Free Press

Tratament

Alegerile de tratament se împart în patru categorii principale: non-farmacologic, farmacologic, complementar și alternativ și chirurgical. În general, tratamentul ar trebui să înceapă cu cele mai sigure și mai puțin invazive terapii înainte de a trece la terapii mai invazive și mai costisitoare. Toți pacienții cu osteoartrită ar trebui să primească cel puțin o parte din tratamentul din primele două categorii. Managementul chirurgical ar trebui să fie rezervat pentru cei care nu se ameliorează cu terapia comportamentală și farmacologică și care prezintă durere intratabilă și pierderea funcției.

Ghidurile de practică clinică au fost recomandate de societățile de specialitate americane și britanice.7,8 Figura 5 prezintă o abordare step-care pentru tratarea osteoartritei.

NONFARMACOLOGIC

Terapia nonfarmacologică începe adesea cu exerciții fizice. Un studiu clinic randomizat a comparat exercițiile fizice supravegheate la domiciliu cu absența exercițiilor fizice la 786 de pacienți cu osteoartrită de genunchi. Programul de exerciții fizice a constat în exerciții de întărire musculară și exerciții de amplitudine a mișcării. Cercetătorii au constatat îmbunătățiri semnificative din punct de vedere statistic în ceea ce privește un scor validat al simptomelor artritei la șase, 12, 18 și 24 de luni.9

O analiză Cochrane a exercițiilor fizice pentru osteoartrita genunchiului a concluzionat că exercițiile fizice pe uscat pot duce la reducerea pe termen scurt a durerii și la îmbunătățirea funcției fizice.10 O analiză Cochrane similară a exercițiilor fizice în apă pentru osteoartrita genunchiului și a șoldului a arătat îmbunătățiri, dar rezultatele nu au fost la fel de solide.11 Un studiu randomizat controlat pe 200 de persoane a comparat educația oferită de un medic primar cu exercițiile fizice supravegheate de un fizioterapeut. Programul de exerciții fizice supravegheat a avut rezultate mai bune pe termen scurt, dar diferențele nu au mai fost observate la 36 de săptămâni.12

Terapie cu ultrasunete este o modalitate de fizioterapie utilizată adesea în tratamentul osteoartritei. O analiză Cochrane a acestei modalități a concluzionat că, deși au fost observate îmbunătățiri semnificative din punct de vedere statistic în scalele analogice vizuale ale durerii în urma ultrasunetelor terapeutice pentru osteoartrita genunchiului, semnificația clinică a acestor modificări este îndoielnică.13 Autorii au constatat că studiile nu au fost suficient de puternice pentru a determina în mod corespunzător eficacitatea ultrasunetelor terapeutice pentru osteoartrita genunchiului sau a șoldului. O analiză Cochrane privind stimularea electrică transcutanată a nervilor nu a constatat nicio ameliorare semnificativă din punct de vedere clinic a durerii cauzate de osteoartrita de genunchi.14

Pentru că obezitatea este considerată un factor de risc major pentru osteoartrită, studiile au investigat dacă pierderea în greutate îmbunătățește rezultatele pacienților. O metaanaliză a reducerii greutății și a osteoartritei genunchiului a concluzionat că o pierdere în greutate de 5 la sută față de valoarea inițială a fost suficientă pentru a reduce dizabilitatea.15 În plus, durerea și dizabilitatea au fost reduse dacă pacienții au pierdut mai mult de 6 kg (13,2 lb).15 Exercițiile aerobice sunt importante pentru pierderea în greutate, dar pot fi o provocare la persoanele cu osteoartrită a articulațiilor care suportă greutate. Înotul, antrenamentul eliptic, mersul pe bicicletă și exercițiile pentru partea superioară a corpului pot fi de ajutor în astfel de cazuri.

Alte tratamente non-farmacologice includ orteze și atele pentru a ajuta la susținerea articulațiilor dureroase sau instabile. Un baston poate ajuta la reducerea încărcăturii greutății la persoanele cu osteoartrită de șold sau de genunchi, dar trebuie să fie ajustat corespunzător și utilizat pe partea contralaterală față de articulația afectată.3

FARMACOLOGIC

Principalul tratament pentru osteoartrita ușoară este paracetamolul.16 Acesta este ieftin, sigur și eficient. O analiză Cochrane din 2006 a concluzionat că paracetamolul este mai bun decât placebo pentru tratarea osteoartritei ușoare și egal cu medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene (AINS), dar cu mai puține efecte adverse gastrointestinale.16 Pacienții trebuie să fie instruiți să ia între 650 și 1.000 mg de paracetamol de până la patru ori pe zi pentru a ameliora simptomele osteoartritei. U.S. Food and Drug Administration recomandă nu mai mult de 4.000 mg de paracetamol pe zi pentru a evita toxicitatea hepatică. De asemenea, aceasta avertizează pacienții să fie atenți la utilizarea concomitentă a altor medicamente eliberate fără prescripție medicală sau cu prescripție medicală care pot conține paracetamol.17

Când paracetamolul nu reușește să controleze simptomele sau dacă simptomele sunt moderate până la severe, se recomandă terapia cu AINS. AINS, ca și clasă, sunt superioare paracetamolului pentru tratarea osteoartritei.16 Pacienții care iau AINS trebuie avertizați cu privire la efectele adverse, care pot include hemoragii gastrointestinale, disfuncție renală și creșterea tensiunii arteriale (număr necesar pentru a dăuna = 12).16 Nu au existat multe studii directe care să compare agenții nesteroidieni, astfel încât produsele generice, mai puțin costisitoare, sunt adecvate (de exemplu, ibuprofen, naproxen, diclofenac). Inhibitorii ciclooxigenazei-2, cum ar fi celecoxibul (Celebrex), au un profil de siguranță îmbunătățit în ceea ce privește efectele adverse gastrointestinale,18 dar sunt costisitori și conferă un risc cardiovascular crescut.19 Tabelul 2 enumeră medicamentele utilizate în mod obișnuit pentru tratarea osteoartritei, dozajul tipic și costurile relative.

Opioidele sunt adesea utilizate pentru a trata durerea și reprezintă o opțiune pentru durerile cauzate de osteoartrită. Din cauza potențialului de abuz, opioidele ar trebui să fie o opțiune numai dacă pacientul nu a răspuns la tratamentul cu paracetamol sau AINS sau dacă nu le poate tolera din cauza efectelor adverse. Opioidele trebuie prescrise mai întâi la doze mici și monitorizate cu atenție pentru a evalua potențiala dependență. De asemenea, opioidele pot provoca constipație cronică și pot expune pacienții vârstnici la riscul de căderi.3,20

Injecțiile intraarticulare de corticosteroizi sau acid hialuronic reprezintă o altă opțiune pentru tratarea osteoartritei. Utilizarea corticosteroizilor intraarticulare asigură în primul rând o ameliorare pe termen scurt, cu o durată de patru până la opt săptămâni. Aceasta și-a dovedit eficacitatea în osteoartrita genunchiului21,22 , dar este posibil să nu fie la fel de eficientă pentru osteoartrita umărului 23 sau a mâinii.24 Mulți medici injectează un corticosteroid și un anestezic local, cum ar fi lidocaină (Xylocaine). Lidocaina poate oferi o oarecare ușurare imediată, ceea ce confirmă faptul că medicamentul a fost injectat în zona corectă. Pacienții ar trebui să fie avertizați cu privire la o potențială reapariție a simptomelor în primele 24 de ore, urmată de o ameliorare față de nivelul inițial la 48 de ore. Injecțiile repetate sunt posibile în aceeași articulație, dar practica uzuală se limitează la patru injecții pe an.25

Injecțiile intraarticulare cu acid hialuronic, cunoscute și sub denumirea de vâsco-suplimentare, sunt utilizate pe scară largă de către chirurgii ortopezi pentru a trata osteoartrita genunchiului. Au existat unele dezbateri cu privire la eficacitatea vâsco-suplimentării în studiile anterioare, dintre care majoritatea au fost studii sponsorizate de producători. Cu toate acestea, o analiză Cochrane a 76 de studii clinice a concluzionat că vâsco-suplimentarea a fost eficientă pentru tratarea osteoartritei genunchiului.26 Efectul tratamentului a durat adesea până la patru luni și a dus la îmbunătățirea durerii și a funcției.26 Cel mai mare dezavantaj al injecțiilor cu acid hialuronic este costul. Tabelul 3 oferă o comparație a costurilor injecțiilor intraarticulare.

Au existat studii față în față ale injecțiilor cu corticosteroizi versus acid hialuronic. O meta-analiză a injecțiilor în genunchi a constatat că corticosteroizii au avut o rată de răspuns mai bună pe termen scurt și au fost egali cu acidul hialuronic în intervalul intermediar de patru până la opt săptămâni, dar au fost inferiori acidului hialuronic după opt săptămâni de la momentul injecției.27 Prin urmare, la pacienții stabili cu o exacerbare acută a simptomelor osteoartritei, corticosteroizii pot fi preferați. Pentru pacienții care se confruntă cu dureri cronice de osteoartrită, ar trebui luat în considerare acidul hialuronic. Tehnica de injectare este aceeași pentru oricare dintre cele două medicamente.

MEDICINĂ COMPLIMENTARĂ ȘI ALTERNATIVĂ

O meta-analiză privind eficacitatea acupuncturii pentru osteoartrita genunchiului a constatat doar un beneficiu pe termen scurt, pe care autorii l-au descris ca fiind irelevant din punct de vedere clinic.28 Acupunctura poate fi benefică în lombalgia cronică, dar studiile nu diferențiază etiologia durerii de spate.29

Cele mai utilizate suplimente pentru osteoartrită sunt glucozamina și condroitina. Literatura de specialitate era alcătuită din studii clinice mici până la publicarea studiului Glucosamine/Chondroitin Arthritis Intervention Trial (GAIT), care a inclus peste 1.500 de pacienți. Studiul a avut cinci brațe care au comparat glucozamina singură, condroitina singură, o combinație de glucozamină și condroitină, celecoxib și placebo. Rezultatele au fost favorabile doar pentru combinația de glucozamină și condroitină, care a părut a fi eficientă pentru osteoartrita moderată până la severă a genunchiului.30 Condroitina singură nu a prezentat beneficii pentru osteoartrita genunchiului sau a șoldului într-o meta-analiză.31

Balneoterapia este un grup eterogen de tratamente cunoscute și sub numele de terapie balneară sau băi minerale. O analiză Cochrane a concluzionat că băile minerale au adus unele beneficii pacienților cu osteoartrită, dar autorii au abordat deficiențele metodologice ale studiilor și au îndemnat la prudență în interpretarea rezultatelor.32 Crema de capsaicină este un analgezic topic derivat din ardeiul iute. S-a constatat că este superioară la placebo în tratarea durerii cauzate de osteoartrită. Este disponibilă pe scară largă, este relativ ieftină și poate fi utilizată ca adjuvant la tratamentele standard pentru osteoartrită.33 Există, de asemenea, dovezi care susțin utilizarea suplimentului S-adenozilmetionină (SAM-e) pentru a reduce limitarea funcțională, dar nu și în comparație cu placebo la pacienții cu dureri cauzate de osteoartrită. Eficacitatea SAM-e este comparabilă cu cea a AINS în unele studii, dar cu mai puține efecte adverse.34

SURGICALĂ

Chirurgia trebuie rezervată pacienților ale căror simptome nu au răspuns la alte tratamente. Indicația bine acceptată pentru intervenția chirurgicală este durerea și dizabilitatea continuă în ciuda tratamentului conservator. Cea mai eficientă intervenție chirurgicală este înlocuirea totală a articulației, cu rezultate excelente pentru pacienți în urma înlocuirii totale a articulației șoldului, genunchiului și umărului.1,35 Sunt disponibile multe dispozitive protetice diferite; cu toate acestea, lipsesc studiile controlate care să compare diferitele dispozitive. Pacienții se pot aștepta ca majoritatea protezelor articulare actuale să funcționeze bine timp de 15 până la 20 de ani.35

Există și alte abordări chirurgicale pentru tratamentul osteoartritei, dar acestea nu au egalat succesul înlocuirii totale a articulației. Studiile randomizate ale debridării artroscopice pentru osteoartrita genunchiului nu au reușit în mod constant să arate un avantaj față de terapia medicală maximă combinată cu terapia fizică.36