Reimprimat cu permisiunea lui Glass TA, McAtee MJ. Știința comportamentală la răscruce de drumuri în sănătatea publică: extinderea orizonturilor, vizualizarea viitorului. Soc Sci Med. 2006;62(7):1650-1671.
Gândirea sărăciei ca un regulator de risc mai degrabă decât ca un determinant rigid al sănătății le permite medicilor de familie să renunțe la sentimentul de neputință atunci când acordăm asistență medicală familiilor și persoanelor cu venituri mici. Putem concepe soluții pentru a atenua atât dezvoltarea factorilor de risc care duc la îmbolnăvire, cât și condițiile specifice populațiilor cu venituri mici care interferează cu prevenirea și gestionarea eficientă a bolilor. Putem stimula „rezistența gazdă” a unui individ sau a unei familii la efectele sărăciei asupra sănătății. Putem apela la o gamă tot mai largă de resurse aliniate care oferă pacienților și familiilor soluții tangibile, astfel încât menținerea sănătății să poată fi un obiectiv realist.
Abordări practice de atenuare a efectelor sărăciei asupra sănătății: Ce pot face medicii de familie
Aprovizionați o casă medicală centrată pe pacient (PCMH)
Echipele puternice de îngrijire primară sunt esențiale în îngrijirea pacienților cu venituri mici. Aceste populații au adesea rate mai mari de boli cronice și dificultăți în navigarea în sistemele de asistență medicală. Aceștia beneficiază de o coordonare a îngrijirii și de o îngrijire bazată pe echipă care se adresează nevoilor medicale și socioeconomice.
În Statele Unite, există o tendință de creștere a plății din partea plătitorilor guvernamentali și comerciali pentru a compensa costul furnizării îngrijirii necesare care este coordonată și bazată pe echipă. Unele modele de plată oferă economii partajate și/sau plăți de coordonare a îngrijirii pe pacient/pe lună în plus față de rambursarea tradițională în funcție de serviciu. Raționamentul din spatele modelelor alternative de plată, în special în ceea ce privește îngrijirea populațiilor socio-economice inferioare, este acela că se pot realiza economii semnificative de costuri atunci când îngrijirea se îndreaptă spre prevenție și autogestionare în cadrul domiciliului medical al pacientului și se îndepărtează de îngrijirea fragmentată, bazată pe crize, furnizată în departamentul de urgență sau în cadrul unui spital. Prin recunoașterea și tratarea mai devreme a bolii, medicii de familie pot contribui la prevenirea complicațiilor costisitoare, care pot fi evitate și la reducerea costului total al îngrijirii. Ar trebui să fim recompensați în mod corespunzător pentru această contribuție valoroasă la gestionarea sănătății populației.
Practicați competența culturală
Membrii echipei PCMH pot avea un efect pozitiv asupra sănătății persoanelor cu venituri mici prin crearea unui mediu primitor, fără a judeca, care să sprijine o relație terapeutică de lungă durată, construită pe încredere. Familiarizarea cu Standardele naționale pentru servicii adecvate din punct de vedere cultural și lingvistic (CLAS) în domeniul sănătății și al asistenței medicale poate pregăti cabinetele și instituțiile pentru a oferi îngrijiri într-o manieră care promovează echitatea în materie de sănătate.
Pacienții cu venituri reduse pot fi rușinați în mod neintenționat de către echipa de îngrijire atunci când comportamentele lor sunt văzute ca o dovadă a faptului că sunt „neconformi” (de exemplu, lipsesc de la programări, nu respectă un regim medical, nu își fac analizele). Este posibil ca acești pacienți să nu se simtă confortabil să împărtășească informații despre provocările care duc la comportamentele lor „neconforme”. De exemplu, o persoană cu venituri mici poate ajunge cu 15 minute întârziere la o programare pentru că trebuie să se bazeze pe altcineva pentru transport. Un pacient poate să nu ia un medicament prescris pentru că este prea scump. Un pacient poate să nu își facă analizele pentru că angajatorul său nu îi permite să își ia liber de la serviciu. Un pacient poate să nu înțeleagă instrucțiunile de îngrijire tipărite pentru că are un nivel scăzut de alfabetizare. Astfel de pacienți pot fi refuzați de personal pentru că întârzierea lor perturbă programul sau pot fi chiar concediați cu totul din cabinet din cauza nerespectării repetate. Membrii echipei PCMH pot desluși „de ce” se află în spatele nerespectării și pot promova o atmosferă de toleranță și adaptare.
Pacienții din grupurile socio-economice inferioare și alte populații marginalizate rareori răspund bine la dictarea din partea profesioniștilor din domeniul sănătății. În schimb, intervențiile care se bazează pe povestiri de la egal la egal sau pe coaching sunt mai eficiente în depășirea rezistenței cognitive de a face schimbări pozitive în comportamentul de sănătate.22 Membrii echipei PCMH pot identifica grupurile locale care oferă sprijin de la egal la egal. Astfel de activități sunt găzduite de obicei de spitale locale, organizații religioase, departamente de sănătate sau centre pentru seniori.
Screening pentru provocări socio-economice
Medicii de familie fac screening în mod regulat pentru factorii de risc pentru boală; screeningul pentru a identifica provocările socio-economice ale pacienților ar trebui, de asemenea, să fie încorporat în practică. Odată ce provocările socio-economice sunt identificate, putem lucra cu pacienții noștri pentru a concepe planuri de tratament realizabile și durabile. Simpla întrebare: „Aveți (vreodată) dificultăți în a ajunge la sfârșit de lună?” are o sensibilitate de 98% și o specificitate de 60% în prezicerea sărăciei.23 O întrebare ocazională despre costul medicamentelor unui pacient este o altă modalitate de a începe o conversație despre obstacolele socio-economice în calea îngrijirii.
Locuința unui pacient are, de asemenea, un efect asupra sănătății sale.24 Echipa de îngrijire ar trebui să întrebe pacientul dacă are o locuință adecvată pentru a susține comportamente sănătoase. De exemplu, înghesuiala, infestările și lipsa utilităților sunt toți factori de risc pentru boală. Cunoașterea faptului că un pacient este fără adăpost sau că are o locuință de proastă calitate, inadecvată, va ajuta la orientarea îngrijirii sale.
Stabilirea priorităților și realizarea unui plan de acțiune realist
În calitate de medici de familie, dirijăm procesul terapeutic prin colaborarea cu pacientul și echipa de îngrijire pentru a identifica prioritățile, astfel încât obiectivele tratamentului să fie clare și realizabile. În multe cazuri, s-ar putea să trebuiască să suspendăm o agendă de genul „repară totul imediat” în favoarea unui plan de tratament cu pași mici care să încorporeze luarea deciziilor în comun. Este probabil ca un pacient cu venituri mici să nu dispună de resursele necesare (de exemplu, transport la cerere, un program de lucru iertător, servicii de îngrijire a copiilor disponibile) pentru a respecta un plan de tratament ideal. Formularea unui plan de tratament care are sens în contextul circumstanțelor de viață ale pacientului este vitală pentru succes.
De exemplu, pentru un pacient cu posibilități materiale limitate care are mai multe afecțiuni cronice, inclusiv hipertensiune arterială (tensiune arterială de 240/120 mm Hg) și diabet (A1c de 12%), este important să se înceapă prin abordarea tensiunii arteriale și a A1c ridicate. Screeningul pentru cancerul de colon sau o discuție despre începerea tratamentului cu statine pot veni mai târziu. Poate fi mai ușor pentru acest pacient să adere la un regim de insulină care implică fiole și seringi în loc de stilouri de insulină, care sunt mult mai scumpe. „Cel mai „bun” medicament pentru un pacient cu venituri mici este cel pe care pacientul și-l poate permite și se poate autoadministra în mod fiabil. Putem sărbători succesul cu fiecare pas mic (de exemplu, autoadministrarea unei doze de insulină pe zi în loc de nicio insulină) care duce un pacient mai aproape de controlul bolii și de o mai bună autogestionare.
Ajutați pacienții nou asigurați să navigheze în sistemul de sănătate
În multe state, extinderea Medicaid a permis persoanelor și familiilor cu venituri mici să devină asigurate, poate pentru prima dată. O persoană nou asigurată cu venituri mici nu va ști neapărat cum sau când să facă/păstreze/se programeze o programare, să dezvolte o relație cu un medic de familie, să gestioneze reintroducerea medicamentelor sau să obțină trimiteri. El sau ea poate fi jenat(ă) să dezvăluie această lipsă de cunoștințe echipei de îngrijire. Membrii echipei PCMH pot ajuta prin oferirea de orientare pacienților nou asigurați în cadrul cabinetului. De exemplu, membrii echipei PCMH se pot asigura că toți pacienții din cabinet știu de unde să își ia medicamentele, cum să le ia și de ce, când să revină pentru o vizită de control și de ce, și cum să își urmeze planul de tratament de la o programare la alta. Fără acest tip de intervenție plină de compasiune, pacienții pot reveni la vechiul tipar de a căuta îngrijiri în situații de criză, care sunt adesea furnizate de departamentul de urgență al unui spital local.
Furnizați sprijin material familiilor cu venituri mici
Resursele care sunt disponibile pentru a le facilita medicilor ocupați să ofere sprijin familiilor cu venituri mici includ următoarele:
- Reach Out and Read este un program care îi ajută pe medici să ofere cărți pe care părinții să le ia acasă pentru a le citi copiilor lor. Studiile au arătat că Reach Out and Read îmbunătățește abilitățile lingvistice ale copiilor.25
- 2-1-1 este un serviciu gratuit și confidențial pe care pacienții sau personalul îl pot accesa 24 de ore pe zi prin telefon. 2-1-1 este deservit de specialiști în resurse comunitare care îi pot pune pe pacienți în legătură cu resurse precum hrană, îmbrăcăminte, adăpost, reducerea facturilor la utilități, servicii sociale și chiar oportunități de angajare. Se efectuează apeluri de urmărire pentru a se asigura că clienții se conectează cu succes la resursele recomandate.
- Linia telefonică națională pentru violență domestică este deservită 24 de ore pe zi de avocați instruiți care sunt echipați pentru a oferi ajutor și informații confidențiale pacienților care se confruntă cu violența domestică.
Spitalele locale, departamentele de sănătate și organizațiile confesionale sunt adesea conectate la resurse comunitare de sănătate care oferă servicii cum ar fi instalarea de echipamente de siguranță în locuințe; furnizarea de resurse alimentare; facilitarea evaluării și tratamentului sănătății comportamentale; și furnizarea de transport, vaccinări și alte beneficii persoanelor și familiilor cu venituri mici.
Practicienii pot face un dosar de resurse cu informații despre serviciile comunitare locale care pot fi accesate cu ușurință atunci când se ocupă de pacienții aflați în nevoie. Această măsură simplă încorporează resursele comunitare în fluxul de lucru de zi cu zi al îngrijirii pacienților, împuternicind astfel echipa de îngrijire.
Participați la cercetări care produc dovezi relevante
Major parte din cercetările care există despre efectele sărăciei asupra sănătății se limitează la identificarea disparităților în materie de sănătate. Acest lucru este insuficient. Sunt necesare cercetări care să evalueze intervenții specifice pentru a obține informații despre ceea ce ameliorează în mod eficient efectele sărăciei asupra furnizării asistenței medicale și a rezultatelor acesteia. Medicii de familie pot servi un rol critic în această cercetare, deoarece avem relații apropiate cu pacienții cu venituri reduse.26
Parlăm în numele cartierelor și comunităților cu venituri reduse
Medicii de familie sunt lideri ai comunității, astfel încât putem pleda eficient pentru inițiative care îmbunătățesc calitatea vieții în cartierele cu venituri reduse. Unele forme de advocacy, cum ar fi promovarea extinderii Medicaid de către un stat, sunt evidente. Alte eforturi pot fi specifice comunității deservite. De exemplu, un teren liber poate fi transformat într-un teren de baschet sau de fotbal. Un centru comunitar poate extinde programele care implică coaching de sănătate de la egal la egal. Un program de mers pe jos poate fi inițiat în rândul rezidenților dintr-o unitate de locuințe publice. Colaborarea cu agențiile locale de aplicare a legii poate favoriza încrederea comunității și poate evita potențialul de opresiune.27
Medicii de familie au parteneri locali de advocacy, astfel încât nu trebuie să acționăm în mod izolat. Ca urmare a Legii privind protecția pacientului și îngrijirea la prețuri accesibile (Patient Protection and Affordable Care Act – ACA), spitalele nonprofit raportează în mod regulat evaluări ale nevoilor comunității și colaborează cu departamentele locale de sănătate pentru a stabili planuri de acțiune care să abordeze nevoile identificate. O evaluare a nevoilor de sănătate ale comunității (Community Health Needs Assessment – CHNA) reflectă percepția unei anumite comunități cu privire la nevoi, iar fiecare plan de acțiune prezintă soluții multisectoriale pentru a răspunde nevoilor locale de sănătate. CHNA-urile locale sunt de obicei disponibile online, la fel ca și planurile de acțiune asociate. Medicii de familie pot folosi informațiile din CHNA pentru a accesa conducerea locală în domeniul sănătății și pentru a se alătura forțelor aliniate pentru a obține o sănătate optimă pentru toți cei din comunitățile pe care le deservim, sprijinind astfel viziunea AAFP.
Autori principali:
Patricia Czapp, MD
Kevin Kovach, MSc, CHES
Autorii mulțumesc lui Robert „Chuck” Rich Jr, MD, FAAFP, președinte al Comisiei pentru Sănătatea Publică și Știință (CHPS), precum și membrilor CHPS; și membrilor Subcomitetului pentru Echitate în Sănătate (SHE), pentru contribuțiile lor.
Mulțumiri suplimentare pentru personalul de sprijin:
Melanie D. Bird, PhD
Melody Goller, BSHA, CMP
Bellinda K. Schoof, MHA, CPHQ
Nicole Williams, MPH
1. Centrele pentru controlul și prevenirea bolilor. Determinanții sociali ai sănătății. Accesat la 5 iulie 2015.
2. United States Census Bureau. Praguri de sărăcie. Accesat la 5 iulie 2015.
3. United States Census Bureau. 2009-2013 American Community Survey 5-Year Estimates; generat cu ajutorul American FactFinder. Accesat la 5 iulie 2015.
4. Link BG, Phelan J. Social conditions as fundamental causes of disease. J Health Soc Behav. 1995;Spec No:80-94.
5. Brooks-Gunn J, Duncan GJ. Efectele sărăciei asupra copiilor. Copilul viitorului. 1997;7(2):55-71.
6. Berkman LF, Kawachi I. Un cadru istoric pentru epidemiologia socială. În: A: Berkman LF, Kawachi I, eds. Social Epidemiology. New York, NY: Oxford University Press; 2014:1-16.
7. Phelan JC, Link BG, Tehranifar P. Social conditions as fundamental causes of health inequalities: theory, evidence, and policy implications. J Health Soc Behav. 2010;51 Suppl:S28-S40.
8. Macintyre S, Ellaway A, Cummins S. Place effects on health: how can we conseptualise, operationalise and measure them? Soc Sci Med. 2002;55(1):125-139.
9. Comisia Fundației Robert Wood Johnson pentru construirea unei Americi mai sănătoase. Hărți ale orașelor. Accesat la 5 iulie 2015.
10. Schoen C, Radley D, Riley P, et al. Health care in the two Americas. Accesat la 5 iulie 2015.
11. Anderson LM, Scrimshaw SC, Fullilove MT, Fielding JE; Task Force on Community Preventive Services. Modelul Ghidului comunitar pentru corelarea mediului social cu sănătatea. Am J Prev Med. 2003;24(3 Suppl):12-20.
12. Riste L, Khan F, Khan F, Cruickshank K. Prevalența ridicată a diabetului de tip 2 la toate grupurile etnice, inclusiv la europeni, într-un centru urban britanic: sărăcie relativă, istorie, inactivitate sau Europa secolului XXI? Diabetes Care. 2001;24(8):1377-1383.
13. Biroul de Statistică a Justiției. Sondajul național de victimizare a criminalității API . Accesat la 5 iulie 2015.
14. Centrul Național de Statistică a Educației. Tendințe în ceea ce privește ratele de abandon și finalizare a studiilor liceale în Statele Unite ale Americii : 1972-2009. Accesat la 5 iulie 2015.
15. Olshansky SJ, Antonucci T, Berkman L, et al. Diferențele în ceea ce privește speranța de viață din cauza diferențelor de rasă și a diferențelor educaționale se lărgesc, iar mulți s-ar putea să nu recupereze. Health Aff (Millwood). 2012;31(8):1803-1813.
16. Murali V, Oyebode F. Sărăcia, inegalitatea socială și sănătatea mintală. Progrese în tratamentul psihiatric. 2004;10(3):216-224.
17. Evans GW, Kim P. Sărăcia și sănătatea în copilărie: expunerea la riscuri cumulative și dereglarea stresului. Psychol Sci. 2007;18(11):953-957.
18. Lipina SJ, Colombo JA. Sărăcia și dezvoltarea creierului în timpul copilăriei: O abordare dinspre psihologia cognitivă și neuroștiințe. Washington, DC: American Psychological Association; 2009.
19. Farah MJ, Noble KG, Hurt H. Poverty, privilege, and brain development: empirical findings and ethical implications. În: În: Illes J, ed. Illes J. Neuroetică: Defining the Issues in Theory, Practice, and Policy (Definirea problemelor în teorie, practică și politică). New York: Oxford University Press; 2005.
20. Stringhini S, Sabia S, Shipley M, et al. Asocierea poziției socio-economice cu comportamentele de sănătate și mortalitatea. JAMA. 2010;303(12):1159-1166.
21. Glass TA, McAtee MJ. Știința comportamentală la răscruce în sănătatea publică: extinderea orizonturilor, imaginând viitorul. Soc Sci Med. 2006;62(7):1650-1671.
22. Houston TK, Allison JJ, Allison JJ, Sussman M, et al. Culturally appropriate storytelling to improve blood pressure: a randomized trial. Ann Intern Med. 2011;154 (2): 77-84.
23. Brcic V, Eberdt C, Kaczorowski J. Dezvoltarea unui instrument de identificare a sărăciei în cadrul unui cabinet de medicină de familie: un studiu pilot. Int J Family Med. 2011;2011:812182.
24. Braveman P, Dekker M, Egerter S, Sadegh-Nobari T, Pollack C. Housing and health. Accesat la 5 iulie 2015.
25. Zuckerman B. Promovarea alfabetizării timpurii în practica pediatrică: douăzeci de ani de Reach Out and Read. Pediatrie. 2009;124(6):1660-1665.
26. O’Campo P, Dunn JR, eds. Rethinking Social Epidemiology: Towards a Science of Change (Către o știință a schimbării). New York, NY: Springer; 2012.
27. Grupul operativ al președintelui pentru poliția secolului XXI. Raport interimar al Grupului operativ al președintelui privind poliția secolului XXI. Washington, DC: Office of Community-Oriented Policing Services; 2015. Accesat la 5 iulie 2015.
(2015 COD)
.