Free Press

Health Information Management Office of Informatics and Analytics

VIKTIGT: Detta faktablad anger att koder för den internationella sjukdomsklassifikationen, tionde revisionen (ICD-10) ska användas från och med den 1 oktober 2015. Alla tidigare versioner av detta faktablad är återkallade.

Bakgrund: Veterans Health Administration (VHA) har ett behov av att så långt som möjligt unikt identifiera och rapportera om traumatisk hjärnskada (TBI), dess tillstånd, syndrom och symtom till följd av sådana skador. VHA har tillsammans med försvarsdepartementet (DOD) drivit utvecklingen av TBI-koder för att mer exakt fånga och återspegla TBI och dess effekter.

KODNING AV DET INITIELLA MÖTET: ICD-10-CM-koderna kommer nu att ge specificiteten initial, efterföljande och/eller sekvens för att beskriva skadan, men det sjunde tecknet A kommer att användas för att identifiera den första gången patienten ses för skadan, oavsett när skadan inträffade. Om en skada har inträffat flera månader eller till och med flera år tidigare, men patienten aldrig har sökt vård för skadan tidigare, anses den första gången patienten ses för skadan vara den första behandlingen.

En första träff avser inte den första gången patienten ses av varje kliniker för den specifika TBI. Snarare definieras ett första möte som den första gången patienten ses av någon läkare för TBI, oavsett när skadan inträffade även om den inträffade flera veckor, månader eller år före mötet, och för ytterligare möten där patienten får ”aktiv behandling” enligt definitionen i ICD-10-CM Official Guidelines for Coding and Reporting. Den kliniska dokumentationen måste tydligt visa att den kodade händelsen är den första händelsen för den aktuella skadan.

För ICD-10-CM kommer det lämpliga sjunde tecknet att läggas till koden för att ange vilken typ av möte det rör sig om:

• A första möte används medan patienten får aktiv behandling för tillståndet
• D efterföljande möte används för möten efter det att patienten har fått aktiv behandling för tillståndet
• D efterföljande möte används för möten efter det att patienten har fått aktiv behandling för tillståndet
• . tillståndet och får rutinvård för tillståndet under läknings- eller återhämtningsfasen
• S sequela används för komplikationer som uppstår som en direkt följd av tillståndet

Initial Encounter: Veteran ses för första gången på en VA-anläggning för minnesproblem, samt eventuella ytterligare möten där patienten får ”aktiv behandling”. Under anamnesen fastställer behandlaren, på grundval av veteranens självdeklaration, att det förekom en kortvarig medvetandeförlust på mindre än 30 minuter på grund av en explosion av en improviserad sprängladdning (IED). Det finns inga bevis i journalen för en skallfraktur. Veteranen rapporterar att han aldrig har sökt vård för detta tillstånd, som nu orsakar betydande problem i arbetet. Behandlaren väljer koderna TBI Not Otherwise Specified (NOS) med medvetandeförlust på 30 minuter eller mindre, initial träff (S06.9X1A) och koderna för minnesförlust NOS (R41.3) och krigsoperationer med explosion av improviserad sprängladdning (IED), militär personal (Y36.230A).

ICD-10 kodar numera baserat på tiden efter skadan då han förlorade medvetandet (LOC). För att säkerställa den mest korrekta och lämpliga kodningsnivån måste dokumentationen tydligt ange om det fanns en LOC på grund av skadan och hur länge LOC varade. Om dokumentationen inte tydligt definierar medvetandeförlusten ska ospecificerat medvetandetillstånd kodas. Vänligen kontakta din avdelning för kodning inom Health Information Management för ytterligare vägledning.

FOLLOW UP CARE (Subsequent/Sequela Encounter): Beteckning för efterföljande möte används för möten efter att patienten har fått aktiv behandling av tillståndet och får rutinvård för tillståndet under läknings- eller återhämtningsfasen, och beteckning för sequela (sen effekt) används för komplikationer som uppstår som en direkt följd av tillståndet. Vid uppföljningsbesök för sena effekter som är direkt relaterade till en tidigare TBI kodas den eller de symptomkoder som bäst representerar patientens huvudbesvär eller symptom (t.ex. huvudvärk, sömnlöshet, yrsel), följt av lämplig kod för sena effekter eller sequela-kod. Detta blir den ursprungliga TBI-skadekoden med det sjunde tecknet S för sequela. Sena effekter omfattar alla symtom eller följder av skadan som specificeras som sådana och som kan inträffa när som helst efter det att skadan uppstod. Koden External Causes of Morbidity (V01-Y99) måste också läggas till med det sjunde tecknet S.

Kopplingen av symtomkoden och koden för sena effekter är det ENDA SÄTTET för att symtom ska kunna kopplas till TBI på ett orsaksmässigt och unikt sätt, och det är viktigt för en korrekt klassificering av TBI.

REHABILITERING: För TBI-patienter som får rehabilitering inom slutenvården eller öppenvården är den första inmatade diagnosen syftet med det lämpliga tillståndet för vilket rehabiliteringstjänsten utförs (t.ex. neurologiska brister, hemipares osv.) och sedan den lämpliga TBI-koden med det sjunde tecknet D för efterföljande möte eller S för sekvens (S06.2, S06.3 eller S06.9). Koden External Causes of Morbidity (V01-Y99) måste också läggas till med det sjunde tecknet S.

UTANVÄNDNING av Z87.820 CODE: Z87.820 Personlig historia av traumatisk hjärnskada har utvecklats för att ange att tidigare TBI har inträffat och kan påverka den nuvarande vården. Koden Z87.820 används inte tillsammans med koderna för sena effekter, utan Z-koden används när ingen annan kod finns tillgänglig för att återspegla en tidigare TBI. Normalt används Z87.820-koden för att identifiera en personlig skadehistoria med eller utan bekräftad diagnos. En sjukdomshistoria, även om den inte längre föreligger, är viktig information som kan förändra den typ av behandling som beställs.

TBI-SKYDDNING: Kod Z13.850 ska användas om TBI-screening sker vid ett besök, oavsett om screeningen är positiv eller inte. En TBI-diagnoskod ska inte anges för en positiv screening eftersom en positiv TBI-screening inte indikerar en TBI-diagnos. En TBI-diagnoskod kan endast anges för det möte vid vilket diagnosen ställs.

Fysiska effekter av TBI

ICD-10-kod	Beskrivning
G44.301	Posttraumatisk huvudvärk, ospecificerad, svårbehandlad
G44309	Posttraumatisk huvudvärk, ospecificerad, ej svårbehandlad
G44.321	Kronisk posttraumatisk huvudvärk, ospecificerad, svårbehandlad
G44.329	Kronisk posttraumatisk huvudvärk, ospecificerad, ej svårbehandlad
R42.	Svindel
R43.0	Luktförlust (anosmia)
R43.8	Andra störningar av lukt och smak
R47.82	Fluensstörningar som klassificeras annorstädes
R47.81	Svårt tal
R56.1	Posttraumatiska kramper

Granska all befintlig dokumentation, även den från externa källor, för att säkerställa att en tidigare TBI-kod inte har tilldelats. Klargör patientens dokumenterade symtom genom att svara på nedanstående frågor	TBI:s svårighetsgrad
Varaktighet: Har symtomen funnits i dagar, veckor eller månader? Har symtomet endast förekommit med jämna mellanrum? Finns det tider på dagen då symtomen är värre? Särskilt när det gäller smärta och trötthet, kan patienten definiera om dessa symtom uppträder 2 eller 3 dagar per månad eller ständigt?	De nedan angivna diagnostiska kriterierna förutsäger inte patientens funktionella eller rehabiliterande resultat. Skadenivån baseras på patientens status vid skadetillfället, baserat på observerbara tecken som medvetandenivå, posttraumatisk minnesförlust och komaskalning.
Debut: Kan patienten minnas exakt hur symtomen började? Var de utlösande händelserna antingen fysiska eller känslomässiga? Var debuten subtil och gradvis, eller finns det förändrade mönster?
Plats: Är symptomet lokaliserat eller diffust? Kan patienten lokalisera symptomet genom att peka på det? Om smärtan är diffus, omfattar den mer än ett kroppsområde eller en kvadrant?	AOC – Förändring av medvetande/mentalt tillstånd LOC – Förlust av medvetande PTA – Posttraumatisk minnesförlust GCS – Glasgow Coma Scale
Komorbiditet: Har patienten några diagnostiserade samtidiga diagnoser? Vilket är förhållandet mellan de samtidiga sjukdomarnas uppkomst och svårighetsgrad och symtomen på trötthet och/eller smärta? Finns det samtida diagnoser? Finns det nya förändringar i patientens vikt, humör eller kost?
Tidigare episoder: Om symtomen är episodiska, vad är mönstret när det gäller tidpunkt, intensitet, utlösande händelser och svar på behandling?	Tillkommande procedurkodning för TBI-vård
Intensitet och effekt: Hur allvarliga är symtomen (skala 1-10)? Be patienten beskriva eventuella nya begränsningar som han/hon har upplevt jämfört med sin vanliga livsstil, t.ex. begränsningar i fysisk uthållighet eller styrka (t.ex. att gå i trappor, handla eller sömnkvalitet).	Om den psykomotoriska Neurobehavioral Status Exam genomförs ska vårdgivaren också använda CPT-koden 96116. Denna kod inkluderar tiden för testning, tolkning och en skriftlig rapport måste upprättas. Kodning sker i enheter om 1 timme, men allt som är mindre än en timme tas upp som 1 enhet. Dokumentationen måste omfatta kliniskt indikerade delar av en bedömning av tänkande, resonemang och omdöme (t.ex. uppmärksamhet, förvärvad kunskap, språk, minne och problemlösning).
Tidigare behandling och mediciner: Begär att patienten tar med sig kopior av tidigare medicinska journaler om behandling av skadan, eller be patienten ge VA tillstånd att ta emot kopior och/eller diskutera medicinsk historia med tidigare behandlare. Be patienten ta med sig sina medicinflaskor och dokumentera dem i CPRS. Diskutera med patienten vilka medieringar som har varit till hjälp eller inte.	Dokumentationsfrågor hämtade från tabellerna i VA/DoD Clinical Practice Guidelines for Management of Concussion/mTBI 2.0, hämtat den 5 augusti 2015, från VA/DoD Clinical Practice Guidelines

.