Free Press

Behandling

Behandlingsalternativ kan delas in i fyra huvudkategorier: icke-farmakologiskt, farmakologiskt, komplementärt och alternativt samt kirurgiskt. I allmänhet bör behandlingen börja med de säkraste och minst invasiva terapierna innan man går vidare till mer invasiva och dyra terapier. Alla patienter med artros bör få åtminstone någon behandling från de två första kategorierna. Kirurgisk behandling bör reserveras för dem som inte förbättras med beteende- och farmakologisk behandling och som har svårhanterlig smärta och funktionsförlust.

Riktlinjer för klinisk praxis har rekommenderats av amerikanska och brittiska specialitetsföreningar.7,8 I figur 5 presenteras en stegvis vårdstrategi för behandling av artros.

NONFARMACOLOGISK

Nonfarmakologisk behandling börjar ofta med motion. I en randomiserad klinisk studie jämfördes övervakad hemmabaserad träning med ingen träning hos 786 patienter med artros i knäet. Träningsprogrammet bestod av muskelstärkande övningar och övningar för rörelseomfång. Forskarna fann statistiskt signifikanta förbättringar i en validerad artrit-symptomskala efter sex, 12, 18 och 24 månader.9

I en Cochrane-granskning av träning för artros i knäet drogs slutsatsen att landbaserad träning kan resultera i kortsiktig minskning av smärta och förbättring av den fysiska funktionen.10 En liknande Cochrane-granskning av vattenbaserad träning för knä- och höftartros visade på en förbättring, men resultaten var inte lika robusta.11 I en randomiserad kontrollerad studie med 200 personer jämfördes utbildning av en läkare inom primärvården med träning som övervakades av en sjukgymnast. Det övervakade träningsprogrammet hade bättre resultat på kort sikt, men skillnaderna noterades inte längre efter 36 veckor.12

Terapeutiskt ultraljud är en fysioterapeutisk modalitet som ofta används vid behandling av artros. I en Cochrane-granskning av denna modalitet drogs slutsatsen att även om statistiskt signifikanta förbättringar noterades i visuella analoga smärtskalor efter terapeutiskt ultraljud vid knäartros, kan man ifrågasätta den kliniska betydelsen av dessa förändringar.13 Författarna konstaterade att studierna var undermåliga för att på ett korrekt sätt kunna fastställa effekten av terapeutiskt ultraljud vid knä- eller höftartros. I en Cochrane-översikt om transkutan elektrisk nervstimulering fann man ingen kliniskt signifikant förbättring av smärta vid knäartros.14

Då fetma anses vara en viktig riskfaktor för artros har man i studier undersökt om viktnedgång förbättrar patienternas resultat. I en metaanalys av viktnedgång och knäartros drogs slutsatsen att en viktnedgång på 5 procent från baslinjen var tillräcklig för att minska funktionsnedsättningen.15 Dessutom minskade smärta och funktionsnedsättning om patienterna förlorade mer än 6 kg.15 Aerob träning är viktig för viktnedgång, men kan vara en utmaning för personer med artros i viktbärande leder. Simning, elliptisk träning, cykling och överkroppsträning kan hjälpa i sådana fall.

Andra icke-farmakologiska behandlingar inkluderar stöd och skenor för att hjälpa till att stödja smärtsamma eller instabila leder. En käpp kan hjälpa till att minska viktbelastningen hos personer med höft- eller knäartros, men den måste vara ordentligt anpassad och användas på den sida som är kontralateral till den drabbade leden.3

FARMACOLOGISK

Den viktigaste behandlingen vid mild artros är paracetamol.16 Det är billigt, säkert och effektivt. I en Cochrane-granskning från 2006 drogs slutsatsen att paracetamol är bättre än placebo för behandling av mild artros och likvärdigt med icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID), men med färre gastrointestinala biverkningar.16 Patienterna bör instrueras att ta 650 till 1 000 mg paracetamol upp till fyra gånger per dag för att lindra artros-symtom. Den amerikanska livsmedels- och läkemedelsmyndigheten rekommenderar inte mer än 4 000 mg paracetamol per dag för att undvika levertoxicitet. Den varnar vidare patienterna att vara medvetna om samtidig användning av andra receptfria eller receptbelagda läkemedel som kan innehålla paracetamol.17

När paracetamol inte lyckas kontrollera symtomen, eller om symtomen är måttliga till svåra, rekommenderas NSAID-behandling. NSAID som klass är överlägsna paracetamol vid behandling av artros.16 Patienter som tar NSAID bör varnas för biverkningar, som kan omfatta gastrointestinala blödningar, njurdysfunktion och blodtrycksförhöjning (antal som behövs för att skada = 12).16 Det har inte gjorts många head-to-head-studier där icke-steroida medel har jämförts, så billigare generiska produkter är lämpliga (t.ex. ibuprofen, naproxen, diklofenak). Cyklooxygenas-2-hämmare, t.ex. celecoxib (Celebrex), har en förbättrad säkerhetsprofil när det gäller gastrointestinala biverkningar,18 men är dyra och medför en ökad kardiovaskulär risk.19 Tabell 2 innehåller en förteckning över läkemedel som vanligen används för att behandla artros, typisk dosering och relativa kostnader.

Opioider används ofta för att behandla smärta och är ett alternativ för smärta vid artros. På grund av risken för missbruk bör opioider endast vara ett alternativ om patienten inte har svarat på behandling med paracetamol eller NSAID eller inte kan tolerera dem på grund av biverkningar. Opioider bör först förskrivas i låga doser och övervakas noggrant för att utvärdera ett eventuellt beroende. Opioider kan också orsaka kronisk förstoppning och kan göra att äldre patienter riskerar att falla.3,20

Intraartikulära injektioner av kortikosteroider eller hyaluronsyra är ett annat alternativ för behandling av artros. Användningen av intraartikulära kortikosteroider ger i första hand kortsiktig lindring som varar i fyra till åtta veckor. Det har visat sig vara effektivt vid artros i knäet,21,22 men är kanske inte lika effektivt vid artros i axeln 23 eller handen.24 Många läkare injicerar en kortikosteroid och ett lokalbedövningsmedel, till exempel lidokain (Xylocain). Lidokainet kan ge en viss omedelbar lindring, vilket bekräftar att läkemedlet injicerades i rätt område. Patienterna bör varnas för ett eventuellt uppblossande av symtomen inom de första 24 timmarna, följt av en förbättring från baslinjen efter 48 timmar. Upprepade injektioner är möjliga i samma led, men vanlig praxis är begränsad till fyra injektioner per år.25

Intraartikulära hyaluronsyrainjektioner, även kända som viskosupplementering, används ofta av ortopediska kirurger för att behandla artros i knäet. Det har funnits en viss debatt om effektiviteten av viskosupplementering i tidigare studier, varav de flesta var tillverkarsponsrade studier. I en Cochrane-granskning av 76 kliniska studier drogs dock slutsatsen att viskosupplementering var effektiv vid behandling av knäartros.26 Behandlingseffekten varade ofta i upp till fyra månader och ledde till förbättringar av smärta och funktion.26 Den största nackdelen med hyaluronsyrainjektioner är kostnaden. I tabell 3 finns en kostnadsjämförelse av intraartikulära injektioner.

Det har gjorts head-to-head studier av kortikosteroidinjektioner jämfört med hyaluronsyra. En metaanalys av knäinjektioner visade att kortikosteroider hade en bättre svarsfrekvens på kort sikt och var likvärdiga med hyaluronsyra i intervallet mellan fyra och åtta veckor, men var sämre än hyaluronsyra efter åtta veckor från injektionstillfället.27 Därför kan kortikosteroider vara att föredra hos stabila patienter med ett akut uppblossande av artrossymptom. För patienter med kronisk artrossmärta bör hyaluronsyra övervägas. Injektionstekniken är densamma för båda läkemedlen.

KOMPLEMENTÄR OCH ALTERNATIV MEDICIN

En metaanalys om akupunkturens effektivitet vid artros i knäet visade endast på kortsiktiga fördelar, vilket författarna beskrev som kliniskt irrelevant.28 Akupunktur kan vara till nytta vid kronisk ländryggssmärta, men studierna skiljer inte på ryggsmärtens etiologi.29

De mest använda kosttillskotten vid artros är glukosamin och kondroitin. Litteraturen bestod av små kliniska prövningar fram till offentliggörandet av Glucosamine/Chondroitin Arthritis Intervention Trial (GAIT), som omfattade mer än 1 500 patienter. Studien hade fem armar som jämförde enbart glukosamin, enbart kondroitin, en kombination av glukosamin och kondroitin, celecoxib och placebo. Resultaten var gynnsamma endast för kombinationen av glukosamin och kondroitin, som verkade vara effektiv för måttlig till svår artros i knäet.30 Enbart kondroitin visade ingen fördel för artros i knäet eller höften i en metaanalys.31

Balneoterapi är en heterogen grupp av behandlingar som även kallas spaterapi eller mineralbad. I en Cochrane-granskning drogs slutsatsen att mineralbad var till viss nytta för patienter med artros, men författarna tog upp metodologiska brister i studierna och manade till försiktighet vid tolkningen av resultaten.32 Capsaicinkräm är ett aktuellt smärtstillande medel som härrör från chilipeppar. Den har visat sig vara överlägsen placebo vid behandling av smärta vid artros. Den är allmänt tillgänglig, relativt billig och kan användas som ett komplement till standardbehandling av artros.33 Det finns också bevis som stöder användningen av tillskottet S-adenosylmethionin (SAM-e) för att minska funktionsbegränsningar, men inte jämfört med placebo hos patienter med artrossmärta. Effektiviteten av SAM-e är jämförbar med effektiviteten av NSAID i vissa studier men med färre biverkningar.34

SURGISKA

Kirurgi bör reserveras för patienter vars symtom inte har svarat på andra behandlingar. Den väl accepterade indikationen för kirurgi är fortsatt smärta och funktionsnedsättning trots konservativ behandling. Det mest effektiva kirurgiska ingreppet är total ledplastik, med utmärkta patientresultat efter total ledplastik av höft, knä och axel.1,35 Det finns många olika proteser att tillgå, men det saknas kontrollerade studier som jämför de olika proteserna. Patienterna kan förvänta sig att de flesta nuvarande ledproteser kommer att fungera bra i 15 till 20 år.35

Det finns andra kirurgiska tillvägagångssätt för behandling av artros, men de har inte uppnått samma framgång som total ledplastik. Randomiserade prövningar av artroskopisk debridering vid artros i knäet har konsekvent misslyckats med att visa en fördel jämfört med maximal medicinsk behandling i kombination med sjukgymnastik.36