REPORTAJ DE CAZ
Un bărbat de 45 de ani, tâmplar cu mâna dreaptă dominantă, a fost trimis la centrul nostru de mână cu diagnosticul de infecție cronică și refractară a degetului lung drept (figurile 1 și și2).2). Cu șase luni înainte de evaluarea noastră, el își îndepărtase o „așchie mare de lemn” din vârful degetului. Și-a autotratat rana cu înmuiere de peroxid de hidrogen și un unguent antibiotic topic (neomicină-polimixină-bacitracină). Pe parcursul lunii următoare, a prezentat o agravare progresivă a eritemului, edemului și durerii la nivelul degetului său. A solicitat tratament medical la o unitate de îngrijire urgentă unde a fost diagnosticat cu celulită localizată și i s-a prescris un tratament oral de 10 zile cu cefalexină.
Prezentare inițială și urmărire la 2 săptămâni a mâinii afectate. Mâna afectată la prezentarea inițială la clinica noastră este prezentată în stânga. Mâna afectată la urmărirea la 2 săptămâni este prezentată în dreapta.
Culoarea cu hematoxilină și eozină a probei de biopsie tisulară (40×) care relevă hiperplazia epidermică cu spongioză ușoară, exocitoză limfocitară și eozinofilă, degranulare a eozinofilelor la joncțiunea dermoepidermică și infiltrat limfocitar perivascular superficial până la profund moderat de dens, cu eozinofile dispersate.
Câteva săptămâni mai târziu, îngrijorat de lipsa de ameliorare a simptomelor, pacientul s-a prezentat la un serviciu de urgență. S-a efectuat o incizie la patul pacientului și un drenaj al vârfului volar al degetului și nu s-a exprimat nicio purulență grosieră. Cu toate acestea, existând suspiciunea unei infecții, a fost din nou externat cu o cură suplimentară de amoxicilină-clavulanat oral. În următoarele 4 luni, pacientul a fost evaluat în 3 ocazii separate pentru plângerile sale persistente la nivelul degetului, și de fiecare dată a fost pus pe un tratament scurt cu antibiotice orale pentru presupusa infecție a degetului.
La prezentarea la unitatea noastră la 6 luni de la rănirea sa inițială, degetul pacientului prezenta un edem fusiform distal la nivelul articulației metacarpo-falangiene. El nu avea practic nicio capacitate de flexie activă la nivelul articulațiilor interfalangiene secundară edemului și durerii moderate. Proximal, degetul avea niște vezicule veziculare cu descuamare cutanată sinceră distal, ceea ce dădea degetului un aspect roșu ca de vită. Nu existau zone de fluctuație sau abcese suspecte (figura 1). Radiografiile mâinii nu au evidențiat fracturi nediagnosticate, luxații, aer subcutanat sau corpuri străine reținute. În plus, nu existau semne de reacție osoasă care să sugereze osteomielită. Diagnosticul nostru de lucru a fost o infecție cronică de la micobacterii atipice sau ciuperci, whitlow herpetic cu suprainfecție bacteriană sau dermatită de contact.
Analizele pacientului nostru au relevat markeri inflamatori normali, inclusiv numărul de globule albe, viteza de sedimentare a eritrocitelor, proteina C reactivă și un test rapid de herpes simplex negativ. În sala de operație, au fost obținute culturi tisulare topice de rutină și a fost trimisă la dermatopatologie o probă suplimentară de biopsie tisulară pentru cultură și evaluare microscopică. Pielea descuamată a fost îndepărtată și nu s-au găsit corpuri străine reținute în interiorul țesuturilor moi.
Rezultatele colorațiilor Gram intraoperatorii nu au evidențiat organisme și puține globule albe. Culturile finale fungice, de bacili acido-rezistenți, de virus varicela zoster, aerobe și anaerobe au fost negative.
Constatările dermatopatologice au fost în concordanță cu o dermatită alergică de contact cu colorație cu hematoxilină și eozină care a evidențiat hiperplazie epidermică cu spongioză ușoară, exocitoză limfocitară și eozinofilă, degranulare a eozinofilelor la joncțiunea dermoepidermică și infiltrat limfocitar perivascular superficial până la profund moderat dens cu eozinofile împrăștiate (figura 2). Imunostampilele suplimentare pentru virusul varicela zoster, virusul herpes simplex, ciuperci și bacterii au fost, de asemenea, negative.
Datorită acestor constatări, a fost inițiată administrarea unui steroid topic (propionat de clobetasol 0,05%) în plus față de încetarea unguentului antibiotic. Cu aceste recomandări de tratament, pacientul a cunoscut o ameliorare rapidă a simptomelor sale. La întâlnirea de control de la 2 săptămâni, amplitudinea de mișcare, edemul, durerea și eritemul s-au ameliorat dramatic (figura 1). La controlul final, la 4 săptămâni de la recomandările noastre de tratament, amplitudinea de mișcare și aspectul cifrelor se normalizaseră complet.
.