Treatment / Management
Det första steget i behandlingen av patienten är stabilisering. Patienterna löper stor risk för elektrolytobalans, sepsis och undernäring. Att kontrollera alla dessa tre faktorer är avgörande för överlevnaden. Elektrolytavvikelser och vätskebalans måste övervakas noga eftersom dessa patienter snabbt kan utveckla allvarliga störningar. Elektrolytförlusterna varierar beroende på fistelns placering i mag-tarmkanalen (GI-kanalen) och mängden utflöde. Eventuella brister måste ersättas. Hos septiska patienter måste en källa identifieras och behandlas på lämpligt sätt. Sepsis är dokumenterat ansvarig för två tredjedelar av dödligheten hos dessa patienter. Intraabdominella abscesser är vanliga och bör vara en viktig orsak till sepsis. Riktlinjerna från Surviving Sepsis Campaign bör följas vid behandling av dessa patienter. De flesta patienter kommer att behöva parenteral nutrition, men en del av patienterna kan tolerera en enteral elementär kost om fisteln är distal i mag- och tarmkanalen och om utflödet från fisteln inte ökar genom att man börjar ge mat. Oavsett vilket är adekvat näring en väletablerad, viktig komponent för att behandla dessa patienter på rätt sätt. En annan viktig variabel att stabilisera är utflödet från fisteln. Vätskan måste hållas ordentligt inne för att inte skada den omgivande huden och för att öka chanserna till läkning. Olika metoder för sårvård kan bidra till att förhindra hudförlust, minimera smärta och göra det möjligt för patienten att fungera dagligen. Sådana strategier liknar vanligtvis apparater för stomipåsar, men vissa kräver en mer skräddarsydd plan för att begränsa fistelutflödet.
Ett beslut måste sedan fattas om hur själva fisteln ska behandlas. Det finns vissa fall där omedelbar kirurgisk korrigering kan vara lämplig, men majoriteten av fistlar behandlas icke-operativt. Detta beror på att 90 % av fistlarna sluter sig själva inom fem veckor efter medicinsk behandling. Beroende på kirurgen försöker man i 2-3 månader innan man överväger en kirurgisk korrigering av en fistel. Denna väntetid ger fisteln tillräckligt med tid för att stängas spontant. Den minskar också morbiditeten och mortaliteten vid kirurgisk korrigering. När man inleder medicinsk behandling bör man utvärdera de faktorer som nämns i föregående avsnitt och som främjar fistelutveckling. Alla variabler som kan ändras bör korrigeras för att öka chanserna för spontan stängning. Fistlar med lågt utflöde har större sannolikhet att stängas än fistlar med högre utflöde. Längre fistelsträckor är förknippade med större chans att stängas.
Målet med den medicinska behandlingen är att minska fistelutflödet och uppmuntra till spontan stängning. Nasogastriska tuber bör undvikas. Vid fistlar med hög produktion kan protonpumpshämmare (PPI) och H2-blockerare användas för att minska magsekretet. Antidiarrémedel, t.ex. loperamid, är också effektiva för att minska utflödet från fistlar med hög produktion. Octreotid, en somatostatinanalog, har studerats ingående för att kontrollera fistelproduktionen. Det har visat sig minska utflödet, öka den spontana stängningen och minska sjukhusvistelsen, men har aldrig visat sig minska dödligheten. Om en fistel har ett utflöde på över en liter per dag kan en oktreotidförsök göras. Efter 72 timmar om det finns en signifikant minskning av volymen kan medicineringen fortsätta.
Om fisteln inte försvinner med medicinsk behandling, kommer kirurgisk behandling då att övervägas. Att operera fistlar är förenat med svårigheter och det finns en hög risk för återfall. Kirurgiskt tillvägagångssätt kan vara svårt på grund av tidigare operationer och vidhäftningar. Tarmen måste köras försiktigt och man måste vara ytterst försiktig så att man inte orsakar några oavsiktliga enterotomier under lysis av adhesioner och mobilisering av tarmen. Så länge tarmen ser frisk ut är det bästa alternativet att skära ut fistelkanalen och resektera en liten del av den associerade tarmen följt av en anastomos för att återupprätta tarmkontinuiteten. För att minska återfallsfrekvensen måste man se till att stänga den fascia där fistelgången gick igenom. Så länge som medicinsk behandling, rätt näring och en lämplig väntetid föregår operationen, sker en permanent lösning av en enterokutan fistel i 80-95 % av fallen.