Deținătorul drepturilor nu a acordat drepturi de reproducere a acestui articol în format electronic. Pentru articolul care lipsește, consultați versiunea originală tipărită a acestei publicații.
Dacă sunt necesare radiografii, trei vederi sunt de obicei suficiente: vedere antero-posterioară, vedere laterală și vedere Merchant (pentru articulația patelo-femurală).7,12 Pacienții adolescenți care raportează durere cronică de genunchi și efuziune recurentă a genunchiului necesită o vedere în crestătură sau în tunel (vedere postero-anterioară cu genunchiul flectat la 40 până la 50 de grade). Această vedere este necesară pentru a detecta radiolucențele condililor femurali (cel mai frecvent condilul femural medial), care indică prezența osteocondritei disecante.13
Radiografiile trebuie inspectate îndeaproape pentru a detecta semnele de fractură, în special cele care implică rotula, platoul tibial, spinările tibiale, fibula proximală și condilii femurali. În cazul în care se suspectează osteoartrita, trebuie obținute radiografii în picioare cu greutate.
.